浙江省中医医院等级评审标准（2010 版）征求意见稿

浙江省中医医院

等级评审标准

（2010版）

征求意见稿

1

目录

一类指标（否决指

标）

二类指标（准入指

标）

一、综合管理

（一）规模与资源

（-）功能与任务

（三）能力与效率

（四）科研与教学

（五）行政管理

（六）改革与创新

1

（七）中医药文化

二、质量安全

（-）综合质量

（二）护理质量

（三）院感质量

（四）放射质量

（五）临床检验质量

（六）药事质量

（七）病理质量

（A）麻醉质量

（九）输血质量

（十）设备管理

三、技术水平

三类指标（评价指标）

一、医院服务管理

（一）预约诊疗服务

（二）优化门诊流程

1

（三）完善急诊服务

（四）改进住院流程

（五）医疗服务管理

（六）维护患者权益

（七）加强投诉管理

二、患者安全目标

（一）严格执行查对制度

（二）严格执行医嘱

（三）严格执行手术安全核查

（四）严格执行手卫生规定

（五）规范特殊药物的管理

1

（六）临床“危急值”管理

（七）患者意外事件防范管理

（八）患者压疮防范管理

（九）医疗安全（不良）事件报告管理

（+）鼓励患者参与医疗安全

三、医疗质量管理与持续改进

（一）医疗质量管理组织

（二）医疗质量管理与持续改进

（三）医疗技术管理

（四）临床路径管理与持续改进

（五）单病种质量管理与持续改进

1

（六）门诊管理与持续改进

（七）急诊管理与持续改进

（八）住院诊疗管理与持续改进

（九）手术治疗管理与持续改进

（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进

（十一）重症医学科管理与持续改进

（十二）传染病管理与持续改进

（十四）口腔治疗管理与持续改进

（十五三）康复治疗管理与持续改进

（十六四）药事和药物使用管理与持续改进

（十七五）临床检验质量管理与持续改进

1

（十八六）病理质量管理与持续改进

（十九七）医学影像质量管理与持续改进

（二十）超声质量管理与持续改

（二十一八）输血质量管理与持续改进

（二十二九）医院感染管理与持续改进

（二十三二十）介入诊疗质量管理与持续改进

（二十四二十一）血液透析质量管理与持续改进

（二十五二十二）临床营养质量管理与持续改进

（二十六二十三）医用氧舱质量管理与持续改进

（二十七二十四）放射治疗质量管理与持续改进

（二十八二十五）病案（历）质量管理与持续改进

四、护理管理与质量持续改进

1

（一）护理管理组织

（二）护理人力资源管理

（三）临床护理管理

（四）护理质量与安全管理

（五）特殊护理单元质量管理与监测

五、综合管理

（一）应急管理

（二）医学科研与教育培训管理

（三）信息与网络管理

（四）病案、统计、图书与档案管理

（五）财务与价格管理

（六）后勤保障管理

1

（七）医学装备管理八

附件：

1.《浙江省医疗机构等级评审管理办法》

2.浙江省综合医院等级评审标准若干说明

3.“技术水平”分科考核内容

4.浙江省住院病历质量检查评分表（2008版）

5.住院病人问卷调查表

6.门诊病人问卷调查表

7.职工满意度调查表

8、浙江省医院等级评审申请书

1

一类指标（否决指标）

本栏发生的项目：无口有口编号（）是否达标：是口否

□

编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标

1

编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标

首先查审批单位资料

,同级卫生监督部门提供的有关行政处罚

资料

(1)违反《中华人民共和国中医药条例》和《浙(1)查阅当地政府及卫生部门相关文件和

江省发展中医条例》，擅自改变医疗机构类别或性

《医疗机构执业许可证》正、副本以及医

质，以及挪用、克扣、截留中医事业费和中医专

项发展经费等院相关台账

(12)现场查看医院门诊诊疗科目设置情

(21)违反《医疗机构管理条例》，评审期内未按况，抽查住院病历记录；查《医疗机构执

(1)有口无口

时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗业许可证》正、副本，诊疗科目，有效期，

科目执业(2)有口无口

校验记录

(32)违反《中华人民共和国执业医师法》、《护(3)有口无口

(32)随机抽查住院病历的病程记录、护是口否

1依法执业士条例》，使用非卫生技术人员从事诊疗活动(4)有口无口

理记录、检查报告单，查医师、护士签名，□

(43)违反《中华人民共和国献血法》，私自组织(5)有口无口

核对医师、护士执业证书

血源、采集血液、单采血浆(6)有口无口

(54)违反《中华人民共和国传染病防治法》，造(43)查阅输血科(血库)及采供血机构

(7)有口无口

成传染病传播、流行或其它严重后果的有关资料。急救用血按有关规定执行

(6)违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取(54)查同级疾控部门及卫生行政部门通

得《母婴保健技术服务执业许可证》开展相关的

报

母婴保健技术

(6)医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚

(75)违反《中华人民共和国药品管理法》，违规

采购使用假冒伪劣药品前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否

取得《母婴保健技术服务执业许可证》

(75)抽查药品进货渠道、药品合格证明

和标识

1

编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标

(86)合格口不合格

(86)查“十一五”、“十二五”规划文件。

□

(86)未制定医院中长期发展规划，中医药发展(97)查人事档案(14)中医药(含中西医

(97)合格口不合格

目标不明确、措施不到位结合)技术人员/医药技术人员总数＜6(»)

(97)未达到中医药人员配备标准□是口否

2中医建设(10)查门诊、病房中医治疗率：

(10)中医治疗率未达标(108)(10)合格口不□

①门诊中医治疗率＜70%

(81)未实施中医优势病种诊疗规范未实施《浙合格口

江省中医(中西医结合)单病种诊疗规范》②病房中医治疗率＜60%

(1111)合格口不合

(118)查看文件记录、病历

格口

(129)评审期内发生定性为完全责任的•级医疗

(129)调阅省、市医疗事故鉴定委员会的是口否

3医疗安全事故8)评审期内发生定性为完全责任的一级医(129)有口无口

鉴定文件□

疗事故

(1310)查属地工商行政管理部门提供的

(1310)违规发布虚假医疗广告提供虚假统计数证明现场抽查有关记录、文书

据和申报材料(1310)有口无口

(1411)现场抽查有关记录、文书是口否

4规范执业(1411)提供虚假统计数据和申报材料(1411)有口无口

(1512)查医学会鉴定书、法院判决书等□

(1512)伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良(1512)有口无口

影响资料调阅工商行政管理部门医疗广告监测

记录

(1613)查当年同级卫生行政部门和纪检

(1613)出院病人就诊患者综合满意度＜85%(1613)合格口不合

监察机构提供的考核结果是口否

5行风建设(174)评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事格口

(1714)查当地提供当地纪委、检察部门□

件(1714)有口无口

资料纪检等部门资料

医院在评审期内发生下列事件之一：(1815、1916)现场询问，查有关文件、

(1815)有口无口是口否

6重大事件(185)因管理原因直接造成重大事件新闻报道、医院报告、各类登记、会议及

(1916)有口无口□

(1916)其它原因造成重大事件隐瞒不报的总值班记录。

1

编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标

(2017)查同级或上级卫生行政部门证明，

(2017)未及时完成卫生行政部门下达的指令性内容包括援外、对口支援、救灾、征兵体是口否

7指令性任务(2017)有口无口

指令性/公益性任务检、扶贫、招生体检、防盲、突发公共卫□

生事件处理等指令性/公益性任务。

1

一类指标（否决指标）

本栏发生的项目：无口有口编号（）是否达标：是口否

□

编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标

1

1）违反《医疗机构管理条例》，评审期内未按时

校验，有暂缓校验记录，未按核准的诊疗科目执1）查《医疗机构执业许可证》正、副本，

业诊疗科目，有效期，校验记录

2）违反《中华人民共和国执业医师法》、《护士2）随机抽查住院病历的病程记录、护理

条例》，使用非卫生技术人员从事诊疗活动，执记录、检查报告单，查医师、护士签名，

业的医师或护士未注册，不具备独立执业资格的与人事科档案核对医师、护士执业证书

人员独立执业3）查阅输血科（血库）及采供血机构的

3）违反《中华人民共和国献血法》，私自组织血有关资料。急救用血按有关规定执行

源、采集血液、单采血浆4）查同级疾控部门及卫生行政部门通报1）有口无口

4）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成5）医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚2）有口无口

传染病传播、流行或其它严重后果前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否3）有口无口

5）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得取得《母婴保健技术服务执业许可证》4）有口无口

1依法执业是口否口

《母婴保健技术服务执业许可证》开展相关的母6）抽查药品进货渠道、药品合格证明和5）有口无口

婴保健技术标识6）有口无口

6）违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采7）调阅工商行政管理部门医疗广告监测7）有口无口

购使用假冒伪劣药品

记录8）有口无口

7）违反《医疗广告管理办法？》，违规发布虚假

医疗广告8）《中华人民共和国中医药条例》《浙江

8）查国家条例和省内条例中涉及中医的条例？发展中医条例》《中药品种保护条例》、

9）严格按照中医药管理部门定的医院及科室命9）查阅符合《国家中医药管理局关于规

名严格按照卫生行政部门、中医药管理部门核定范中医医院与临床科室名称的通知》要

的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。求，现场考查

10）按照卫生行政部门、国家中医药管理局规定10）查看相关专业准入的证明文件，实行

实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。诊疗技术准入和开展相应手术项目情况

11）

87）调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴

87）评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事

2医疗安全定文件78）有口无口是口否口

故

1

8）调阅工商行政管理部门医疗广告监测

8）违规发布虚假医疗广告8）有口无口

3诚信执业记录是口否口

9）提供虚假统计数据和申报材料9）有口无口

9）现场抽查有关记录、文书

诚信执业（提

39）提供虚假统计数据和申报材料9）现场抽查有关记录、文书9）有口无口是口否口

法不妥？）

1

10十二五规划制定坚持中医药办院方向明确，10）在十二五规划中，鼓励和促进中医药

措施明确有力。事业发展的措施大于10条。

11）中医药服务能力显著提升11）”中医药服务能力提升”主要考核中

E中医药在应对突发公共卫生事件中的作用到医药防治常见病、疑难病、重大疾病的作

位用，特别是优势单病种的应用

113）中医药（含中西医结合）技术人员屋药技12）“中医药在应对突发公共卫生事件中

术人员总数260%的作用”主要考核中医药在传染病防治等

14领导班子中中医药专业技术人员的比例》突发公共卫生事件应对中的作用

6%13）含西学中及系统学习过中医理论知识

主要职能科室负责人中中医药专业技术人员的人员？（70%管理年？？？）

比例）60%14）含西学中及系统学习过中医理论知识

临床科室负责人中中医药专业技术人员的比例人员？

>6（m±15）三级中医医院:省级以上的名中医（含

15）12）名中医药专家队伍建设中青年名中医））10个；二甲中医医院:

1⑥规范合理设置临床科室重点专科或重点学科市级以上的名中医（含中青年名中医、基

（三级中医医院需有省级以上的重点专科或重层名中医）个

点学科，二甲中医医院需有市级以上重点学科或9

4中医特色重点专科）17）三级中医医院：省级以上的中医药重

17）13）中医药重点专科和重点学科建设名中医点专科和重点学科与10个；二甲中医医

（三级中医医院需有省级以上的名中医，二甲中院：市级以上中医药重点学科和重点专科

医医院需有市级以上的名中医）25个

国开展中医单病种及临床路径管理19）三级中医医院：开展中医优势病种》

14）中医优势病种推广应用（三级中医医院50个：二甲中医医院：开展中医优势病

需开展中医优势病种50个以上，二甲中医医院种》30个重点专科、重点学科与后面重

需开展中医优势病种30个以上）复？

2Q20）建议优势病种改为单病种，另此项内

15）门诊中药处方比例》门诊中医治疗率6（%）,容与后面重复？

病房中医治疗率60%中药饮片处方>30%中药处方（饮片、成药、医院制剂）

21）中医药类科研项目数占总科研项目数的7023）中医药文化建设主要考核文件建设目

%以上1标明确、思路清晰、措施有力

2）中医治未病工作开展24）中医药继承发展与创新的工作总结及

23中医药文化建设成效显著案例说明中医治疗率临床难以实行。中治

24）中医药继承发展与创新的保障措施能保证中率的概念？（管理年概念：包括中成药、

医院功能仟务的实期C匠除生il刘的盾舸令.木句灯由台

1016）出院病人综合满意度＜85%10）同级卫生行政部门和监察部门的考核10）合格口不合格口

45行风建设1117）发生严重职务犯罪或严重违纪事件（严重结果11）有口无口是口否口

职务犯罪的定义？）11）查当地纪检等部门资料

医院在评审期内发生下列事件之一：

12）18）因管理原因直接造成重大事件（由于

医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方12、13）查有关文件、新闻报道、医院报12）有口无口

65重大事件是口否口

面的过错、过失引发医疗纠纷，且医院处告、各类登记、会议及总值班记录。13）有口无口

理不积极，造成严重社会群体性事件。）

1319）其它原因造成重大事件隐瞒不报的

14）查同级或上级卫生行政部门证明，内

1420）未及时完成卫生行政部门下达的指令性任容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生

67指令性任务14）合格口不合格口是口否口

务体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指

令性任务。

对外出租、承包科室。

8

发生遗弃病人事件。

1

二类指标(准入指标)

总项目数：84项达标数：达标率：%

一、中医特色优势基本指标总项目数：22条本栏达标数：达标率：%

编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标

(1)医院的办院宗旨和发展方向明确，有中医药发

发展规划与展中长期规划和年度计划，并经职代会讨论并通过(1)查医院文件及职代会记录(1)有口没有口是口否

1

计划(2)中医药继承发展与创新的保障措施有力，能保(2)查有关文件及措施(2)有口没有口□

证医院中医特色优势的发挥和实施

1

编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标

(1)有具体的中医药人才培养规划、激励措施和考

核标准相关计划、总结文件与记录

符合口不符合口

(2)建立卫生专'业技术人员岗前培训人事档案及相关的学习证明材料查评

(1)职能科室负责人：

人才队伍建(3)做好老中医经验继承(按要求开展师承工作)审前季度末人事报表

%

设主要部门(4)积极组织西医人员学习中医等工作(1)主要人事档案是口否口

2(2)临床科室负责人：

中医药人员职能科室负责人(医务、护理、科教、质控、门办)①负责人包括主任、副主任是口否口

%

配备中医药人员比例260%②)中医药人员指中医(中西医结合)

(3)中药专业技术人

(2)临床科室负责人中医药人员比例占》60%专业毕业或系统接受中医药专业培训

员比％

(3)中药专'也技术人员占药学专业技术人员比例》两年以上并取得相应证书的人员

60%

查评审前季度末人事报表

三级甲等：省级以上名中医210个

人事档案

三级乙等：省级以上名中医25个或市级以上的名(1)职能科室负责人：

①负责人包括主任、副主任

中医学10个；%

②)中医药人员指中医(中西医结合)

二级甲等：市级以上的名中医25个；(2)临床科室负责人：

名医建设主专业毕'也或系统接受中医药专业培训

二级乙等：县级以上的名中医25个(1)主要职能%

3要部门中医两年以上并取得相应证书的人员查相是口否口

科室负责人(医务、护理、科教、质控、门办)中(3)中药专业技术人

药人员配备关文件，不能重复计算

医药人员比例＞60%员比％省级：个

(2)临床科室负责人中医药人员比例占》60%市级以上：个

名中医包括国家级指导老师、省级名

(3)中药专业技术人员占药学专业技术人员比例》县级以上：个

中医、省中青年名中医、省基层名中

60%

医

1

编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标

三级甲等：省级以上名中医,10个

三级乙等：省级以上名中医25个或市级以上的名

查相关文件，不能重复计算

中医210个；

二级甲等：市级以上的名中医25个；省级：个

名医建设名中医包括国家级指导老师、省级名

二级乙等：县级以上的名中医N5个市级以上：个是口否口

4人才队伍建中医、省中青年名中医、省基层名中

（1）有具体的中医药人才培养规划、激励措施和考县级以上：个符合口是口否口

设医、市级名中医、县级名中医相关计

核标准不符合口

戈1、总结文件与记录

（2）建立卫生专业技术人员岗前培训

人事档案及相关的学习证明材料

（3）做好老中医经验继承（按要求开展师承工作）

（4）西医人员学习中医等工作

中医优势病认真贯彻《浙江省中医（中西医结合）单病种诊疗查文件

5有口没有口是口否口

种规范》，积极组织实施。现场检查

（1）三级甲等开设专科（专病）门诊》30个

专科（专病）