新农合大病审批制度

PAGE新农合大病审批制度一、总则（一）目的为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，规范新农合大病审批流程，提高大病保障水平，切实减轻参合农民大病医疗费用负担，根据国家相关法律法规及政策要求，结合本地区实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本地区参合农民因患重大疾病申请新农合大病补偿的审批管理。（三）基本原则1.公平公正原则：严格按照规定的标准和程序进行审批，确保审批结果公平公正，维护参合农民的合法权益。2.便民利民原则：简化审批流程，提高服务效率，方便参合农民申请和办理大病审批手续。3.专款专用原则：新农合大病补偿资金实行专款专用，确保资金安全，提高资金使用效益。二、大病病种范围（一）纳入新农合大病保障的病种1.儿童白血病（014岁）：包括急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病。2.儿童先天性心脏病（014岁）：包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法洛四联症以及合并两种或以上的复杂性先天性心脏病。3.终末期肾病（尿毒症）。4.乳腺癌。5.宫颈癌。6.重性精神疾病。7.耐多药肺结核。8.艾滋病机会性感染。9.肺癌。10.食道癌。11.胃癌。12.结肠癌。13.直肠癌。14.慢性粒细胞白血病。15.急性心肌梗死。16.脑梗死。17.血友病。18.Ⅰ型糖尿病。19.甲亢。20.唇腭裂。21.BH4缺乏症。22.危重孕产妇。（二）病种调整根据国家和本地区疾病谱变化、医疗技术发展以及新农合基金承受能力等情况，适时调整大病病种范围。调整大病病种范围需经本地区新农合管理部门组织相关专家论证，并报上级主管部门批准后实施。三、审批流程（一）申请1.参合农民患有本制度规定的大病病种，在定点医疗机构就医后，可向医疗机构新农合经办窗口提出大病补偿申请，并提交以下材料：新农合参合证、身份证、户口簿原件及复印件。诊断证明、住院病历、费用清单、结算发票等医疗资料原件及复印件。患者本人或其家属填写的《新农合大病补偿申请表》。2.医疗机构新农合经办窗口对申请材料进行初审，审核无误后，在规定时间内将申请材料报送至本地区新农合管理部门。（二）受理1.本地区新农合管理部门收到医疗机构报送的申请材料后，对申请材料进行形式审查。申请材料齐全、符合法定形式的，予以受理；申请材料不齐全或不符合法定形式的，当场或在5个工作日内一次性告知申请人需要补正的全部内容。2.对不符合申请条件的，向申请人说明理由，并告知其享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。（三）审核1.本地区新农合管理部门受理申请后，组织相关专家对申请材料进行审核。审核内容包括：患者所患疾病是否属于本制度规定的大病病种范围。医疗费用是否合规，是否存在不合理收费、分解住院等情况。申请材料是否真实、完整。2.专家审核可采取书面审核、实地核查、组织医疗专家集中评审等方式进行。审核过程中，如有需要，可要求申请人补充相关材料或到医疗机构进行实地核实。3.审核工作应在受理申请后的10个工作日内完成。因情况复杂需要延长审核时间的，经本地区新农合管理部门负责人批准后，可延长5个工作日，并告知申请人延期理由。（四）审批1.本地区新农合管理部门根据专家审核意见，对符合大病补偿条件的申请进行审批。审批结果在本地区新农合信息系统中予以记录，并通过本地区政府网站、新农合经办机构公告栏等渠道向社会公示，公示期为7个工作日。2.公示无异议的，予以批准；公示有异议的，由本地区新农合管理部门组织调查核实，根据调查结果作出审批决定。（五）补偿支付1.经审批通过的大病补偿申请，由本地区新农合管理部门按照规定的补偿标准和结算方式，将补偿资金拨付至定点医疗机构或参合农民指定的银行账户。2.定点医疗机构应在收到补偿资金后的5个工作日内，将补偿资金支付给参合农民，并在其住院病历中注明补偿情况。四、补偿标准（一）起付线新农合大病补偿设置起付线，起付线标准为10000元。参合农民在一个参合年度内，多次住院治疗的，累计计算起付线。（二）补偿比例1.对符合大病补偿条件的参合农民，其住院医疗费用经新农合报销后，剩余合规费用按照以下比例进行大病补偿：起付线以上至5万元（含5万元）的部分，补偿比例为50%；5万元以上至10万元（含10万元）的部分，补偿比例为60%；10万元以上的部分，补偿比例为70%。2.对农村贫困人口中的大病患者，在上述补偿比例的基础上，提高5个百分点进行补偿。（三）补偿限额新农合大病补偿实行限额管理，每人每年累计补偿限额为30万元。五、资金管理（一）资金筹集新农合大病补偿资金由新农合基金中按规定比例提取的大病统筹资金、财政补助资金以及社会捐赠资金等组成。（二）资金拨付1.本地区财政部门应根据新农合大病补偿资金的使用情况，及时足额将财政补助资金拨付至新农合基金专户。2.本地区新农合管理部门应按照规定的结算方式和时间，定期与定点医疗机构进行结算，将大病补偿资金及时拨付至定点医疗机构。（三）资金监管1.建立健全新农合大病补偿资金监管制度，加强对资金筹集、拨付、使用等环节的监督管理。2.本地区财政、审计、新农合管理等部门应定期对新农合大病补偿资金的使用情况进行检查和审计，确保资金安全、规范使用。3.定点医疗机构应严格执行新农合大病补偿政策，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用，确保大病补偿资金的合理使用。对违反规定的定点医疗机构，视情节轻重给予警告、暂停新农合定点资格、取消新农合定点资格等处理，并追回违规使用的资金。六、信息管理（一）建立信息系统本地区应建立完善的新农合大病审批信息系统，实现申请受理、审核审批、补偿结算、资金监管等环节的信息化管理。（二）信息录入与更新1.医疗机构应及时将参合农民的大病补偿申请信息录入新农合大病审批信息系统，并确保信息真实、准确、完整。2.本地区新农合管理部门应定期对新农合大病审批信息系统中的数据进行更新和维护，确保数据的时效性和准确性。（三）信息查询与统计1.参合农民可通过本地区政府网站、新农合经办机构服务窗口等渠道，查询本人的大病审批及补偿信息。2.本地区新农合管理部门应定期对新农合大病审批及补偿情况进行统计分析，为政策调整和决策提供依据。七、服务与监督（一）服务要求1.新农合经办机构应加强对工作人员的培训，提高其业务水平和服务意识，为参合农民提供优质、高效、便捷的服务。2.建立健全投诉举报制度，设立投诉举报电话和邮箱，及时受理参合农民的投诉举报，并在规定时间内予以答复和处理。（二）监督检查1.本地区新农合管理部门应定期对定点医疗机构的大病审批及补偿工作进行