抗凝治疗全流程解析

抗凝治疗全流程解析确定抗凝治疗的指征检查基础血液检查结果，包括血红蛋白、肾功能和肝功能、全套凝血功能检查。选择抗凝剂和正确的剂量决定是否需要质子泵抑制剂提供教育并发放抗凝血卡组织后续跟进（何时、由谁、做什么？）继续担任后续工作的责任协调员启动抗凝治疗：后续跟进：全科医生；抗凝治疗或房颤门诊；治疗启动者；……如遇问题：请联系治疗启动者。抗凝治疗方面的重大决定应由多学科团队共同做出。填写抗凝血卡强化关键教育方面确定下次跟进的日期/地点首次随访：1个月+/-3个月

（1-6个月，

间隔时间取决于患者因素，包括肾功能、年龄、合并症等。检查血栓栓塞和出血事件评估依从性（剩余药片、新型口服抗凝药卡等），强化教育检查副作用评估合并用药和非处方药评估可改变的风险因素，并尽一切努力将其降至最低。确定是否需要进行血液采样评估最佳新型口服抗凝药和正确剂量否则：图1每日VKA治疗性INR停止每日服用新型口服抗凝药3-5天后：INR

（采样前）NOAC摄入量）NOAC摄入量）从VKA到NOAC从新型口服抗凝药到维生素K拮抗剂印度卢比印度卢比TE风险增加出血风险增加INR≥3：推迟使用新型口服抗凝药印度卢比印度卢比继续进行为期1个月的密集INR采样

（目标：≥3个连续INR值2.0–3.0）如果INR<2：1-3天后（服用NOAC前）重复检测INR。如果INR>2：停用新型口服抗凝药后1天重复检测INR。图2印度卢比2-2.5：立即或次日开始服用新型口服抗凝药INR≤2：立即开始服用新型口服抗凝药印度卢比2.5-3：1-3天后复查印度卢比继续服用新型口服抗凝药

（依度沙班剂量减半）开始服用维生素K拮抗剂（通常用于苯丙香豆素的负荷剂量）如果INR<2，则继续服用新型口服抗凝药

（依度沙班减半剂量）。标准剂量新型口服抗凝药评估NOAC特定剂量减少标准（第15章）评估其他（“黄色”）相互作用

对NOAC血浆浓度的影响（表4-6）研究降低剂量下的新型口服抗凝药考虑转诊至专家中心进行血浆浓度评估，并酌情考虑“超适应症”降低新型口服抗凝药（NOAC）剂量。还有其他相互作用较少的新型口服抗凝药吗？担心出血风险过高且无法改变？可考虑使用达比加群酯110毫克（或依度沙班

30毫克/15毫克，但未经批准，且缺血性中风风险↑，与控制良好的VKA相比）。其他剂量减少方案属于“超适应症用药”，未在未经筛选的患者中进行研究。重新评估中风预防的替代策略（第17章）符合条件不符合条件≥2，预计对新型口服抗凝药（NOAC）血浆浓度有影响无或

仅1不不担心出血风险过高且无法改变？不重新评估中风预防的替代策略

（第17章）未选择是的是的是的图395毫升/分钟50毫升/分钟40毫升/分钟30毫升/分钟15毫升/分钟透析达比加群利伐沙班氯化铬20毫克15毫克2x150毫克阿哌沙班2x150毫克或2x110毫克*60毫克#艾多沙班30毫克15毫克30毫克2x2.5毫克2x5毫克

/2x2.5毫克60毫克图4使用新型口服抗凝药期间出血轻微出血非危及生命的

大出血危及生命的出血延迟或停止服用下一剂重新考虑合并用药重新考虑新型口服抗凝药（NOAC）的选择和剂量（参见第2、5和13章）。支持措施：机械压缩胃肠道出血的内镜止血外科止血液体置换如有需要，可进行红细胞输注。血小板替代（如果血小板计数≤60x109/L）考虑使用氨甲环酸作为辅助治疗药物保持足够的利尿对于达比加群：考虑使用伊达鲁西珠单抗/血液透析对于接受达比加群治疗的患者：静脉注射伊达鲁西珠单抗5g。对于接受FXa抑制剂治疗的患者：安德沙奈特alpha（待批准和上市）否则，请考虑：PCC（例如Beriplex®、CoFact®）50U/kg；如有指征，则增加25U/kg活化部分凝集素C（飞巴®）50U/kg；每日最大剂量200U/kg。++询问上次服用新型口服抗凝药的情况血液样本用于测定肌酐（清除率）、血红蛋白和白细胞计数。快速凝血评估，包括血浆药物浓度（如有）图5t0

15'抑制dTT24小时t0抑制

FXa水平24小时2小时内输注达比加群酯逆转：静脉注射5克，分两次注射，每次2.5克，两次注射间隔不超过15分钟。伊达鲁西珠单抗的应用安德沙奈特Alpha的应用（如获批准且可用）*逆转利伐沙班（末次服用时间>7小时）或阿哌沙班的作用：

400mg推注，然后以4mg/min的速度持续输注480mg逆转利伐沙班（末次服用时间<7小时或未知）、依诺肝素或艾多沙班的作用：800mg推注，然后以8mg/min的速度持续输注960mg2小时图6尽早（4-7天后）重新开始（新）口服抗凝剂治疗如果年龄超过75岁，请考虑除达比加群酯、利伐沙班或高剂量依度沙班以外的新型口服抗凝药（NOAC）作为首选考虑不使用抗凝剂与左心耳封堵术的比较#

患者发生严重胃肠道出血后图7继续/重启非口服抗凝药？考虑支持暂停（

）抗凝治疗与

（重新）开始抗凝治疗的因素

出血部位不明

胃肠道多发性血管发育不良

没有可逆/可治疗的病因？

治疗中断期间出血

长期酗酒

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后是否需要双重抗血小板治疗

老年根据多学科团队的决定，净评估结果倾向于不进行抗凝治疗。是的不轻微出血风险达比Apix埃多/里瓦（上午）摄入量）埃多/里瓦（PM）摄入量）高出血风险达比Apix埃多/里瓦（上午）摄入量）埃多/里瓦（PM）摄入量）低的出血风险达比Apix埃多/里瓦（上午摄入量）埃多/里瓦（PM）摄入量）（若CrCl≥80）（若CrCl≥50）（若CrCl≥30）不桥接根据医院规程考虑术后血栓预防。术后≥48小时（-72小时）重新开始术后≥6小时重新开始无需桥接治疗（肝素/低分子肝素）考虑进行血浆浓度测量

（在特殊情况下*）（）（）（）（若CrCl≥80）（若CrCl≥50）（若CrCl≥30）（）术后≥24小时重新开始（）（）（）（）（）（）（）图8不桥接不桥接倒数第四天倒数第三天倒数第二天倒数第1天手术当天第+1天第+2天需要进行非计划手术的患者立即程序

（需要在几分钟内完成操作）紧急手术

（需要在数小时内完成操作）加快程序

（需要在几天内完成操作）血液样本用于全套凝血功能检查（包括PT、aPTT、抗FXa、dTT）手术复查凝血功能根据凝血功能检查结果和临床表现进行针对性止血干预手术应推迟

12（-24）小时。复查凝血功能手术应推迟手术，

如同计划内的干预措施一样（参见第二十章）。复查凝血功能手术逆转新型口服抗凝药

（如有必要/可行/已获批准）如有必要，可进一步推迟。

逆转新型口服抗凝药（NOAC）的疗效

/取决于手术出血风险

（以及是否可行/获批）。图9服用新型口服抗凝药的房颤患者择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）急性冠状动脉综合征停止服用新型口服抗凝药：末次服药时间≥24小时后进行干预围手术期抗凝根据当地惯例：UFH（根据ACT/aPTT）比伐卢定避免使用GpIIb/IIIa抑制剂考虑其他替代方案（如所有需要长期服用口服抗凝药的患者）：-心脏搭桥手术（-单纯球囊血管成形术）停止肠外抗凝治疗后：根据药品说明书重新开始使用（相同的）新型口服抗凝药（NOAC），并联合使用单药或双药抗血小板药物

（见图11）应考虑PPI预先制定的逐步过渡计划出院（图11）STEMI非ST段抬高型心肌梗塞入院时：停止服用新型口服抗凝药剂量为阿司匹林（150-300毫克）+/-P2Y12按照标准方案使用抑制剂主要经皮冠状动脉介入治疗

（首选）-径向通道-优先选择新一代DES-额外使用普通肝素、低分子肝素、比伐卢定（无论上次服用的是新型口服抗凝药还是其他药物）除非迫不得已，否则应避免使用IIb/IIIa抑制剂。避免使用磺达肝癸钠纤维蛋白溶解-

仅当低于参考范围时（表9）-在NOAC水平低于参考范围之前，不得使用UFH或依诺肝素（表9）。紧迫的按照主要PCI流程进行处理。非紧急-延迟PCI-最后一次服用新型口服抗凝药后至少12小时开始服用磺达肝癸钠（首选）或低分子肝素。-避免使用上游比伐卢定、UFH或IIb/IIIa抑制剂支架类型：倾向于当代DES（应避免使用BMS和第一代DES）图10择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）采用新一代DESACS

伴PCI新型口服抗凝药单药治疗NOAC单药-（无法纠正的）高出血风险-动脉粥样硬化血栓形成风险低（择期手术按REACH或SYNTAX评分；急性冠脉综合征患者按GRACE≥140评分）-第一代DES-高动脉粥样硬化血栓形成风险（评分如上所述；左主干、左前降支近端、近端分叉处支架置入术；复发性心肌梗死；支架血栓形成等）和低出血风险PCI1个月3个月6个月1年第1-7天/在释放双重疗法NOAC+C/(A)双重疗法NOAC+C/(Tica)/(A)双重疗法NOAC+C/(A)NOAC+A+Tica*延长联合治疗的因素缩短联合治疗的因素三联疗法NOAC+A+C三联疗法（新型口服抗凝药+阿司匹林+卡他韦）替代方案：仅使用双联抗血小板治疗，适用于CHA2DS2-VASc评分为1（男性）或2（女性）且出血风险升高的情况。新型口服抗凝药单药治疗图11患者服用新型口服抗凝药（NOAC）≥3周患者未接受抗凝治疗依从性评估和记录依从性良好（即过去3周内依从性为100%）对依从性存疑或被认为左心房血栓风险较高：

-进行经食道超声心动图检查如果经食道超声心动图(TOE)检测到心房血栓：在延长抗凝治疗后推迟心血管手术，并重复进行TOE检查

（尚无最佳策略数据：转换为（肝素+）维生素K拮抗剂(VKA)或开始/继续使用新型口服抗凝药(NOAC)（利伐沙班数据最佳，其他试验正在进行中），尤其是在INR不稳定、未使用过VKA或不耐受VKA的情况下）。AF≤48小时AF>48小时关于新型口服抗凝药（NOAC）的数据有限，但用NOAC替代电复律前使用的低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）可能可行（在电复律前≥2-4小时服用）。

无需经食道超声心动图（TOE）检查。目标=早期简历-开始服用新型口服抗凝药（NOAC）≥（2）-心血管检查前4小时-进行经食道超声心动图检查以排除左心房/左心耳血栓-进行简历撰写目标=晚期CV使用新型口服抗凝药（NOAC）治疗≥3周，并确保患者依从治疗方案。心脏复律参见“服用新型口服抗凝药（NOAC）≥3周的患者”图12需要进行心脏复律（电复律或药物复律）终身，如果CHA2DS2-VASc≥1（男性）/≥2（女性）[与“正常”阵发性/持续性房颤相同]若CHA2DS2-VASc评分男性为0分/

女性为1分且房颤≥48小时，则需4周治疗。CHA2DS2-VASc0分（女性为1分）患者的持续时间尚不明确，尤其是当房颤持续时间≤12小时时：1天、3天、1周还是更长？心脏复律后抗凝治疗持续时间伴有临床相关神经功能缺损的急性缺血性卒中上次服用新型口服抗凝药（NOAC）时间超过48小时，肾功能正常有直接的新型口服抗凝药解毒剂*是的不同时进行血管内血栓切除术进行溶栓治疗#对部分患者考虑溶栓治疗#

逆转之后*不上次服用新型口服抗凝药（NOAC）时间在24-48小时内，且肾功能正常或者利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班的NOAC血浆浓度<30ng/ml（服用后4小时以上测量）**是的中风单元治疗考虑血管内血栓切除