Shaker疗法联合神经肌肉电刺激对于脑卒中后咽期吞咽障碍的临床疗效观察

Shaker疗法联合神经肌肉电刺激对于脑卒中后咽期吞咽障碍的临床疗效观察【摘要】目的：观察和探讨Shaker训练疗法联合吞咽神经肌肉电刺激仪在卒中后存在咽期障碍患者中的临床应用疗效。方法：选取2019年6月至2020年6月在甘肃中医药大学附属医院康复医学科住院的30例存在咽期吞咽障碍的脑卒中患者，按照每组15例分配为对照组和观察组。两组都进行日常药物、针刺和吞咽功能训练，观察组除了以上治疗再接受Shaker训练疗法联合吞咽神经肌肉电刺激治疗。选用洼田饮水试验、VFSS和FOIS在治疗后进行疗效评价。结果：三项评价指标均较治疗前改善（P<0.05）；治疗后三项评价指标均存在观察组优于对照组（P<0.05）；治疗后两组总有效率有差异（P<0.05）。结论：Shaker训练法合并神经肌肉电刺激治疗，可改善咽期吞咽功能，对于临床应用提供了有效的依据。【关键词】脑卒中Shaker疗法神经肌肉电刺激咽期吞咽障碍康复The

clinical

effect

of

shaker

therapy

combined

with

neuromuscular

electrical

stimu-lation

on

dysphagia

after

stroke.[Abstract]Objective:To

observe

the

clinical

effect

of

shaker

therapy

combined

with

neuromuscular

electrical

stimulation

on

dysphagia

after

stroke.Methods：FromJune

2019

to

June

2020,

30

stroke

patients

with

dysphagia

in

the

Department

of

rehabilitati-on

medicine,

Affiliated

Hospital

of

Gansu

University

of

traditional

Chinese

medicine

wer-e

divided

into

control

group

and

observation

group

according

to

15

cases

in

each

group.

Bo-th

groups

received

daily

drug,

acupuncture

and

swallowing

function

training.

In

addition

t-o

the

above

treatment,

the

observation

group

received

shaker

training

therapy

combined

w-ith

swallowing

neuromuscular

electrical

stimulation

treatment.

The

therapeutic

effect

was

evaluated

after

treatment

with

wa

Tian

drinking

water

test,

VFSS

and

Fois.Results:the

thre-e

evaluation

indexes

were

all

improved

(P

<

0.05);

the

three

evaluation

indexes

after

treat-ment

were

better

in

the

observation

group

than

in

the

control

group

(P

<

0.05);

the

total

eff-ective

rate

of

the

two

groups

was

different

after

treatment

(P

<

0.05).

Conclusion:Shaker

t-herapy

combined

with

neuromuscular

e-lectrical

stimulation

has

a

good

clinical

effect

on

dysphagia

after

stroke,

which

is

worth

further

clinical

promotion.吞咽障碍是指食物不能安全有效地进入到胃内的异常生理过程，通常是由于吞咽器官的结构或功能受损所致。而吞咽障碍在脑卒中后最易发生，其发生率可达到78%，其中最为常见和最为严重的的是咽期吞咽障碍，因为咽期障碍可造成一系列严重的并发症：会厌和梨状窦残留、呛咳、营养不良、肺炎、窒息、再为严重甚至死亡等[1],这些并发症不仅严重影响了患者的康复进程而且很大程度降低了患者的整体生活质量。本研究选取我院40例咽期吞咽障碍的脑卒中患者，分别采用常规治疗和Shaker疗法联合神经肌肉电刺激，观察和分析治疗后的临床康复疗效，现将研究情况报告如下。1对象与方法：1.1研究对象选取2019年7月至2020年6月，在甘肃中医药大学附属医院康复医学科住院治疗的咽期障碍的脑卒中患者30例。诊断标准：符合脑血管学术会议修订的诊断要点，并经过CT或核磁MRI的检查确诊。纳入标准[2-3]：入选者皆为初次发病；病程≤1月；且经过吞咽造影检查（VFSS）存在以下的一项或多项咽期障碍的表现：吞咽启动缓慢、腭咽闭锁不完全、咽部有残留、舌喉复合体移动不足、喉部闭合不完全、吞咽时舌根和后咽壁距离过大、会厌反转运动不充足、环咽肌失弛缓等；洼田饮水实验结果在2级以上；本研究经过我院伦理委员会审批，且符合伦理学标准，研究过程患者和家属均知情，并在研究开始前自愿签署了相关的知情同意责任书。排除标准[3-5]：只接受卒中后咽期障碍的患者，应当排除的包括：其他原因导致的咽部结构和功能异常所导致的吞咽不能者、各种原因无法配合治疗师者、存在理解能力障碍者、事物认知障碍者、颈椎功能状况严重障碍者、吞咽相关部位有癌症者、心肺功能不全者、真性延髓麻痹者、佩戴心脏起搏器者、体内有金属植入物或矫形器者。入选30例脑卒中患者年龄处于57±10岁，病程处于14±8天，男性24例，女性6例，将其随机按照每组15人分成两组，对照组：脑出血9例、脑梗死6例、男性12例，女性3例；观察组：脑出血8例、脑梗死7例、男性12例，女性3例。一般资料（P>0.05）。1.2方法对照组患者的治疗项目为常规药物治疗、偏瘫及吞咽障碍的针刺治疗以及吞咽相关器官的功能训练，观察组除了进行上述治疗外，再进行Shaker训练以及神经肌肉电刺激进行康复治疗。1.2.1针刺治疗：进针前患者采用端坐位或仰卧位，选取的穴位包括舌三针、吞咽穴、风池、翳风、金津、玉液等吞咽效穴。选用75%的酒精在患者颈部取穴处的皮肤消毒，选取0.25mm×40mm的毫针。我康复科医师按照日常规范操作分别针刺舌三针、吞咽穴、风池、翳风等穴位。针刺程度以患者有针感为宜，依据患者耐受程度，留针时间达20~30min后出针。金精和玉液两穴针刺时适合点刺出血，我康复科医师按照规范操作进行消毒，暴露舌底后用三棱针点刺出血，出血量以5ml为宜。在进行咽部穴位针刺治疗出针后，嘱患者做10次最大程度的吞咽动作。以上针刺疗法1次／d,6d／周，疗程为3周。1.2.2吞咽器官功能训练：通常采用吞咽功能间接训练法以及直接摄食训练法相结合。间接训练是指对吞咽过程中起作用的器官进行功能训练。包括面部肌肉的协调运动和力量训练、唇部和舌的灵活性和力量训练、配合呼吸训练技术、感觉刺激训练包括K点（定位：磨牙后三角的高度，在舌腭弓和翼突下颌帆的凹陷处）刺激、温度刺激、嗅觉刺激和味觉刺激训练等。直接摄食训练即进食时采取直接干预的训练措施。注意进食前后应进行排痰并认真清洁口腔，做好日常口腔护理。直接摄食训练包括进食的环境的选择、食物的粘稠度的调配与选择、适当的进食餐具、食团的位置、一口量的多少、整个进食的速度、体位选择以及姿势调整，还包括气道保护辅助吞咽手法，即声门上、超声门上、用力吞咽法、门德尔松吞咽技术等。此项目训练时间30min／次，1次／d,6d／周，疗程为3周。1.2.3Shaker疗法：又叫做头抬升训练法，简称HLE，是一种吞咽肌群等长等张收缩训练的方法。具体操作：嘱咐患者仰卧并尽量抬头，同时保证肩部始终紧挨床面，眼睛随头部起来向下看足趾，每次抬头动作保持30s，期间肩部离开床面次数不要超过3次。过程中保持正常呼吸。以上shaker训练抬头看足趾动作每组>30次，以每组30次左右为宜，2组／d,6d／周，疗程为3周。1.2.4神经肌肉电刺激：采用广州产SST-W吞咽神经肌肉电刺激仪进行治疗，其刺激参数为220V电压，50HZ的交流电频率，最大输出功率是2.4W。采用双通道，每个通道有2个电极，通道一的两个电极，分别置于正中线两侧的舌骨上方的位置，其主要对会厌谷和舌根周围肌肉起作用。通道二的两个电极，分别置于颈部正中线上，一个位于甲状软骨上缘的上方，另一个置于甲状软骨上切迹下方，其主要对舌骨下肌肉起作用。刺激强度以患者能耐受为度，即能看见肌肉收缩同时患者能做吞咽动作。治疗频率：20min／次，1次／d,6d／周，疗程为3周。1.3观测指标观察治疗前后患者吞咽功能改善情况以及用洼田饮水试验、VFSS、FOIS进行疗效测定。1.3.1洼田饮水试验[6]让患者喝下30mL的温开水，观察喝水时间和有无呛咳等情况。主要有以下几种情况：第一种：一次就可以喝完且无呛咳，时间控制在5s以内，这种情况为Ⅰ级；第二种：一次无法喝完，要分两次才能喝完，但是不产生呛咳，这种情况为Ⅱ级；第三种：虽然一次就可以喝完，但很明显发生呛咳，这种情况为Ⅲ级；第四种：两次也无法喝完，要两次以上才能喝完，而且还发生呛咳，这种情况为Ⅳ级；第五种：喝水过程中一直发生呛咳，无法喝完30ml水，这种情况为Ⅴ级。基于以上结果的吞咽评定有：①吞咽功能正常：结果为Ⅰ级；②吞咽障碍可疑：饮水时间超过5s的Ⅰ级以及Ⅱ级；③吞咽障碍：结果为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级。评分标准：按照结果Ⅰ~Ⅴ级分别评为1、2、3、4、5分，吞咽功能越好，则评分越低。1.3.2VFSS法检查[7]让患者在X线透视检查下，按检查医师要求吞咽下5mL、10mL、20mL用硫酸钡粉剂、舒食素、水和适当的食物按照一定比例调配成的患者所需要的4种不同的质地，包括稀流质、浓流质（蜂蜜状）、糊状（果冻状）、固体，用以评估患者的吞咽状况；检查过程中观察并记录以下指标：①残留量：在完成一次吞咽之后，观察口腔和咽部残留量分别与食团入口前的总量和吞咽启动前咽部的食团总量的百分比。②口期时长：开始于舌体向后推送食物至咽部的过程，正常时间少于1~1.5s。③咽期启动：是指食团从咽部到舌骨喉复合体向前向上移动开始之间的时间差，正常时长为0~0.2s。④咽期时长：食团在提咽开始到达于食管上括约肌之间的时间，正常的时长≤1s。⑤渗入和误吸的情况。检查过程中由言语治疗师、康复医师以及放射科医师三人共同观察并达到统一标准，三人通过分析X线下的吞咽功能影像检查，并得出统一的结论，再通过以上指标记录异常特征，并以三位医师的统一标准给其具备的功能状态在0~10分之间打分，分数越高则表示吞咽功能越好。1.3.3功能性经口摄食分级表(functionaloralintakescale，FOIS)[8-9]评价患者的经口摄食功能，进而判定患者的吞咽功能。分级如下：①如果完全无法经口进食，此为1级，表示功能最差。②日常进食主要靠鼻饲管，经口只能尝试最小量的食物或液体，此为2级。③日常进食主要靠鼻饲管，但可进食单一的质地的食物或液体，此为3级。④不再需要鼻饲管进食，可直接经口进食单一质地的食物，此为4级。⑤有准备和代偿，可经口进食多种质地的食物，此为5级。⑥无准备和代偿，特殊食物可完全经口进食，此为6级。⑦无任何限制和要求或准备即可完全经口进食，分为7级，表示功能正常。在进行摄食评分时同时注意观察其他一些异常表现比如有无注意力障碍、流涎、口腔残留、口颜面部失用和无力、咽反射和咽启动迟钝、吞咽咽下时困难、喉部抬高无力及返流等异常情况。根据1~7不同的分级分别评分为1、2、3、4、5、6、7分，分级越高则表示吞咽功能越好。4疗效标准关于患者疗效标准的制定[4，10-11]，其依据是患者洼田饮水分级以及日常进食吞咽功能的情况：①治愈：饮水试验分级为1级且进食过程中吞咽障碍消失；②显效：饮水试验分级在原来基础上提高2级以上且进食过程中吞咽障碍明显改善，但未痊愈；③有效：饮水试验分级在原来基础上提高1级且进食过程中吞咽功能得到了改善；④治疗无效：饮水分级未变且进食时存在的吞咽障碍无改善或改善不明显。有效数=治愈数+显效数+有效数。5统计学处理采用SPSS22.0软件对结果数据进行统计学分析，计量资料用平均数加减标准差，即x̅̅±s表示，采用t检验，计数资料采用X2检验，当P＜0.05表示差异具有统计学意义。2治疗结果2.1对比治疗前后的三项疗效观测指标的变化。治疗前观察组和对照组的三项观测指标之间的差异无统计学意义（P＞0.05），观察组和对照组较治疗前相比，饮水试验分级、VFSS评分和FOIS评分都得到了改善，且与治疗前之间的差异具有统计学意义(P＜0.5)，治疗后观察组和对照组的三项指标之间的差异有统计学意义（P<0.05）。结果统计数据如下：表1两组洼田饮水试验评分比较(分，x̅̅±s)组别例数治疗前治疗后对照组203.83±0.842.77±0.80*观察组203.78±0.781.91±0.62*#注:与同组治疗前比较，*P＜0.05，与对照组治疗后比较，#P＜0.05。表2两组VFSS评分比较(分，x̅̅±s)组别例数治疗前治疗后对照组204.38±1.485.78±1.66*观察组204.27±1.547.09±1.35*#注:与同组治疗前比较，*P＜0.05，与对照组治疗后比较，#P＜0.05。表3两组FOIS评分比较(分，x̅̅±s)组别例数治疗前治疗后对照组202.66±0.844.38±0.78*观察组202.58±0.785.93±0.63*#注:与同组治疗前比较，*P＜0.05，与对照组治疗后比较，#P＜0.05。2.2对比治疗后两组的之间的临床疗效，观察组优于对照组，且差异有统计学意义(P＜0.05)。详情见表4。表4治疗后两组的临床疗效比较组别例数治愈显效有效无效总有效率%对照组20365670%观察组20865195%*注:与对照组比较，*P＜0.05。3讨论正常的吞咽过程[12,13]受大脑皮层控制，且在吞咽过程中，三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经这六对脑神经也共同参与。并在吞咽器官例如颜面部、唇、舌、口腔、咽部、食管等部位的相互协同下完成。整个吞咽过程总共包括5个分期，有口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽部和最后的食管期。吞咽反射是人体复杂的神经反射，其过程大致是这样，先由分布在舌根、腭弓、软腭、咽部扁桃体、咽后壁等部位的末梢感受器将感觉传入，再通过孤束核的信息汇总，由大脑皮层深度处理后，将信号传送至延髓吞咽中枢，再向下将信息传送至相应的运动神经元，包括疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核等，由运动神经元支配相应的吞咽肌群完成整个吞咽。完成吞咽的肌群主要包括包括舌骨上、下肌群，舌骨上肌群的作用主要是使舌骨喉复合体向前向上运动、关闭喉口和开放环咽肌。正常时，吞咽过程中舌骨会向舌根部提升大约2cm的距离。舌骨下肌群的甲状舌骨肌可以使舌骨与甲状软骨之间的距离缩短，促进喉上抬发生，其余舌骨下肌群收缩可以降低舌骨，从而进行正常吞咽过程[4]。窦祖林教授指出[12]固体或液体从口腔至胃的传递传送过程中出现各种延迟或障碍称为吞咽障碍，可造成一系列严重的并发症。吞咽功能障碍的发生机制是[14]：在受到周围性或中枢性(皮质延髓束系统)损害后吞咽相关颅神经失去原有的功能，使整个吞咽过程失去原有的协调性和动力，从而使食物通过食道的时长增加，或滞留于咽部等。临床中较为常见的是咽期吞咽障碍。咽期开始于食团到达咽，结束于环咽肌松弛后食物进入胃内。咽期障碍者，大多是因为咽腔压力不足导致舌根与咽喉壁贴合不紧，而咽腔压力是食物下咽的原动力，所以导致食物误吸，进而造成一系列并发症[15]。针对脑卒中后出现的吞咽障碍，如相关吞咽肌群收缩无力，咽部残留以及误吸等各种问题，目前国际上主要采用Shaker头位、门德尔松手法以及姿势补偿等技术治疗[1]。1993就有学者提出前低头位姿势可以减少咽部吞咽器官之间的距离，从而提高吞咽效率［16］。Shanahan等［17］发现对于神经损伤的患者应用前低头位姿势减少残留和误吸的有效率高达50％。TerreR等［18］发现前低头位姿势可使患者吞咽时会厌谷和梨状隐窝的残留减少、而且对于环咽肌失弛缓和咽期启动延迟都有一定的效果。Shaker疗法又叫做头抬升训练法，简称HLE，是一种吞咽肌群等长等张收缩训练的方法，而且Shaker疗法训练的优点还在于可直接视觉观察患者训练动作的完成度和准确度。可具体观察患者动作的完成度以及标准度[5]。Shaker训练法一方面通过增强舌骨上、下肌和周围肌群的力量，从而增强舌骨喉复合体向前向上的运动，另一方面向上向前牵拉咽和食管，使得食管上括约肌开放［19］,再者可增加咽腔压力和UES开放的力量，从而减少食团在食管上括约肌处的阻力，从而提高吞咽肌群传递传送食团的能力，从而减少食物在咽部残留和误吸的风险［1，5］。Jeri［20］研究报道在治疗环咽肌失迟缓中Shaker疗法可达到63％的有效率。Eva[21]等发现在增加喉前移、上咽腔压力以及食管上括约肌的开放中，Shaker疗法能够起到很好的效果，而且同时能减少下咽腔食团内的压力，从而改善吞咽功能。脑卒中后吞咽障碍治疗的方法较多，以电刺激治疗的应用最为广泛[22]。SST-W吞咽神经肌肉电刺激仪与NMES相似，都属低频脉冲电刺激，其治疗机制主要包括刺激感觉通路重建以及诱发吞咽肌肉收缩[23]。首先，利用大脑具有功能和结构可塑性的特征，所以在脑卒中发生的早期可通过吞咽神经肌肉电刺激仪重复刺激相关吞咽肌群，从而增强患侧吞咽肌群部位处相关神经的感觉输入，使得有残留功能的运动神经元重新和延髓吞咽中枢建立起新的联络通路，加快整体神经重建和康复进程。另外，研究表明II型肌纤维在人体相关吞咽肌群中含量最高，而神经肌肉电刺激时会进行肌纤维募集，其中也以II型肌纤维为主，所以应用神经肌肉电刺激时可以起到吞咽肌纤维同步收缩的效果，从而改善吞咽功能[4，24]。研究表明应用神经肌肉电刺激后，有吞咽障碍的脑卒中患者能够由刚开始的被动吞咽逐步演变为主动参与吞咽的过程。逐渐不断恢复吞咽功能再到可以全主动完成吞咽过程[2]。Vanoo等[25]研究表明咽部神经肌肉电刺激是一种安全有效的治疗方法，而且能够明显缩短脑卒中后吞咽障碍的康复进程。Syrine等[26]发现进行颌下神经肌肉电刺激可增加颌下肌群的肌力，对于咽期存在障碍的患者疗效显著。而且长期随访证实这些患者的生活质量也得到了明显的提高。詹燕等[1]应用神经肌肉刺激配合用力吞咽，有效地将主动吞咽与被动吞咽进行结合，并有效形成了喉上抬动作的抗阻训练模式，这种模式能有效增加舌骨喉复合体向上向前的运动功能，从而起到改善吞咽功能的作用。Burnett［27］等发现应用神经肌肉电刺激对下颌舌骨肌和甲状舌骨肌进行电刺激后，喉上抬可提高50％，吞咽动作完成速度可提高80%，从而改善患者咽期吞咽障碍的功能状况。4结论本研究通过详尽的治疗方法，到量化的疗效评价指标，再到最后的治疗结果。我们发现在应用Shaker疗法联合吞咽神经肌肉电刺激对咽期吞咽障碍的卒中患者进行治疗的过程中，本方法临床操作简便安全，患者接受程度和依从性较高，治疗效果显著，患者咽期功能得到了明显的改善，该研究为临床推广提供了有效的依据。参考文献俞茗文,万萍,等.脑损伤后咽期吞咽障碍的康复治疗研究进展[J].中国康复,2017,32(6):518-521.张茜,付海燕,刘欢,高汉义,高雪.针刺结合神经肌肉电刺激对脑卒中后咽期吞咽障碍的影响[J].中国康复,2016,31(1):39-41.罗君,魏汉菊,张字虹,等.神经肌肉电刺激配合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].中国康复,2013,28(3):184-185.詹燕,刘艳阳,王珊珊,荀雅晶,翟宏宇,张雪,刘佩军.神经肌肉电刺激对脑卒后咽期吞咽障碍的康复疗效[J].中国康复,2016,31(5):372-374.王卫丽,李超.Sharker疗法在神经病变引起咽期吞咽功能障碍训练中效果观察[J].实用医技杂志,2017,24(10):1125-1126.邱晓,吴毅,赵霞.肌萎缩侧索硬化吞咽障碍评定研究进展[J].康复学报,2017,27(1):55-61.万萍,DingRuiying,祝乐群,黄立,张宏,黄昭鸣.电视透视下吞咽能力检查在口咽期吞咽障碍中的应用[J].中国康复理论与实践,2011,17(12):1107-1111.窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2017:132-137.徐晓明,段隽丹,杨麟.神经肌肉电刺激与酸性刺激治疗急性脑卒中吞咽障碍口腔期的效果[J].中国康复理论与实践,2017,23(2):194-198.朱金妹,何俊,言丽香,张翎,周沁.中西医结合治疗风痰阻络型脑卒中咽期吞咽障碍40例临床观察[J].中国民族民间医药,2018,27(19):91-94.夏春,盛飞,苌玲,马玲.吞咽康复训练对老年脑卒中吞咽功能障碍患者生活质量的改善效果[J].中国社区医师,2020,36(2):135-138.窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2009:87-88.万萍.言语治疗学[M].第十版.北京:中国中医药出版社,2017:45-49.GalliJ,ValenzaV,DAlatiL,eta1.Postoperativedysphagiaversusneurogenicdysphagia:scintigraphicassessment[J].AnnOtolRhinolLaryngol,2003,112(1):20-28.窦祖林.吞咽障碍的评估与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2009:53.WelchMV,LogemannJA,RademakerAW,etal.Changesin,pharyngealdimensionseffectedbychintuck[J].ArchivesofPhysicalMwdicineandRehabilitation.1993,74(2):178-181.HanahanTK,LogemannJA,RademakerAW,etal.Chin-downpostureeffectonaspirationindysphagicpatients[J].ArchivesofPhysicalMedicineandRehabilitation.1993,74(9):736-739.TerreR,MearinF.Effectivenessofchin-downposturetopreventtracchealaspirationindysphagiasecondarytoacquiredbraininjury.Avideofluoroscopystudy[J].NeurogastroenterolMotil.2012,24(5):414-419.汪进丁,徐丽君.脑卒中