外科学第二十三章 颅内和椎管内血管性疾病

第二十三章

颅内和椎管内血管性疾病

一、概述颅内和椎管内血管性疾病统称为脑血管疾病。其发病率和死亡率都很高，严重威胁人类健康。人类死亡三大疾病：脑血管疾病恶性肿瘤冠心病治疗方案：手术治疗2二、章节目录第一节自发性蛛网膜下腔出血第二节颅内动脉瘤※第三节颅内和椎管内动静脉畸形第四节脑底异常血管网症第五节颈动脉海绵窦漏第六节脑卒中3第一节自发性蛛网膜下腔出血（一）、定义（二）、病因（三）、临床表现（四）、诊断（五）、鉴别诊断（六）、治疗4（一）、定义蛛网膜下腔出血（SAH）：是各种原因引起的颅内和椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜下隙的统称。它并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现。分类：自发性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血5（二）、病因1、颅内动脉瘤2、脑（脊髓）血管畸形3、动脉硬化4、脑底异常血管网症（烟雾病）5、颅内肿瘤卒中6、血液病7、动脉炎8、脑炎9、脑膜炎10、抗凝治疗的并发症6（三）、临床表现1、出血症状：头痛、恶心、呕吐、躁动…2、脑神经损害3、偏瘫4、视力视野障碍5、颅内杂音、低热（少见）7（四）、诊断1、头部CT2、头部MRI3、脑血管造影4、腰椎穿刺8（六）、治疗1、一般治疗：绝对卧床休息、应用止血剂、止痛、镇静、保持大便通畅、甘露醇脱水2、尽早病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭，动静脉畸形或脑肿瘤切除。9※第二节颅内动脉瘤（一）、定义（二）、病因（三）、病理（四）、分类（五）、临床表现（六）、诊断（七）、治疗（八）、病例分享（九）、找寻动脉瘤10（一）、定义颅内动脉瘤：系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。好发于40~60岁中老年人，青少年少见。11（二）、病因病因不确切。动脉壁先天缺陷学说：颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性平滑肌层缺乏。动脉壁后天性退变学说：颅内动脉粥样硬化和高血压、使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。12（三）、病理1、组织学：动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。2、瘤壁内有炎性细胞浸润。3、电镜下可见瘤壁弹力板消失。但是，临床上动脉瘤进行病理分析很少见。13（四）、分类按位置分：1、颈内动脉系统动脉瘤2、椎基底动脉系统动脉瘤按直径大小分：1、小型（＜0.5cm)2、一般型（0.6~1.5cm）3、大型（1.6~2.5cm）4、巨大型（＞2.5cm）14（五）、临床表现1、动脉瘤破裂出血症状2、局灶症状：取决于动脉瘤的部位、毗邻解剖结构及动脉瘤大小15※※Hunt五级分类法一级无症状，或有轻微头痛和颈强直二级头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状三级轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状四级半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和自主神经障碍五级深昏迷、去脑强直，濒危状态16（六）、诊断1、头部CT2、MRI、MRA3、脑血管造影（金标准）17（七）、治疗手术治疗1、手术时机的选择2、手术方法：目前以开颅动脉瘤夹壁术及介入治疗为主3、围手术期治疗：卧床静养、实时监测、保持大便通畅、维持正常血压、适当镇静18（八）、病例分享病例一：韩某，男，突发头痛1天入院，神志嗜睡，无明显颈强，肢体4级，分级Ⅰ级19（八）、病例分享20（八）、病例分享21（八）、病例分享病例一：行动脉瘤夹闭术，术后平稳，血压160mmHg时意识及肢体活动差，高压一直维持180mmHg以上好转，意识朦胧，后嗜睡，肢体活动可，肌力3-4级，术后9天经济问题出院，未复查造影。22（八）、病例分享病例二：患者李某，女，51岁，间断性头痛1个月，加重3天。23（八）、病例分享24（八）、病例分享病例二：术后25（八）、病例分享26（八）、病例分享病例三：王某，女hunt分级-3级27（八）、病例分享28（八）、病例分享病例三：诊断:后交通动脉瘤术后：29（九）、找一找找出以下几幅片子中的动脉瘤：30第三节颅内和椎管内动静脉畸形（一）、属性（二）、分类（三）、颅内动静脉畸形（四）、脊髓血管畸形31（一）、属性颅内和椎管内血管畸形属先天性中枢神经系统血管发育异常。32（二）、分类1、动静脉畸形2、海绵状血管畸形3、毛细血管扩张4、静脉畸形5、静脉曲张33（三）、颅内动静脉畸形1、定义：是一团发育异常的病态脑血管，其体积可随人体发育而生长。2、临床表现：（1）出血（2）抽搐（3）头痛（4）神经功能缺损（5）儿童大脑大静脉畸形也称大脑大静脉动脉瘤34（三）、颅内动静脉畸形3、诊断：（1）头部CT（2）头部MRI（3）脑血管造影（4）脑电图检查4、治疗：（1）手术切除（2）伽马刀或X-刀治疗（3）介入神经放射治疗35（三）、颅内动静脉畸形5、病例：患者李某，男，37岁363738术后39（四）、脊髓血管畸形主要为脊髓内动静脉畸形，其次为脊髓内海绵状血管畸形。病情发展缓慢，可多年保持稳定。病变系先天脊髓血管发育异常，由一团扩张迂曲的畸形血管构成，内含一根或几根增粗的供应动脉和扩张迂曲的引流静脉。40（四）、脊髓血管畸形临床表现：1、脊髓受压2、出血3、疼痛4、间歇性跛行5、四肢力弱甚至瘫痪6、括约肌功能障碍诊断：1、脊髓血管造影2、MRI41（四）、脊髓血管畸形治疗：1、手术切除为主2、AVM范围广泛，可介入治疗后再手术治疗42第四节脑底异常血管网症（一）、定义（二）、病因（三）、病理（四）、临床表现（五）、诊断（六）、治疗43（一）、定义脑底异常血管网症：又称烟雾病，因颈内动脉颅内起始段狭窄或闭塞，脑底出现异常的小血管团，在脑血管造影上形似烟雾而得名。44（二）、病因继发性：继发于钩螺旋体脑动脉炎，脑动脉硬化，脑动脉炎及放射治疗后。原发性：病因尚不清楚，可能由脑动脉先天发育不良，或由变态反应性炎症所致。45（三）、病理管壁内弹力层断裂、曲折、增厚，中层平滑肌明显变薄。外膜无明显改变。46（四）、临床表现1、脑缺血2、脑出血47（五）、诊断1、脑血管造影2、头部CT3、头部MRI、MRA48（六）、治疗因病因不清，无特殊治疗方法。均为对症治疗。外科治疗：1、颞浅动脉-大脑中动脉吻合术2、颞肌贴敷术3、颈上交感神经节切除及颈动脉周围交感神经剥离术49第五节颈动脉海绵窦瘘（一）、病因（二）、临床表现（三）、诊断（四）、治疗50（一）、病因多因头部外伤引起，常合并颅底骨折；少数继发于硬脑膜动静脉畸形或破裂的海绵窦动脉瘤。51（二）、临床表现1、颅内杂音2、突眼3、眼球搏动4、眼球运动障碍5、三叉神经（第一支常被侵犯，引起额部、眼部疼痛和角膜感觉减退）6、眼底征象52（三）、诊断全脑血管造影53（四）、治疗目的在于保护视力，消除颅内杂音，防止脑梗死和鼻出血首选介入神经放射治疗还有颈内动脉结扎和孤立术，临床少用54第六节脑卒中（一）、缺血性脑卒中的外科治疗（二）、出血性脑卒中的外科治疗55（一）、缺血性脑卒中的外科治疗临床表现：1、短暂性脑缺血2、可逆性缺血性神经功能障碍3、完全性卒中诊断：1、脑血管造影2、头颈部MRA或HRMRI（高分辨磁共振成像）3、颈动脉B型超声检查和经颅多普勒超声探测4、脑血流量测定56（一）、缺血性脑卒中的外科治疗外科治疗：1、颈动脉内膜切除术2、颅外-颅内动脉吻合术57（二）、出血性脑卒中的外科治疗诊断：头部CT分级：Ⅰ级，轻型，病人意识尚清或浅昏迷，轻偏瘫；Ⅱ级，中型，完全昏迷，完全性偏