南医大中医内科学教案：便秘

南方医科大学教案2006—2007学年秋季学期所在单位南方医科大学中医药学院系、教研室中医系中医内科学教研室课程名称中医内科学授课对象2004中西医结合本科授课教师马剑颖职称讲师教材名称中医内科学南方医科大学教案首页授课题目便秘授课形式大班课堂教学授课时间2006年10月1授课学时2教学目的与要求1、了解便秘的概念。2、熟悉便秘的病因病机、证候特点及治疗大法。3、掌握便秘各种类型的证候特点、治疗方法及常用方药。基本内容1、便秘的概念。2、便秘的源流。3、便秘的病因病机。4、便秘的诊断及鉴别诊断。5、便秘的辨证及治疗要点。6、便秘的分证论治。7、便秘的转归预后。8、便秘的调摄。重点难点重点是便秘的鉴别诊断和辨证论治；难点是便秘的发病机理。主要教学媒体板书、教学幻灯。主要外语词汇Constipation有关本内容的新进展通下法的应用。功能性便秘的病因分析。老年性便秘的证治特点。主要参考资料或相关网站1、周仲瑛主编.中医内科学.北京:中国中医药出版社.2003年7月第1版第3次印刷.2、何绍奇主编.现代中医内科学.北京:中国医药科技出版社.1992年第1版第2次印刷.3、/2005/zynkx/系、教研室审查意见课后体会内容较简单，学生易于理解。教学过程教学内容时间分配和媒体选择【课时安排】2学时。病证概念、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证要点、治疗原则为1学时，分证论治及小结为1学时。【教学步骤】一、便秘的概念从病因病机、症状特征、临床发病情况三个方面讲解。病因病机：大肠积热，或气滞，或寒凝，或阴阳气血亏虚，导致大肠的传导功能失常。症状特征：包括便质、排便周期、排便感觉三个方面的异常。临床发病情况：1999报道：美国便秘的总患病率为14.7%。国内调查便秘总患病率为9.18%，男性为7.28%，女性为11.04%。二、源流1、病名:“后不利”、“大便难”、“脾约”、“阴结”、“阳结”、2、病因病机：脾胃受寒、肠中有热；津液不足；血虚风燥；肺燥；肾寒、热、虚、实不同；2、治疗：承气汤、大黄附子汤、麻子仁丸、厚朴三物汤、蜜煎导、猪胆汁导等外用塞肛通便法三、范围西医学中功能性便秘属本病范畴，同时肠道易激综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病，内分泌及代谢疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等均可参照本病辨证论治。四、病因病机1、胃肠积热素体阳盛素体阳盛肥甘厚味、辛辣之品误服温燥热病之后肠道干涩燥结热结2、气机郁滞忧愁思虑，抑郁恼怒忧愁思虑，抑郁恼怒，久坐少动，气机不利，虫积肠道，肺失肃降腑气郁滞通降失常气秘3、阴亏血少久病产后，年老体弱久病产后，年老体弱劳役过度，失血夺汗辛香温燥，损耗阴津素患消渴，阴津亏耗肠道干涩便秘4、阴寒凝滞恣食生冷，阳气受损恣食生冷，阳气受损苦寒攻伐，耗伤阳气过服寒凉，阴寒内结年老体弱，真阳不足阴寒内结糟粕不行便秘病因：热、实、虚、冷。胃肠积热：热秘；气机郁滞：气秘；阴亏血少：虚秘；阴寒凝滞：冷秘。病因病机病机：大肠传导功能失常。病位：主要在大肠。与肺脾肾关系密切。肺与大肠相表里，肺移热于大肠，大肠传导失职而致便秘；脾主运化，脾虚不运，糟粕内停而致便秘；肾主水液，司二便，肾精亏耗则肠道干涩，肾阳不足，阴寒凝结，传导失常而致便秘。五、诊断及鉴别诊断（一）诊断1、排便次数减少，排便周期延长，或粪质坚硬，便下困难，或排便无力，出而不畅；2、常兼有腹胀、腹痛、头晕头胀，脘闷，食欲减退，夜寐不安，心烦易怒等症；3、起病缓慢，常与饮食情志，脏腑失调，久坐少动，年老体弱有关；4、胃肠X线钡餐、纤维结肠镜等检查有助于部分便秘的诊断（二）鉴别诊断与积聚相鉴别少数便秘时间长者，腹部可扪及大小不等的包块，均为粪块，通下之后，即可消失；而积聚之包块，通下之后，依旧不变，可资鉴别。六、辨证论治（一）辨证要点1、观察舌质舌苔（1）舌质红少津，无苔或少苔：血虚津枯；（2）舌质淡，苔少薄：气血虚弱；（3）舌质淡暗，苔白滑不腻：阴寒内结；（4）舌质红，苔黄厚而垢腻或黄燥：肠胃积热。2、腹部触诊（1）便秘腹胀拒按者：实证；（2）便秘腹胀喜按者：虚证。3、粪质及排便时情况（1）粪质干结坚硬，排便时肛门有灼热感：燥热内结；（2）粪质干结，排便艰难者：阴寒凝滞；（3）粪质不甚干结，但欲便不出，或便出不爽者：气虚。4、类证鉴别（1）热秘与冷秘①热秘：面赤身热，便干如球，口臭唇疮，尿赤，苔黄燥，脉滑实。②冷秘：面色白，便难艰涩，尿清肢冷，喜热恶凉，苔白润，脉沉迟。辨证论治（2）气虚与血虚①气虚：面白，神疲气怯，临厕努争乏力，甚则汗出短气，大便不太硬，舌嫩苔薄，脉虚。②血虚：面色无华，头眩心悸，舌淡，脉细涩。（3）气滞与气虚气滞：便秘，欲便不得，嗳气频作，胸胁痞满，腹胀痛，苔薄腻，脉弦。气虚：有便意，临厕努争，汗出短气，便后疲乏。（二）治疗要点1、治疗原则：通下为大法。实秘：清热润肠通便，顺气导滞为治则。虚秘：益气养血，温通开结为治则。六、分证论治（三）分证论治实秘：1、肠胃积热（1）辨证依据①大便干结，腹中胀满，口干口臭；②面红身热，小便短赤，心烦不安，多汗，时欲饮冷；③舌红干，苔黄燥或焦黄起芒刺，脉滑数。（2）治法：泻热导滞，润肠通便。（3）方药：麻子仁丸。火麻仁：润肠通便；大黄：泄热通便；杏仁：降气润肠；白芍：养阴和里；枳实、厚朴：下气破结，加强通便之力。（4）临床应用大便干结者，加芒硝以软坚通便；舌红苔干，便结不通，加增液汤增水行舟。心烦易怒，面红耳热耳鸣者，加龙胆草、栀子，或用当归龙荟丸清肝泻火；便后痔疮出血者，加地榆、槐花。2、气机郁滞（1）辨证依据①大便秘结，欲排不得，腹中胀满；②胸胁满闷，嗳气呃逆，肠鸣矢气，纳差；③舌苔薄白或薄黄或薄腻，脉弦。（2）治法：顺气导滞，降逆通便。（3）方药：六磨汤。木香、乌药、沉香：解郁调气；大黄、槟榔、枳实：破气行滞；（4）临床应用大便干结甚者，加火麻仁、郁李仁润肠通便；腹部攻痛者，加厚朴、莱菔子理气止痛；气郁日久化火者，见口苦咽干，苔黄，脉弦数者，加栀子，龙胆草清肝泻火；七情郁结，郁郁寡欢者，加柴胡、白芍、合欢皮疏肝解郁；虫积阻滞气机者，重用槟榔，并加雷丸、榧子、使君子以驱虫；跌仆损伤或术后肠粘连者，加桃仁、红花、赤芍以活血祛瘀；痰饮阻滞气机者，加皂夹、甘遂逐饮通下；肺气不降者，可用苏子降气汤加火麻仁、郁李仁降气通便。虚秘：1、气虚便秘（1）辨证依据①虽有便意，临厕努争乏力，难以排出；②便后乏力，汗出短气，面白神疲，肢倦懒言；③舌淡胖，或边有齿痕，苔薄白，脉细弱。（2）治法：补气健脾，润肠通便。（3）方药：黄芪汤。黄芪：峻补肺脾之气；火麻仁、白蜜：润肠通便；陈皮：理气。（4）临床应用气虚下陷而脱肛者，加升麻、柴胡、桔梗、人参以益气升陷；大便燥结难下者，加杏仁、郁李仁滑肠通便；伴肺虚久咳短气者加生脉饮及紫菀、白前；久病肾气虚者，可用大补元煎加味。2、血虚便秘（1）辨证依据①大便干结，努挣难下，面色苍白；②头晕目眩，心悸，失眠多梦，健忘或口干心烦，潮热盗汗，耳鸣，腰膝酸软；③舌质淡，苔白，或舌质红，少苔，脉细或细数。（2）治法：养血润燥，滋阴通便。（3）方药：润肠丸。当归、生地：补血养阴；麻仁、桃仁：润肠通便；枳壳：破气下行。（4）临床应用腹胀脘痞明显者，加厚朴以增强行气之力；口干心烦，舌质红，少苔，脉细数，加何首乌、玉竹、知母清热养阴生津；若津液已复，大便仍干结如球者，加五仁丸润肠通便；（桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、橘皮）阴虚内热，潮热盗汗者，可用增液汤滋阴通便；年老阴血不足者，加桑椹子、核桃肉、肉苁蓉养血滋阴；大便干结难排。加生大黄（后下）以助通便，急下存阴；耳鸣，腰膝酸软者，可用六味地黄汤加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁滋补肾阴，润肠通便。3、阳虚便秘（1）辨证依据①大便艰涩，排出困难；②面色白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，或腹中冷痛，或腰膝冷痛；③舌质淡，苔白或薄腻，脉沉迟或沉弦。（2）治法：温阳通便。（3）方药：济川煎。肉苁蓉：温补肾阳，润肠通便；当归：养血和血，润肠通便；牛膝：强腰肾，引药下行；泽泻：引药下行；枳壳：宽肠下气；升麻：轻宣升阳。（4）临床应用可选用附子理中丸加肉桂、肉苁蓉、当归、锁阳，或用四神丸等加味治疗；气虚者，加黄芪、党参以益气；腹中冷痛，拘急拒按者，可选用大黄附子汤温里散寒，通便止痛；心腹绞痛，口噤暴厥属大寒积滞者，可用三物备急丸攻逐寒积。七、转归预后本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊愈。八、预防及护理措施1、消除病因，避免过食辛辣、煎炸之物，勿过度饮酒，亦不可过食寒凉生冷，宜多食粗粮蔬菜，多饮水。2、生活起居宜多活动，以疏通气血，避免久坐少动，并养成定时大便的习惯。3、调摄情志，保持心情舒畅。4、不可滥用泻药，用之不当，加重便秘。5、大便干结，可用甘油栓塞入肛门，使大便易于排出，以避免局部损伤。6、身体极度虚弱，大便过于干硬，无力排出者，便前给服补气之药以防虚脱。7、对便秘十数日，年老体弱者，尤其要注意细心护理，防止过度用力努挣引起虚脱。8、指导病人做导引术。九、结语便秘指大便秘结不通，排便间隔时间延长或虽不延长，但排出困难。本病可单独出