《DB45T 2846-2024体外冲击波治疗骨肌疾病技术规范》解读

《DB45/T2846-2024体外冲击波治疗骨肌疾病技术规范》解读【摘要】体外冲击波治疗技术是一项绿色、无创的非手术治疗技术，目前越来越广泛运用于骨肌疾病的治疗。为了规范该治疗技术，广西壮族自治区于2024年6月正式发布地方标准——《DB45/T2846-2024体外冲击波治疗骨肌疾病技术规范》。本文从体外冲击波治疗骨肌疾病技术的适应证、禁忌证、不良反应、技术内容等方面对该标准进行全面解读，以提高体外冲击波治疗骨肌疾病的临床疗效，规避治疗风险，促进其推广应用。【关键词】体外冲击波；骨肌疾病；技术规范；解读体外冲击波是一种通过物理学机制产生的具有高能量、短持续时间和宽频带特性的机械波，能够在人体组织内以非侵入性方式传递能量，引发生物学效应。近年来，随着人口老龄化加剧及运动相关损伤的增加，骨肌疾病的发病率呈现上升趋势。流行病学调查显示，骨肌疾病已成为全球范围内导致慢性疼痛和骨关节功能障碍的主要原因之一，约30%的成年人受其困扰，严重影响患者生活质量，同时也带来了沉重的社会经济负担［1］。体外冲击波治疗凭借其非侵入性、操作简便、并发症少等优势，已在多种骨肌疾病中展现出良好的临床应用价值。体外冲击波治疗适应证广泛，涵盖肩周炎、网球肘、跟腱炎、足底筋膜炎等软组织慢性损伤疾病，以及骨折延迟愈合、骨不连等骨组织修复障碍病症。此外，该技术对早期股骨头坏死、腱鞘炎等疾病的干预效果也得到临床研究的初步验证［2-3］。体外冲击波治疗骨肌疾病的优势日益显现，但目前仍未形成统一标准，有部分患者在接受体外冲击波治疗后，疗效不明显，甚至病情加重。因此，规范体外冲击波治疗骨肌疾病技术的适应证、禁忌证、不良反应及技术内容尤为重要。为结合临床诊疗实际，进一步细化技术操作流程、治疗参数与质量控制要求，推动区域内体外冲击波治疗骨肌疾病技术规范化、同质化应用，保障治疗安全、提升临床疗效，切实提升治疗效果、规避治疗风险，2024年6月，广西壮族自治区（以下简称广西）地方标准《DB45/T2846-2024体外冲击波治疗骨肌疾病技术规范》［4］正式发布。该标准参考《骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识》［5］、《骨肌疾病体外冲击波疗法中国专家共识（第2版）》［6］、《中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南（2019年版）》［7］、《新型冠状病毒疫情防控期间肌肉骨骼疾病体外冲击波管理专家共识（2020年）》［8］制定。本文从体外冲击波治疗骨肌疾病技术的适应证、禁忌证、不良反应、技术内容等方面对该标准进行全面解读，以提高该治疗技术的临床疗效，规避治疗风险，促进技术推广应用。1体外冲击波治疗骨肌疾病的适应证体外冲击波治疗主要适用于骨骼系统的骨组织疾病和肌肉系统的慢性软组织损伤性疾病的治疗，其中，骨骼系统的骨组织疾病包括骨折延迟愈合及骨不连、骨坏死性疾病、应力性骨折；肌肉系统的慢性软组织损伤性疾病包括肌腱炎、滑膜炎、滑囊炎，具体指冈上肌腱炎、肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎、足底筋膜炎、跟腱炎、肱二头肌长头肌腱炎、股骨大转子滑囊炎等。此外，骨性关节炎、骨髓水肿、肌痉挛、急慢性肌筋膜炎、骨质疏松症等也是该技术的相对适应证。2体外冲击波治疗骨肌疾病的禁忌证基于临床实践的科学性与安全性需求，将体外冲击波治疗禁忌证分为绝对禁忌证、相对禁忌证和局部禁忌证。首先，从医疗安全角度，明确绝对禁忌证能够直接排除会引发严重不良后果甚至危及生命的情况，通过严格划定这类绝对禁止治疗的情形，可从源头上规避重大医疗风险，最大限度保障患者生命安全。其次，在考量医疗资源合理配置与患者治疗机会的平衡上，明确相对禁忌证的意义重大。在确保安全的前提下，为部分患者争取治疗机会，既能避免过度限制治疗而错失康复可能，又能防止盲目治疗带来的风险，实现医疗资源的高效利用。最后，从临床操作规范层面，体外冲击波的作用效果与治疗区域的组织状态密切相关，若忽视局部禁忌证盲目治疗，不仅无法达到预期效果，还可能加重局部损伤或引发感染等并发症。细致的禁忌证分类体系，契合现代个性化医疗的发展趋势，为临床医生提供了标准化、层次化、精准化的决策框架。体外冲击波治疗骨肌疾病技术的绝对禁忌证：（1）凝血功能障碍，未治疗、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者；（2）血栓形成患者；（3）生长痛患儿；（4）严重认知障碍和精神疾病患者；（5）治疗部位有感染和皮肤破损等开放性伤口患者。体外冲击波治疗骨肌疾病技术的相对禁忌证：（1）严重心律失常患者；（2）严重高血压且血压控制不佳患者；（3）安装心脏起搏器患者；（4）恶性肿瘤已多处转移患者；（5）妊娠女性；（6）感觉功能障碍患者；（7）痛风急性发作患者；（8）使用抗凝剂患者。上述情况对于高能量体外冲击波治疗为相对禁忌证，但低能量体外冲击波治疗可依据患者病情严重情况酌情使用。体外冲击波治疗骨肌疾病技术的局部禁忌证：（1）肌腱、筋膜断裂及严重损伤患者；（2）体外冲击波治疗点位于脑、脊髓、大血管、重要神经干走行、肺组织患者；（3）骨缺损超过2cm的骨不连患者；（4）关节液渗漏患者；（5）治疗部位存在骺板患者。3体外冲击波治疗骨肌疾病的不良反应体外冲击波治疗骨肌疾病时，可能出现的不良反应包括：（1）治疗部位血肿、瘀紫、出血点；（2）治疗部位短时间疼痛加重；（3）治疗部位麻木、针刺感、感觉减退；（4）治疗部位局部神经、血管损伤；（5）接触性皮炎。以上不良反应无须特殊处理，观察3~5d可自行缓解，必要时予以对症治疗。4体外冲击波治疗骨肌疾病的内容体外冲击波治疗骨肌疾病的内容包括定位方法、能量选择、常见疾病的治疗方案及操作。4.1定位方法在采用体外冲击波治疗骨肌疾病前，需要针对患者病情进行局部精准定位，这是确保疗效的关键。同时，在治疗过程中还应根据患者的实时反馈（疼痛阈值或肌肉紧张度等）动态调整冲击位点，以优化治疗效果。定位时需要注意避开脑、脊髓组织、大血管、重要神经干、肺组织、内固定物等。常用的定位方法包括体表解剖标志结合痛点定位、X线定位、超声定位及磁共振结合体表解剖标志定位。体表解剖标志结合痛点定位常用于经体表解剖标志和患者痛点就可明确定位的慢性软组织损伤疾病，如肱骨内外上髁炎、肱二头肌长头肌腱炎、跟腱炎、冈上肌腱炎等，此类患者也可使用超声定位提高准确度；X线定位主要用于深层骨组织疾病的定位，如骨延迟愈合及骨不连、股骨头坏死、应力性骨折等；磁共振结合体表解剖标志定位是经过磁共振诊断结果定位病灶处，并结合X线或体表解剖标志确定体表定位，常用于软骨损伤、骨髓水肿、应力性骨折等。4.2能量选择体外冲击波的能量按能流密度分为低、中、高3个等级。低等级能流密度为0.06~0.11mJ/mm2，中等级能流密度为0.12~0.25mJ/mm2，高等级能流密度为0.26~0.39mJ/mm2。按压力场分为低、中、高3个等级。低级压力场为1~2bar，中级压力场为2~3bar，高级压力场为3~5bar。治疗时结合患者病情及耐受度选择合适的能量，其中，低级或中级能流密度适用于慢性软组织损伤性疾病、软骨损伤性疾病、位置表浅的骨不连等，高级能流密度适用于位置较深的骨不连及骨折延迟愈合、股骨头坏死等成骨障碍性疾病。4.3常见疾病的治疗方案及操作4.3.1慢性软组织损伤性疾病4.3.1.1腱鞘炎：以屈指肌腱狭窄性腱鞘炎为例，该病病位局限、表浅，宜使用发散式冲击波治疗。患者可取坐位或平卧位，考虑到治疗时患者疼痛感比较明显，建议以平卧位为主。患者患侧掌心向上，医者佩戴手套，采用体表痛点触诊法确定A1滑车位置。定位点位于掌指关节掌侧横纹近端约5mm处。医者以拇指按压该区域水肿的腱鞘，嘱患者做屈伸活动，若触及肌腱在皮下的滑动感、局限性压痛及弹响，即可确定为治疗靶点。对于严重病例，若局部明显肿大、触痛剧烈且患指呈闭锁状态（不能屈伸），则以该痛点中心为定位点进行治疗。在定位点涂少许耦合剂，能量选择以能流密度和低级压力场开始，频率6Hz，医者手持体外冲击波治疗手柄，治疗头紧贴定位点，冲击1000~2000次，治疗时根据患者耐受程度调整能量大小，以能流密度和低、中级压力场为主；然后以痛点为中心，选择能流密度和低、中级压力场，频率10Hz，在肌腱走行范围内反复来回冲击1000次，以松解痛点周围软组织。每次治疗间隔5~7d，3~5次为1个疗程，可行多疗程治疗。其他相关腱鞘炎类疾病的体外冲击波治疗均可仿照此操作方案。4.3.1.2跟腱炎：该病病位局限、表浅，宜使用发散式冲击波治疗。患者取俯卧位，踝关节前侧垫枕，医者佩戴手套，以体表解剖标志结合痛点定位法进行定位，沿足跟向上至小腿腓肠肌处按压寻找痛点并定位，一般痛点在跟腱止点2~6cm处或跟腱止点处，定位点涂少许耦合剂，能量选择以能流密度和低级压力场开始，频率6Hz，医者手持体外冲击波治疗手柄，治疗头紧贴定位点，冲击1000~2000次，治疗时根据患者耐受程度调整能量大小，以中、高级能流密度和低、中级压力场为主；然后以痛点为中心，选择中、高级能流密度和低、中级压力场，频率10Hz，在跟腱走行范围内反复来回冲击1000次，以松解痛点周围软组织。每次治疗间隔5~7d，3~5次为1个疗程，可行多疗程治疗。其他相关跟腱炎类疾病的体外冲击波治疗均可仿照此操作方案。4.3.1.3足底筋膜炎：该病病位局限、表浅，宜使用发散式冲击波治疗。患者取俯卧位，踝关节前侧垫枕，医者佩戴手套，以体表解剖标志结合痛点定位法进行定位，在足跟周围及跖筋膜处按压寻找痛点并定位，如痛点多可定位多点，定位点涂少许耦合剂，能量选择以能流密度和低级压力场开始，频率6Hz，医者手持体外冲击波治疗手柄，治疗头紧贴定位点，每个定位点冲击500~700次，治疗时根据患者耐受程度调整能量大小，以中级能流密度和低、中级压力场为主；然后以痛点为中心，选择中级能流密度和低、中级压力场，频率10Hz，在足跟周围、跖筋膜及小腿后群肌的范围内来回反复冲击1000~2000次，以松解痛点周围软组织。每次治疗间隔5~7d，3~5次为1个疗程，可行多疗程治疗。相关筋膜炎类疾病的体外冲击波治疗均可仿照此操作方案。4.3.1.4肱骨外上髁炎：该病病位局限、表浅，宜使用发散式冲击波治疗。患者取坐位或仰卧位，充分暴露患侧肘关节，医者佩戴手套，以体表解剖标志结合痛点定位法进行定位，在肱骨外上髁处、周围及前臂伸肌群处按压寻找痛点并定位，如痛点多可定位多点，定位点涂少许耦合剂，能量选择以能流密度和低级压力场开始，频率6Hz，医者手持体外冲击波治疗手柄，治疗头紧贴定位点，每个定位点冲击500~700次，治疗时根据患者耐受程度调整能量大小，以能流密度和低、中级压力场为主；然后以痛点为中心，选择能流密度和低级压力场，频率10Hz，在前臂伸肌群走行范围内反复来回冲击1000次，以松解痛点周围软组织。每次治疗间隔5~7d，3~5次为1个疗程，可行多疗程治疗。相关慢性肌腱退变类疾病的体外冲击波治疗均可仿照此操作方案。4.3.1.5钙化性冈上肌腱炎：该病病位局限、表浅，宜使用发散式冲击波治疗。患者取坐位或仰卧位，充分暴露患侧肩关节，医者佩戴手套，以体表解剖标志结合痛点定位法进行定位，在肱骨大结节上方的关节间隙按压寻找痛点并定位，定位点涂少许耦合剂，能量选择以能流密度和低级压力场开始，频率6Hz，医者手持体外冲击波治疗手柄，治疗头紧贴定位点，冲击1000~2000次，治疗时根据患者耐受程度调整能量大小，以能流密度和低、中级压力场为主；然后以痛点为中心，选择能流密度和低、中级压力场，频率10Hz，在痛点周围反复来回冲击1000次，以松解痛点周围软组织。每次治疗间隔5~7d，3~5次为1个疗程，可行多疗程治疗。相关钙盐沉积引发炎症类疾病的体外冲击波治疗均可仿照此操作方案。4.3.1.6股骨大转子滑膜炎：该病发生于股骨大转子周围滑囊，宜使用发散式或聚焦式冲击波治疗，结合MRI或超声检查结果明确滑囊炎症范围、积液量。患者取侧卧位，患侧朝上，充分暴露股骨大转子区域。在超声引导下，医者手持体外冲击波治疗手柄对准肿胀压痛的滑囊部位，选取4~6个治疗点，每个治疗点冲击800~1200次。能量从中级能流密度和中级压力场开始，频率6Hz，治疗时根据患者耐受程度调整能量大小，以中、高级能流密度和中、高级压力场为主。每次治疗间隔5~7d，4~6次治疗为1个疗程，可根据炎症消退情况调整疗程或冲击次数，可行多疗程治疗，每个疗程间隔2~3个月。相关滑膜炎类疾病的体外冲击波治疗均可仿照此操作方案。4.3.2骨骼系统骨组织疾病4.3.2.1股骨头坏死：该病病位较深，宜使用聚焦式冲击波治疗，结合数字化X线摄像、CT及MRI影像学表现，精准定位股骨头坏死的治疗靶区。患者取仰卧位，平躺于治疗床上，以坏死部位及坏死边缘为治疗点，在C臂X线定位下使冲击波聚焦于治疗点，每次治疗选择3~5个治疗点，每个治疗点冲击500~1000次，治疗时根据患者耐受程度调整能量大小，能量以中、高级能流密度为宜，频率6Hz，每次治疗间隔5~7d，5次治疗为1个疗程，可根据患者病情适量增加疗程或冲击次数，每个疗程间隔2~3个月。4.3.2.2骨折延迟愈合及骨不连：对于位置较深的骨折延迟愈合及骨不连患者，结合X线、CT检查结果确定骨折部位。患者取仰卧位，平躺于治疗床上，在C臂X线定位下使冲击波聚焦于骨折断端，每次治疗选2~4个治疗点，每个治疗点冲击1000次，治疗时根据患者耐受程度调整能量大小，能量以中、高级能流密度为宜，频率6Hz，每次治疗间隔5~7d，5~10次治疗为1个疗程，可根据患者病情适量增加疗程或冲击次数，每个疗程间隔2~3个月。对于位置较浅的骨折延迟愈合及骨不连患者，也可使用发散式冲击波治疗，结合X线进行定位，治疗点为骨折断端处，冲击2000~4000次，每次治疗间隔5~7d，5~10次治疗为1个疗程，可根据患者病情适量增加疗程或冲击次数，每个疗程间隔2~3个月。4.3.2.3应力性骨折：该病病灶多位于骨皮质或骨小梁，宜使用发散式冲击波治疗。结合X线、CT或MRI检查结果明确骨折部位及范围。根据骨折位置选取合适体位，若为下肢应力性骨折取仰卧位，上肢应力性骨折则取仰卧或坐位。在超声引导或X线透视下精准定位，使冲击波聚焦于骨折断端及周围应力集中区域，以骨折线为中心，向外扩展1~2cm，将此范围设定为治疗区域，每次治疗选取4~6个治疗点，每个治疗点冲击600~1200次，治疗时根据患者耐受程度调整能量大小，能量以中、高级能流密度为宜，频率6Hz，每次治疗间隔5~7d，4~6次治疗为1个疗程，可行多个疗程治疗，每个疗程间隔2~3个月。4.3.3其他疾病4.3.3.1膝关节骨性关节炎：该病病位局限、表浅，宜使用发散式冲击波治疗。患者取仰卧位，充分暴露患侧膝关节，膝关节下垫软枕，医者佩戴手套，在膝关节髌骨周围及股四头肌处按压寻找痛点并定位，或可通过被动屈伸膝关节及韧带牵拉试验，动态诱发疼痛进一步确认痛点位置并定位。定位点涂少许耦合剂，能量选择以能流密度和低级压力场开始，频率6Hz，医者手持体外冲击波治疗手柄，治疗头紧贴定位点，每个定位点冲击600~1000次，治疗时根据患者耐受程度调整能量大小，以能流密度和低、中级压力场为主；然后以髌骨为中心，在髌骨周围及股四头肌处，选择能流密度和低、中级压力场，频率10Hz，反复来回冲击1000~2000次，以松解痛点周围软组织。每次治疗间隔5~7d，3~5次治疗为1个疗程，可行多疗程治疗。相关关节炎类疾病的治疗均可仿照此操作方案。4.3.3.2骨髓水肿：骨髓水肿病因多样，治疗前须明确病因，宜使用发散式或聚焦式冲击波治疗。根据水肿部位选择舒适体位，若为四肢水肿可取仰卧位或俯卧位，脊柱水肿则根据具体节段选择合适体位。在MRI引导或超声辅助下，明确骨髓水肿的范围，将水肿区域的几何中心在体表的投影点作为定位点。定位点涂少许耦合剂，医者手持体外冲击波治疗手柄，选取4~6个治疗点，每个治疗点冲击700~1100次。能量从低、中级能流密度开始，频率3Hz，治疗时根据患者耐受程度调整能量大小，以低、中级能流密度为主。每次治疗间隔5~7d，4~6次治疗为1个疗程，可行多疗程治疗，每个疗程间隔2~3个月。相关骨髓水肿类疾病的体外冲击波治疗均可仿照此操作方案。4.3.3.3肌痉挛：针对肌痉挛部位，统一使用发散式冲击波治疗，结合临床体格检查及超声检查确定痉挛肌肉范围。患者取舒适放松体位，充分暴露痉挛肌肉。在超声引导下，在痉挛肌肉的肌腹及起止点选取6~8个治疗点，治疗点涂少许耦合剂，医者手持体外冲击波治疗手柄，每个治疗点冲击800~1200次。能量从能流密度和低、中级压力场开始，频率6Hz，治疗时根据患者耐受程度调整能量大小，以能流密度和低、中级压力场为主。每次治疗间隔3~5d，4~6次治疗为1个疗程，可行多疗程治疗，每个疗程间隔1~2周。4.3.3.4骨质疏松症：该病宜采用发散式或聚焦式冲击波治疗。结合数字化X线摄像、CT或MRI影像学表现，观察骨小梁稀疏程度及骨质破坏情况，确定骨密度降低明显区域及骨折高风险部位。根据治疗部位选择合适体位，若为腰椎部位取俯卧位，髋部取仰卧位。在超声引导下，选取骨密度较低区域及邻近关节周围，以骨皮质表面作为定位点。定位点涂少许耦合剂，医者手持体外冲击波治疗手柄，每次治疗选取4~6个治疗点，每个治疗点冲击600~1000次。治疗时根据患者耐受程度调整能量大小，能量从低于低级能流密度和低于低级压力场开始，频率4Hz，治疗过程中将能量严格控制在中级能流密度和中级压力场，防止因能量过高引发骨折。每次治疗间隔7~10d，5~6次治疗为1个疗程，可行多疗程治疗，每个疗程间隔3~4个月。5结语广西地方标准《DB45/T2846-2024体外冲击波治疗骨肌疾病技术规范》旨在规范广西地区体外冲击波治疗骨肌疾病技术的临床应用，明确其适应证、禁忌证，并制定常见疾病的标准化治疗方案，尤适宜在区内基层医