南医大中医内科学教案：心痛

-PAGE32-南方医科大学教案2006—2007学年春季学期所在单位中医药学院系、教研室中医内科教研室课程名称中医内科学授课对象2004级中医本科授课教师周迎春职称副教授教材名称中医内科学南方医科大学教案首页授课题目心痛授课形式理论大课授课时间2006.9.7-2006.9.8授课学时4学时教学目的与要求1、了解心痛历代沿革及其中西医包含的范围及西医诊断标准方面的研究进展。2、熟悉心痛的病因病机及标本虚实的病理变化预后与转归。3、掌握心痛的概念、证候特征、诊断、各种证型的特点、治疗方法及常用方药，相关疾病的鉴别要点。基本内容1、说明心痛是以因心脉挛急或闭塞引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证及历史沿革（15分钟）2、讲解心痛标本虚实的病理变化及“通”“补”治则在心痛中的应用。（25分钟）3、重点讲解心痛的证治方药，穿插病案举例。（100分钟）4、讲解心痛的转归预后，调摄护理及研究进展、本病小结。（20分钟）重点难点1、重点：心痛各证型的辨证论治；2、难点：（1）心痛病因病机的理论认识，（2）心痛典型症状特征的认识与理解；3、重点中的难点：临证应用，病例的分析与讨论。主要教学媒体1、以课堂讲授教学为主。2、结合临床病例分析，加深理解。3、形式以媒体为主，可配合部分图像教学。主要外语词汇CoronaryHeartDisease(CHD，冠心病)；StabAngina(SA，稳定性心绞痛)；(UnstabAngina（UA，不稳定性心绞痛)；MyocardialInfarction(MI，心肌梗塞)有关本内容的新进展1、美国ACC/AHA不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死(UA及NSTEMI)的治疗指南及美国心脏病学会和心脏协会修订版慢性稳定型心绞痛的处理指南（2002修订版）2、心痛病因病机的新观点主要参考资料或相关网站1、田德禄主编《中医内科学》人民卫生出版社，2002年2月第一版（21世纪课程教材，全国高等中医药院校教材·供中医等专业用）2、罗仁主编《中医内科学纲要》人民军医出版社，1999年第一版3、《实用内科学》人民卫生出版社，第十二版系、教研室审查意见课后体会教学过程基本内容方法、手段、时间《中医内科学》各论心痛教学内容与步骤：1、心痛的概念利用幻灯，描述心痛的概念及证候特征。2、源流幻灯：讲述历代医家对心痛的病名、病因病机、治疗的认识。3、心痛的病因病机幻灯：讲解心痛发病的病因、发病的机理及病位。4、心痛的诊断与鉴别诊断（1）诊断要点幻灯：讲解心痛的诊断要点。（2）鉴别诊断①提问：对一个心痛的病人应考虑哪些病证？②幻灯：心痛与胃痛的鉴别要点5、辨证论治：（1）辨证要点（2）治疗要点与治疗原则幻灯：讲解治疗原则及治疗要点（3）分证论治①幻灯：各证型的主症、治法、方药。②板书：临证时随症、加减方药（4）病案分析①投影：病案②学生分析问答：证型、治法、方药③教师归纳6、转归预后、预防与护理措施、研究进展7、总结强化、复习思考题8、结束（5分钟）（10分钟）（25分钟）（15分钟）（85分钟）（15分钟）（5分钟）教学过程基本内容方法、手段、时间【概说】（一）定义（提问：什么叫心痛？）因心脉挛急或闭塞引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证。疼痛与心肌缺血的关系并不平行（二）源流（提问：古代中医有什么学术观点？）1.病名：心痛病名最早见于《内经》。《素问·标本病传篇》“夫病传者，心病先心痛。”《灵枢·五邪》“邪在心，则病心痛。”《素问·缪刺论》“卒心痛”“厥心痛”《灵枢·厥论》：“与背相控…“与背相控…如从后触其心，怄偻者”。肾心痛胃心痛脾心痛肝心痛肺心痛““腹胀胸满，心尤痛甚。”“痛如以锥针刺其心，心痛甚者。“痛如以锥针刺其心，心痛甚者。”厥心痛““色苍苍如死状，终日不得太息”““心痛间，动作痛益甚”。“厥心痛，与背相控……如从后触其心，怄偻者，肾心痛也。“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也。”“痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也。”“心痛间，动作痛益甚，肺心痛也”。真心痛“真心痛，手足青至节。旦发夕死，夕发旦死”概说15分钟幻灯板书精讲概念简述历代沿革教学过程基本内容方法、手段、时间2.临床表现《素问·脏器法时论》：“心痛者，胸中痛，胁下痛，膺背肩岬间痛，两臂内痛。”《素问·厥论》：“手少阴心主厥逆，心痛引喉，身热，死不可治。放射痛3.病变部位隋·巢元方《诸病源候论·心痛候》中指出：“心痛者……其正经不可伤，伤之则痛为真心痛……心有支别之络脉……亦令心痛，则乍间乍盛……不死。”——最早指出病变部位在心脏脉络4.病因病机《黄帝内经》：气虚血瘀《素问•脉要精微论》“夫脉者…细则气少，涩则心痛。”阴寒凝滞《素问·调经论》“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”《金匮要略》：“阳微阴弦”隋唐后：内虚寒中论。《严氏济生方》“体虚之人，寒气客之…故为胸痹。”明清：瘀血发病论。《证因脉治》提出“心痹之因……痰凝血滞。”5.治疗《灵枢·五味篇》“心病宜食薤”《金匮要略》栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤《世医得效方》：苏合香丸《证治准绳》：失笑散《医林改错》：血府逐瘀汤3.范围（提问：心痛相当于西医哪些疾病？）冠心病心绞痛、心肌梗塞等，以心痛为主时可按本篇论治。。幻灯板书简述历代沿革教学过程基本内容方法、手段、时间§＆【病因病机】（提问：心痛的病机是什么？）心心脉闭阻心痛年老体虚：心肾亏虚，痰瘀痹阻心痛饮食不节：脾失健运，痰瘀交阻情志失调：肝脾不调，痰气瘀阻寒邪内侵：胸阳不展，寒凝血滞（一）病机演变§＆1、年老体虚：成启予:生理性生理性本虚本虚病理性病理性“人年四十，而阴气自半，起居衰也。”“痰之源，水也，本在肾。”“元气虚，必不能达于血管，血管无气，必然停留为瘀。”——年老体衰脏腑虚损是胸痹心痛的重要病理基础。2、饮食不节：《素问•经脉别论》：“多食咸，则脉凝泣而变色。”《医宗必读•痰饮》：“…内经叙痰饮四条，皆因湿土为害，故先哲云：‘脾为生痰之源’…脾复健运之常，而痰自化也。”朱光：“脾为生痰之源刍议”————脾荷过重生痰————脾虚生痰25分钟幻灯板书祥讲结合以前知识简表讲解注意提问、设疑结合临床教学过程基本内容方法、手段、时间邓铁涛：痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展。罗赤诚《医宗粹言》：“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血挟痰…若素有郁痰所积，后因伤血，故血随蓄滞，与痰相聚，名曰痰挟瘀血。”——痰瘀同源相生而互结，互为因果而相兼。明.秦景明《证因脉治》：“胸痹之因……痰凝血滞。”明.龚信《古今医鉴》：“心痹痛者，素顽痰死血。”前贤已认识到痰瘀内阻是心痛的病机之一3、情志失调：《杂病源流犀烛.心病源流》：“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为心痛也。”忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不得输布，聚而生痰。郁怒伤肝，一则肝气不疏，气滞血瘀；二则气郁化火，灼津为痰。——气、痰、血瘀交阻，闭阻心脉，发为心痛4、寒邪内侵：《素问·举痛论》：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”——变异型心绞痛常以阳虚寒凝为主要病机教学过程基本内容方法、手段、时间（二）对病机的几点看法：＆1、气血学说：1、气血学说：“气血冲和，万病不生。”“血气不和，百病乃变化而生。”气虚血瘀气虚血瘀气血失和气血失和气滞血瘀气滞血瘀2、脏腑相关学说：2、脏腑相关学说：从肾、肝、脾、肺、胃等脏腑论治心痛。3、本虚标实论：3、本虚标实论：血瘀血瘀痰浊气滞寒凝气虚气虚本虚标实阴虚本虚标实阴虚阳虚阳虚血虚血虚——近代学者对本病病机认识多趋向于“本虚标实”。在本虚中，尤以气虚为主；在标实中则以血瘀为主。10分钟幻灯板书结合现代心痛病机研究简单概述教学过程基本内容方法、手段、时间东直门医院166例冠心病中医辨证分型结果：标实本虚血瘀证占77.7%，心气虚占78.9%，痰浊气滞占22%；心阴虚占33%。——气阴两虚，痰瘀阻滞为冠心病的主要病机。（金椿等，整理.中国中西医结合研究会心血管病专业委员会成立暨学术会议记要中国中西医结合杂志1989；9（1）：60）近代学者对本病病机认识多趋向于“标本虚实”。本虚有气虚、阴虚、阳虚，标实有血瘀、痰浊、气滞、寒凝等。但对因虚致实，还是因实致虚却有不同看法。名老中医赵锡武、蒲辅周认为本病虚多实少，因虚致实。因血瘀、痰浊、气滞、寒凝，一是与人体脏腑功能低下有关；二是作为致病因素、发病条件，在本虚的基础上酿成本病。因此因虚致实。但是近年来，本病发病年龄有提前趋势，青壮年发病亦不鲜见。部分患者往往无明显虚象，而以标实为主。因此有人认为痰瘀是关键，虚由瘀来。强调瘀在发病中的主导作用，因瘀致虚。本虚造就了标实的先决条件，标实加剧了本虚的病变程度。教学过程基本内容方法、手段、时间“真心痛病机：＆心脉闭阻不通心脉闭阻不通

变证逆证心气的盛衰决定着疾病病理转归，证候的常变衍化，因此成为矛盾的主要方面而为病本，瘀血痰浊则成为矛盾的次要方面而为标。若气虚进一步发展，由气虚发展为气竭、气脱，则发生变证、逆证；若心气渐复，则为常证、顺证。因此决定常变、顺逆的关键又在于本证虚损的轻重。真心痛其正气甚虚，邪气更实。从横向分析其病机错综复杂，从纵向观察其病势转变非常迅猛。须详察细辨，及时果断，才不会“旦发夕死，夕发旦死。”邪气愈实(心梗面积大)

变证逆证心气的盛衰决定着疾病病理转归，证候的常变衍化，因此成为矛盾的主要方面而为病本，瘀血痰浊则成为矛盾的次要方面而为标。若气虚进一步发展，由气虚发展为气竭、气脱，则发生变证、逆证；若心气渐复，则为常证、顺证。因此决定常变、顺逆的关键又在于本证虚损的轻重。真心痛其正气甚虚，邪气更实。从横向分析其病机错综复杂，从纵向观察其病势转变非常迅猛。须详察细辨，及时果断，才不会“旦发夕死，夕发旦死。”邪气愈实(心梗面积大)，正气愈虚。气竭阳脱心气不足心体失养5分钟简述幻灯板书教学过程基本内容方法、手段、时间【诊断】（提问：如何诊断心痛？）（一）主要临床表现1.1.典型的发作特点：部位：胸骨后或前胸，可伴放射痛性质：压榨性疼痛诱因：劳累、饱餐、寒冷、情绪激动持续时间：持续数分钟（3-5）。缓解方式：休息或用硝酸酯制剂后（3-5分或更快）缓解。2.病史2.病史40岁以上具有胸痹的易患因素（眩晕、消渴等）。3.3.实验室检查：心电图ST-T缺血性改变。运动试验诱发ST-T缺血性改变。冠状动脉造影血脂、血糖、心肌酶诊断：10分钟精讲幻灯板书结合现代医学检查指标教学过程基本内容方法、手段、时间（二）厥心痛诊断要点：（二）厥心痛诊断要点：病史典型的发作特点。3、心电图或负荷心电图ST-T缺血性改变。4、超声心电动图表现为左心室顺应性下降和节段性运动障碍。5、X线呈主动脉型心。6、血脂、血糖7、放射性核素心肌显象出现灌注缺损区。8、选择性冠状动脉造影发现冠状动脉粥样硬化性阻塞性病变。典型的心痛根据典型症状即可诊断。其中最肯定的客观依据是发现心肌缺血的表现，同时证明病人有冠状动脉粥样硬化性阻塞性病变。真心痛诊断要点：1.病史出现严重而持久的胸痛。有时疼痛可以轻微甚或没有，可以其他症状为主要表现。2.出现肯定性心电图改变和/或肯定性酶变化。病史可典型或不典型。【鉴别诊断】（提问：心痛应与哪些疾病鉴别？如何鉴别。）（一）真心痛与厥心痛：疼痛程度持续时间缓解因素心电图心肌酶等。鉴别诊断：5分钟精讲幻灯板书结合临床案例切忌误诊举例教学过程基本内容方法、手段、时间（二）心痛与胃脘痛：《华佗神医秘传·卷四》九种心痛，曰：“一虫心痛、二泣心痛、三气心痛、四悸心痛、五食心痛、六饮心痛、七冷心痛、八热心痛、九去来心痛。”——将心痛与脾胃病胃脘痛相混淆。陈无择《三因极一病证方·九痛叙论》：“……以其痛在中脘，故总而言之曰心痛，其实非心痛也。”心痛常兼胃肠症状，因此九种心痛中某些心痛可能为痹心痛的变证，需脉证合参，细心求之，以免漏诊、误诊。举例，中医学院急诊及复试题

【辨证论治】（一）辨证要点：（提问：心痛的辨证要点有哪些？如何辨证？）1.辨疼痛性质：闷痛伴胸胁胀满、太息、脉弦——气滞天阴加重、咳痰涎、苔腻——痰浊劳累而发、心慌气短乏力——心气不足灼热而痛、心烦、苔黄脉数——痰火灼热而痛、烦热口干、舌红少津——阴虚绞痛、遇寒加重——寒凝心脉绞痛、四肢厥冷，冷汗如油——阳气暴脱刺痛，痛有定处、舌紫暗、脉涩——血瘀隐痛时作时止，劳累则发，口干舌淡——气阴两伤。辨证要点：15分钟幻灯板书精讲详察细辨结合临床案例结合以前知识（诊断）注意设疑、提问教学过程基本内容方法、手段、时间2.辨本虚证气阴两伤隐痛时作时止，劳累则发，口干舌淡兼有腰膝酸软，健忘耳鸣，头晕目眩：肾阴虚兼有心悸：心阴虚者舌光红无苔或少苔，口干，五心烦热，脉细数。阴虚阳脱厥冷汗出，表情淡漠，面色青白，舌质暗淡兼有腰膝酸软，夜尿多，肢肿：肾阳虚兼有心悸：心阳虚阳虚气虚兼畏寒肢冷，舌质淡胖或有齿印症。疲乏短气，舌质淡，脉沉细气阴两伤隐痛时作时止，劳累则发，口干舌淡兼有腰膝酸软，健忘耳鸣，头晕目眩：肾阴虚兼有心悸：心阴虚者舌光红无苔或少苔，口干，五心烦热，脉细数。阴虚阳脱厥冷汗出，表情淡漠，面色青白，舌质暗淡兼有腰膝酸软，夜尿多，肢肿：肾阳虚兼有心悸：心阳虚阳虚气虚兼畏寒肢冷，舌质淡胖或有齿印症。疲乏短气，舌质淡，脉沉细兼有心悸：心气虚兼有腹胀纳呆便溏：脾气虚兼有腰膝酸软，夜尿频繁：肾气虚气虚教学过程基本内容方法、手段、时间3.辨标实证3.辨标实证痰浊：胸脘痞满，体胖，苔厚腻脉滑。偏寒者苔白腻，偏热者苔黄腻。血瘀：痛有定处，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑。气滞：伴胸胁胀满，太息，苔薄，脉弦，发病与情志有关者。寒凝：绞痛，胸痛甚，遇寒或夜间加重，苔白，脉弦紧。4.4.病证并辨稳定型心绞痛——以正虚为主。恶化的劳力型心绞痛与夜间卧位心绞痛——本虚标实均突出。变异型心绞痛——阳虚不运，阴寒凝滞多见。教学过程基本内容方法、手段、时间5.辨真心痛舌苔脉象：舌象：薄白苔常见于早期和恢复期，主气虚；腻苔痰浊；黑褐苔阴液枯竭；舌质光红，阴津欲脱。紫暗瘀斑血瘀；暗淡胖大气虚血瘀。王氏等研究发现，约70%的患者舌质紫暗或有隐青或有瘀斑。周氏分析研究254例患者，其中舌红者141例，紫暗绛瘀斑者54例。说明热与瘀的存在。陈氏等观察60例发现，入院时舌质紫暗者48例，说明急性心肌梗塞多有瘀血表现。脉象：沉滑脉，痰浊；沉细，虚寒；结代，心气不能顺接；虚数、疾促：心气欲脱；迟涩：阳虚寒凝。教学过程基本内容方法、手段、时间6.辨真心痛病情顺逆＆疼痛：疼痛：疼痛不缓解或加重——逆;疼痛逐渐缓解者——顺。躁动：躁动：躁动不安为逆；(常为心脱、心厥早期)不烦不躁者为顺。苔：薄→腻→黄→黑——逆；黑→黄→腻→薄——顺。“舌为心之苗”脉：顺脉：有胃气。逆脉：有结代、虚数、疾促、迟涩等出现者。并发症：并心悸，脉结代者——心气不足，鼓动无力——晕厥或猝死。并心衰，伴心悸、喘促，浮肿，尿少者——心肾阳虚，水邪泛滥，凌心射肺之重症。并心脱，伴四肢不温或逆冷青紫，大汗淋漓，血压不升者——正气大虚，心阳暴脱，阴阳离决之危症。无心悸、心水、心脱三大并发症者预后好教学过程基本内容方法、手段、时间（二）治疗要点1.治疗原则（提问：心痛的治疗原则是什么？）急则治其标，缓则治其本。发作期泻其有余：理气、活血、温通、化痰缓解期补其不足：补阴阳气血、补心气不足。注意祛邪不伤正，补正不碍邪。《张氏医通》：“但证有虚中挟实，治有补中寓泻，从少从多之治法，贵于临床处裁”。益气养阴，活血化瘀为主要治疗方法。2.急救用中成药：速效救心丸：用于发作期苏合香丸：用于寒凝气滞胸痹苏冰滴丸：用于寒凝气滞胸痹冠心苏合丸：用于寒凝气滞胸痹。麝香保心丸：气虚、寒凝、血瘀。活心丸：血瘀。5分钟精讲治则幻灯板书结合病因病机注意治则治法不同注意提问、设疑简述急救中成药教学过程基本内容方法、手段、时间※※（三）分证论治（提问：心痛分几个证型？）1.心血瘀阻主症：胸部刺痛，固定不移，入夜加重。兼次症：胸闷心悸，时作时止，日久不愈，或眩晕，或因恼怒致心胸剧痛。舌象：紫暗，或有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄白。脉象：脉沉涩或弦涩或见结、代、促脉。治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤。当归、川芎、桃仁、红花、赤芍：活血祛瘀；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝：调畅气机，行气血；生地：凉血消瘀，养阴润燥。加减：瘀血重，胸痛剧者加三七、桃仁、红花、五灵脂、蒲黄、乳香、没药、元胡；血瘀气滞：加沉香、荜拔、檀香、元胡；寒凝血瘀：加桂枝、肉桂、高良姜，细辛；痰瘀相兼：山楂、栝楼、石菖蒲等。中成药：活心丸、复方丹参滴丸。“一味丹参，功同四物”70年代以来，对冠心Ⅱ号（红参、川芎，赤芍、红花、降香）为代表的活血化瘀方药进行了广泛的研究，资料甚多。冠心Ⅱ号具有抑制血小板聚集、抗凝、改善血液流变性、增强纤溶活性、预防血栓、促进血栓溶解、改善冠状动脉血液循环、改善微循环、降低血脂、保护心肌缺血和心肌梗塞等多种作用。“主症定病名，兼症定证型”8分钟精讲幻灯板书结合瘀血成因、特点提问、设疑结合临床案例注意主次症临床意义活血化瘀研究进展教学过程基本内容方法、手段、时间2.痰浊闭阻主症：胸闷痛如窒，痛引肩背。（胸闷重而心痛轻微，阴雨天易发或加重；肥胖体重。）兼次症：疲乏，气短，肢体沉重，痰多，或时有胸闷刺痛、浊痛。舌象：淡或紫暗，苔腻或滑。脉象：滑。治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：栝萎薤白半夏汤。栝蒌、薤白：化痰通阳、行气止痛；半夏、厚朴、枳实：行气破结；茯苓、甘草：利水化饮泄浊；桂枝、干姜、细辛：通阳化饮通脉。加减：痰浊化热：黄连温胆汤；痰热合阴虚：黄连温胆汤合生地、麦冬、沙参；兼有瘀血：桃红四物汤。痰瘀相关从现代研究来看，痰瘀相关有着其深刻的物质基础，两者在血液流变学、微循环、自由基及血液生化改变等方面都有相同或近似的改变。7分钟精讲幻灯板书结合水液代谢（脏腑关系）讲解注意提问、设疑从津血同源理解痰瘀相关、痰瘀同治教学过程基本内容方法、手段、时间3.阴寒凝滞主症：心痛如绞、时作时止，感寒痛甚。兼次症：胸闷气短心悸，面色苍白，四肢不温，或心痛彻背，背痛彻心。舌象：舌质淡红，苔白。脉象：脉沉细或沉紧。治法：辛温通阳，开痹散寒。方药：栝楼薤白白酒汤加味桂枝、附子、薤白——辛温通阳，开痹散寒。栝楼、枳实——化痰散结，宣痹降逆。丹参：活血通络。檀香：温中宽胸止痛。加减：急用苏合香丸、冠心苏合丸（青木香马兜铃酸肾毒性问题）、寒证心痛气雾剂等；阴寒极盛之真心痛，可用乌头赤石脂丸，并中西医结合抢救。芳香温通法的临床应用与进展含有挥发油——扩张冠脉，解除痉挛，抗凝等附子、乌头——不含挥发油，兴奋β-受体。对自发型心绞痛、变异型心绞痛效好。7分钟精讲幻灯板书注意与阳虚证鉴别结合临床案例注意设疑、提问注意辛香走窜长期服用耗气伤阴可能教学过程基本内容方法、手段、时间4.气阴两虚主症：心胸隐痛、胸闷、动则益甚。兼次症：心悸心烦，疲乏气短，头晕，或手足心热，或肢体沉重肥胖，胸憋闷而刺痛。舌象：舌淡红、舌体胖，边有齿印，苔少或薄白。脉象：脉虚细或数或缓或结、代脉。治法：补养心气、鼓动心脉。方药：生脉散合人参养营汤生脉散——益气养阴四君子——益气健脾四物汤去川芎——养血活血黄芪、肉桂——大补元气，补阳散寒、纳气归肾；远志——养心安神生脉散合保元汤；生脉散合丹参饮；生脉散合黄连温胆汤；生脉散合小柴胡汤；生脉散合四逆散等。10分钟精讲幻灯板书注意课堂设疑、提问生脉散在心病中研究进展教学过程基本内容方法、手段、时间生脉散最早见于金代张元素《医学启源》：“麦门冬，气寒，味微苦甘，治肺中伏火，脉气欲绝，加五味子、人参二味，为生脉散，补肺中元气不足。”明代吴琨在《医方考》：“名曰生脉散者，以脉得气则充，失气则弱，故名之。”清代汪昂《医方集解》：“盖心主脉，肺朝百脉，补肺清心，则气充而脉复，故曰生脉也。”王晋三《古方注》曰：“脉者，主于心，而发源于肺。然脉中之气，所赖以生者，尤必资借于肾阴。故《内经》言‘君火之下，阴精承之也’，麦冬清肺经治节之司；五味收先天癸水之源；人参引领麦冬、五味子都气于三焦，归于肺而朝百脉……。”动物实验结果表明：改善心肌代谢，增加心肌ATP含量，提高心肌对缺氧的耐受能力；抑制心肌细胞Na+–K+–ATP酶的活性，有与强心甙类似的强心作用；增加冠脉血流量，促进心肌梗塞组织的恢复，缩小梗塞范围等作用。简述幻灯教学过程基本内容方法、手段、时间5.心肾阴虚主症：胸闷痛或灼痛，心悸心烦。兼次症：不寐，盗汗，腰膝酸软，耳鸣，或头晕目眩，或面部轰热，汗多。舌象：舌红少津、苔薄或剥。脉象：脉细数或促。治法：滋阴益肾，养心安神。方药：左归饮。熟地、山芋肉、枸杞子——滋养肝肾茯苓、山药、甘草——健脾和胃加减：心烦不寐：生地、玄参、麦冬、酸枣仁、夜交藤淤血：丹参、郁金、当归肝郁：柴胡疏肝汤天王补心丹黄连阿胶汤炙甘草汤滋心阴口服液8分钟精讲幻灯板书注意与气阴两虚证鉴别结合临床案例注意设疑、提问注意同类方剂比较教学过程基本内容方法、手段、时间6.心肾阳虚主症：心悸而痛、胸闷气短、自汗、动则更甚。兼次症：神倦怯寒、四肢不温或肿胀，面色晄白。舌象：淡胖，苔白滑。脉象：沉细迟。治法：补益阳气，温振心阳。方药：参附汤合桂枝甘草汤。人参、附子：大补元气、温补心阳；桂枝、甘草：温阳化气、振奋心阳。加减：1．心肾阳虚：合肾气丸；2．水凌心肺：真武汤；3．虚阳欲脱：四逆加人参汤；4．亡阳证：参附龙牡汤加山萸肉；5．兼寒凝血瘀：鹿角片、川椒、细辛、良姜、川芎等。8分钟精讲幻灯板书注意与阴寒凝滞证鉴别注意不同程度阳虚比较结合临床案例注意设疑、提问教学过程基本内容方法、手段、时间（四）真心痛亦称心厥，救治：吸氧。卧床。情绪稳定。饮食清淡。大便畅通。观察神志、呼吸、汗、疼痛、脉，以防厥脱。救治原则：以通为主，兼顾正气。通脉、镇痛、稳心。冠心苏合丸速效救心丸复方丹参注射液参麦注射液心脱：主症：四肢厥冷，大汗淋漓，呼吸微弱，精神萎靡，脉微欲绝。治法：回阳救逆。方药：大剂附子与人参。参附注射液静推、静滴。口服或鼻饲独参汤以益气固脱。清•林佩琴《类证治裁•心痛论治》“亦死中求活”。7分钟简述幻灯板书注意不能漏诊、误诊误诊教训教学过程基本内容方法、手段、时间转归预后】心脉不畅心痛反复发作厥脱喘促不得卧心悸怔忡心脉闭塞预后不好厥脱喘促不得卧心悸怔忡心脉闭塞预后不好真心痛【预防及护理措施】未病先防：一级预防既病防变：二级预防中西医结合救治中西医结合救治先中后西，能中不西，中西结合。无心衰、休克、严重心律失常，又无溶栓或介入治疗适应症或条件，密切观察下中医治疗。需考虑医疗纠纷、医生自保问题！！！从实际出发，古为今用，洋为中用。不为中而中，或为西而西。5分钟简述投影板书上工不治已病治未病真心痛现代中医临床思维内科急症临床思维问题教学过程基本内容方法、手段、时间【研究进展】目前中医对AMI防治优势正在减弱，大样本、设计严密的临床试验非常少见。近年来，现代医学愈来愈重视冠脉的再通、血管壁结构形态的改善以及粥样硬化病变的治疗。由既往的被动性治疗措施（如在心电和血流动力学监护下进行对症治疗），转变为主动性治疗措施。采用溶栓、经皮腔内冠脉成形术（PTCA）和冠脉搭桥术（CABG）等冠脉再通技术，开创了AMI治疗的新纪元。也使AMI病死率进一步下降。而再通后心肌缺血­再灌注损伤及心肌挫抑及PTCA和CABG的术后半年再狭窄率为30--40%的高发率等也必须引起重视。而且溶栓的适应性、禁忌症、经济性及副作用等也限制了其在临床上的广泛应用。因此中医药治疗如何取长补短，如何利用中医药强调辨证治疗及对整体调节的优势，接近或者超越现代医学疗效水平，在冠心病领域进一步作出贡献却是我们面临的重要问题。投影板书10分钟简述教学过程基本内容方法、手段、时间操作病例（一）患者，王××，男，76岁，2004-8-12就诊。患者于今年农历初三生气后突觉胸骨后压榨样闷痛，持续1小时不解，伴面色青灰，全身冷汗淋漓，急招“120”送至当地市人民医院，诊断“急性非Q波心肌梗塞”，予静滴硝酸甘油经治疗后及对症处理后好转出院。出院后每因劳累而出现胸骨后闷痛，每次持续3-5分钟后缓解，常自汗出，不耐劳作，夜寐梦多，时觉烦热，手足心热，舌淡红，舌体胖，边有齿印，苔少，脉虚数无力。请分析此病例，回答下列问题：1、本病例的诊断（诊断依据）及证型。2、分析其病情经过，病理机制。3、确定本病例的治疗方法和方药。真心痛诊断：心痛（陈旧性真心痛？）真心痛西洋参10（代茶饮）北芪15麦冬15五味子10炒枣仁30黄精12白术15茯苓15丹参15天冬15丹参30水煎服，日一剂治法：益气养阴、鼓动心脉。方药：生脉散合人参养营汤心痛心体失养心脉不畅气阴两虚发病机制：恼怒伤肝气滞血瘀心脉闭阻西洋参10（代茶饮）北芪15麦冬15五味子10炒枣仁30黄精12白术15茯苓15丹参15天冬15丹参30水煎服，日一剂治法：益气养阴、鼓动心脉。方药：生脉散合人参养营汤心痛心体失养心脉不畅气阴两虚幻灯板书选一个病例讨论，无现场病例则可选用书面病例讨论，或调用多媒体病例库病例。15分钟（以讨论为主，启发诱导，锻炼临床思维）教学过程基本内容方法、手段、时间操作病例（