2026年慢病随访管理试题(附答案)

2026年慢病随访管理试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.按照2026年国家基本公共卫生服务规范，高血压患者血压控制稳定（连续2次随访血压达标）后，常规随访频次应为：A.每月1次B.每2个月1次C.每3个月1次D.每6个月1次2.2型糖尿病患者随访时，除监测空腹血糖外，需重点关注的核心指标是：A.甘油三酯B.糖化血红蛋白（HbA1c）C.血肌酐D.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.以下哪类人群不属于家庭医生签约服务中慢病随访的重点管理对象？A.65岁以上高血压患者B.确诊5年且无并发症的2型糖尿病患者C.近期因急性冠脉综合征住院的冠心病患者D.肺功能分级为GOLD1级的稳定期COPD患者4.使用PHQ-9量表对慢病患者进行随访时，主要评估的内容是：A.睡眠质量B.疼痛程度C.抑郁症状D.认知功能5.慢病随访中，判断患者“治疗依从性”的核心依据是：A.患者自述服药情况B.电子药盒记录的用药时间C.门诊取药记录与处方的匹配度D.家属代述的监督情况6.对心衰患者进行随访时，需重点监测的早期病情恶化指标是：A.收缩压≥140mmHgB.体重3天内增加2kgC.空腹血糖≥7.0mmol/LD.白细胞计数≥10×10⁹/L7.2026年新版《慢病随访管理操作指南》中，要求电子健康档案的随访记录应在随访后多长时间内完成录入？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周8.以下哪种情况不属于慢病随访中“需紧急转诊”的范畴？A.糖尿病患者空腹血糖22.3mmol/L伴呼气有烂苹果味B.高血压患者血压185/110mmHg伴剧烈头痛、视物模糊C.冠心病患者静息状态下胸痛持续15分钟，含服硝酸甘油未缓解D.慢阻肺患者FEV1/FVC为65%，近期活动后气短评分（mMRC）2级9.对阿尔茨海默病患者进行居家随访时，除评估认知功能外，需特别关注的安全风险是：A.跌倒风险B.烫伤风险C.误吸风险D.以上均是10.考核慢病随访管理质量时，“规范管理率”的计算公式是：A.年内接受规范随访的患者数/年内应管理的患者总数×100%B.年内血压/血糖达标患者数/年内应管理的患者总数×100%C.年内完成至少4次随访的患者数/年内应管理的患者总数×100%D.年内接受健康指导的患者数/年内应管理的患者总数×100%二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.慢病随访的核心内容包括：A.症状与体征评估B.实验室指标监测C.用药依从性评价D.生活方式干预指导2.针对失访（连续2次未按约定随访）的慢病患者，随访团队应采取的措施包括：A.通过家属、社区工作人员联系患者B.记录失访原因并标注“暂停管理”C.3日内进行电话或上门追踪D.直接将患者从管理名单中移除3.2026年推广的慢病随访信息化工具应具备的功能包括：A.自动生成随访提醒（短信/APP通知）B.整合患者电子健康档案数据C.实时分析随访指标达标情况D.支持多学科团队（医生、护士、药师）协同随访4.符合双向转诊指征的慢病患者包括：A.高血压患者出现血肌酐升高（≥176.8μmol/L）B.糖尿病患者足部溃疡经社区处理2周无改善C.慢阻肺患者肺功能检查提示FEV1占预计值45%D.冠心病患者支架术后3个月复查各项指标稳定5.慢病患者健康档案中应完整记录的内容包括：A.历次随访的生命体征（血压、血糖等）B.用药方案调整记录（时间、剂量、原因）C.患者及家属的健康教育反馈D.转诊记录（时间、目的、接收机构）三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.所有确诊慢病的患者均应纳入社区随访管理，无论其是否有症状或并发症。（）2.糖尿病患者随访时，空腹血糖的控制目标为＜7.0mmol/L（非妊娠），因此无需关注餐后2小时血糖。（）3.PHQ-9量表评分≥10分提示可能存在中重度抑郁，需转诊至精神科进一步评估。（）4.家庭医生团队对慢病患者的随访必须由执业医师亲自完成，护士或公卫人员不可参与。（）5.电子健康档案中的随访记录允许在随访后7天内补录，不影响规范管理率统计。（）四、案例分析题（共25分）患者李某，男，68岁，确诊高血压10年、2型糖尿病8年，近期因“头晕、乏力1周”就诊社区卫生服务中心。既往血压控制目标130/80mmHg，空腹血糖目标6.1mmol/L，近3个月未规律随访。查体：血压155/95mmHg，空腹血糖8.7mmol/L，BMI28.5kg/m²，足背动脉搏动正常，无明显水肿。辅助检查：HbA1c7.8%，血肌酐110μmol/L（参考值53-106μmol/L），LDL-C3.8mmol/L（目标＜2.6mmol/L）。问题：1.结合2026年规范，该患者当前是否属于“控制不满意”？请说明依据。（5分）2.制定下一步随访计划（包括随访频次、需重点监测的指标）。（10分）3.提出针对性的干预措施（至少4项）。（10分）答案一、单项选择题1.C2.B3.D4.C5.C6.B7.A8.D9.D10.A二、多项选择题1.ABCD2.AC3.ABCD4.ABC5.ABCD三、判断题1.×（需排除终末期或拒绝管理的患者）2.×（需同时关注餐后血糖）3.√4.×（护士、公卫人员可在医生指导下参与）5.×（需24小时内录入）四、案例分析题1.属于控制不满意。依据：血压（155/95mmHg）未达标（目标130/80mmHg）；空腹血糖（8.7mmol/L）未达标（目标6.1mmol/L）；HbA1c（7.8%）未达标（目标＜7.0%）。2.随访计划：①频次：每2周1次（连续2次随访达标后调整为每月1次）；②重点监测指标：血压（每日家庭自测，随访时复核）、空腹及餐后2小时血糖、HbA1c（每3个月检测）、血肌酐（每3个月复查）、LDL-C（每3个月复查）、体重及BMI（每次随访测量）。3.干预措施：①药物调整：在患者当前用药基础上，联合或调整降压药（如加用ARB类药物）；调整降糖药（如加用DPP-4抑制剂或小剂量胰岛素）；加用他汀类药物（如阿托伐他汀20mg/日）降低LDL-C。②生活方式干预：制定低盐（＜5g/日）、低脂、糖尿病饮食计划；指导每周至少150分钟中等强度运动（如快走、游泳）；控制