1列阿尔茨海默症合并脑梗死后遗症患者的护理查房

20201列阿尔茨海默症合并脑梗死后遗症患者的护理查房******目录CONTENTS01疾病介绍02病例导入03护理问题04护理措施05出院指导疾病介绍PartOne01AD概述老年性痴呆(阿尔兹海默症)是一种生活能力不断减退的不可逆性加重的疾病，其表现恰恰是正常人发青成长，由婴儿到成年的各阶段逆向倒退的过程。阿尔兹海默症（Alzheimer'sdisease,AD）是全球3500万痴呆患者中最主要的发病形式，其中又以迟发型老年痴呆（late-onsetAD，LOAD）最为常见。AD的发病机制目前针对AD发病机制的研究，发现Aβ毒性、、基因突变、中枢胆碱能神经元损伤、小胶质细胞激活、自由基损伤及氧化应激等均和AD发病有关。AD的症状阿尔兹海默的症状可分为三期:第一期：认知功能下降第二期：记忆力明显障碍思维能力降低，个性改变，情感淡漠，出现进行性顶叶病变综合征，如失用、失认和失语。情感改变突出，多表现为沮丧、易怒、好争吵，生活习惯刻板而怪异，注意力不集中，但可自理。第三期：智力全面下降四肢蜷曲，二便失禁，肌张力亢进，步态不稳，卧床不起。AD的评估AD的预防预防病毒感染，减少铝中毒，加强文化修养，减少头外伤等。一级预防:加强早期诊断技术，早期进行治疗。二级预防:鼓励患者参与社会日常活动，包括脑力和体力活动。三级预防:脑梗死概述脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。

脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%，因而通常所说的‘脑梗死’实际上指的是脑血栓形成。脑梗死的病因动脉硬化症动脉炎高血压血液病机械压迫脑梗死的临床表现脑梗死的前驱症状无特殊性，部分患者可能有头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或1~2天达到高峰。神经系统的症状与闭塞血管供血区域的脑组织及邻近受累脑组织的功能有关。主要症状偏身感觉障碍和同向性偏盲、失语对侧偏瘫和感觉缺失、吞咽困难、眩晕、眼球震颤、共济失调、Horner综合征等。病例导入PartTwo02基本信息床号：15床姓名：陈道忠性别：男年龄：78岁入院日期：2020-07-20主诉发现血糖高7年余，下肢水肿4日病史汇报现病史：患者7年前体检时测血糖发现血糖偏高，当时未治疗，后患者间断测血糖仍有偏高情况，后在我院完善糖耐量相关检查后，诊断为2型糖尿病，予阿卡波糖降糖处理，后患者未正规监测血糖，4日前患者无明显诱因出现双下肢水肿，主要位于足部及踝部，呈凹陷性水肿，门诊以2型糖尿病收住本科。既往史：高血压，慢性支气管炎，脑梗死，阿尔兹海默病，银屑病入院查体入院时生命体征体温：36.2℃脉搏：51次/分呼吸:17次/分血压：179/75mmHg神志：淡漠瞳孔：3.0/3.0+/+左侧髋关节外侧可见外侧可见一14cm*18cm陈旧性压疮，基底发红，中间有两处1cm*1cm的皮肤破溃，有少量组织液渗出，周围伴脱皮，皮温高.在双下肢可见散在表面浸渍的多发的甲盖至核桃大小的肥厚性粉红色，淡红色斑片，局部有抓痕和血痂，双侧腹股沟褶皱处可见带状淡红色斑片，无破溃入院评估ADL：0分跌倒:60分压疮：9分疼痛：0分营养筛查：3分VTE：4分治疗经过7-207-217-227-247-257-26患者入院，予Ⅰ级护理，告病重，低盐低脂饮食、糖尿病饮食，心电监护患者营养风险筛查评分＞3分，，提示有营养风险，营养科会诊后，暂予静脉营养液600ml，患者心功能欠佳，，予速尿针10mg静推，利尿消肿治疗患者脑多普勒超声提示：椎基底动脉供血不足及多发腔梗，遵医嘱予加用尼莫地平片30mg口服bid，改善脑部循环治疗患者下肢水肿较前好转，请皮肤科会诊协助诊疗患者窦性心动过缓，遵医嘱加用心宝丸5丸，口服tid，改善心动过缓治疗患者家属表示不愿继续静脉营养支持治疗，予停止静脉营养，家属喂食自家饭，适当增加肉蛋奶摄入，保证营养供应7-30患者出院，做好出院宣教实验室检查白蛋白D-二聚体血红蛋白N短-B型钠尿肽前体肌酸激酶糖化血红蛋白33.28g/L↓595.0ng/ml↑123g/L↓1000↑230.95IU/L↑6.8%↑辅助检查心电图：窦性心动过缓心脏超声：主动脉硬化，并主动脉关闭不全（轻度）脑多普勒超声：脑动脉硬化血流频谱改变。双侧椎动脉、基底动流速减慢劲动脉超声：双侧劲动脉内膜增厚伴斑块形成（多发）头+肺部CT：1.大小脑萎缩；脑白质变性；多发腔梗；2.肺间质改变，胸腔积液；两下肺盘状不长，右侧叶间胸膜增厚；3.动脉硬化护理问题PartTwo03主要护理问题皮肤完整性受损：与长期卧床，肢体偏瘫有关营养失调，低于机体需要量：与疾病消耗，进食量不足有关体液过多：与疾病导致体液循环障碍有关气体交换受损：与慢性支气管炎有关清理呼吸道低效：予痰液粘稠，物理咳痰有关主要护理问题排尿异常：与留置保留导尿有关便秘：与长期卧床，肠蠕动减慢有关自理能力缺陷：与疾病导致心理及生理障碍有关躯体移动障碍：与脑梗死后遗症肢体偏瘫有关潜在并发症：下肢深静脉血栓，低血糖，酮症酸中毒，再发脑梗再发脑梗，再发脑梗，脑出血，心衰，电解质紊乱舒适度改变：与银屑病导致皮肤瘙痒有关护理措施PartOne04皮肤完整性受损护理目标护理措施护理评价患者皮肤完好患者压疮愈合良好美夫康气垫床翻身其他：1.及时评估皮肤情况

2.24h网报

3.做好交接班营养失调护理目标护理措施护理评价患者营养充足患者营养状况较前改善其他：1.家属喂食宣教

2.预防误吸

3.定期复查营养指标静脉营养补充肉蛋奶体液过多护理目标护理措施护理评价患者体液循环恢复正常患者下肢水肿消失其他：1.观察下肢水肿情况

2.预防低钾

3.观察药物疗效及不良反应脱水利尿气体交换受损护理目标护理措施护理评价患者气体交换良好患者气体交换受损状况较前改善氧气吸入深呼吸其他：1.观察患者呼吸情况

2.监测氧饱和度

3.做好血气分析清理呼吸道低效护理目标护理措施护理评价患者呼吸道通畅患者气道分泌物较前减少有效咳嗽按需吸痰翻身拍背舒适度改变护理目标护理措施护理评价患者舒适度提高患者皮肤瘙痒缓解卡泊三醇软膏鞣酸软膏其他：1.保持皮肤干燥

2.保持床单元平整清洁

3.病房通风4.防止抓绕排尿异常护理目标护理措施护理评价患者排尿正常患者能自行排尿妥善固定尿管做好会阴护理观察尿液便秘护理目标护理措施护理评价患者排便正常患者便秘解除乳果糖口服腹部环形按摩增加粗纤维食物摄入自理能力缺陷护理目标护理措施护理评价患者自理能力有所提高患者生活需求得到满足协助进食协助生活护理躯体移动障碍护理目标护理措施护理评价患者能在床上进行躯体移动患者卧床期间能协助其进行躯体移动协助改变体位偏瘫体位摆放主被动运动潜在并发症护理目标护理措施患者未发生潜在并发症DVT的预防踝泵运动弹力袜其他：1.监测血凝

2.观察腿围

3.复查下肢深静脉彩超4.必要时抗凝治疗

潜在并发症护理措施血糖的监控监测血糖阿卡波糖胶囊其他：1.监测糖化血红蛋白

2.监测尿酮3.注射胰岛素

4.预防低血糖

潜在并发症护理措施再发脑梗、脑出血的预防心电监护观察神志瞳孔改善脑循环控制血压复查头颅CT潜在并发症护理措施心衰的预防控制输液滴速改善心功能监测心电图其他：1.遵医嘱利尿

2.记录24小时出入量3.控制入量4.吸氧