2025更新-2021NICE指南：剖腹产（NG.192）解读

2021NICE《剖腹产（NG.192）》指南（2025更新）解读英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2021年发布的NG192剖宫产指南，是全球影响力较大的产科临床实践指南之一，2025年NICE基于近四年新增的高质量循证医学证据，对指南中部分推荐意见进行了更新调整，核心目标是进一步规范剖宫产全流程管理，降低剖宫产相关并发症，改善母儿远期预后。本文结合2025年更新要点，对该指南核心内容进行解读。一、指南概述与适用范围本次指南覆盖所有类型剖宫产，包括择期计划性剖宫产、急诊剖宫产，覆盖备孕、孕期、产时、产后全周期管理，面向产科医师、麻醉医师、助产士、医疗机构管理者及孕产妇提供分层推荐。相较于2011年旧版指南，新版指南更强调以母儿为中心的个体化决策，充分尊重孕产妇知情选择权，同时融入了快速康复外科理念，优化了围手术期管理流程。2025年的更新主要集中在剖宫产时机选择、预防性抗菌药物方案、血栓预防指征、瘢痕子宫管理四个方面。二、剖宫产指征的推荐更新解读指南明确要求，所有剖宫产都必须有明确的医学指征，严格限制无医学指征的剖宫产，同时对常见指征的推荐做了清晰界定：1.瘢痕子宫再次妊娠对于单次子宫下段横切口剖宫产史的孕产妇，指南2025更新进一步强化了瘢痕子宫阴道试产（VBAC）的推荐优先级：只要没有阴道分娩禁忌、也没有子宫破裂史，都应当主动告知孕产妇VBAC的获益，包括降低母体术后感染、出血、血栓风险，有利于未来生育，推荐优先选择VBAC而非直接择期剖宫产。指南同时明确，VBAC的总体失败率约为20%~28%，需要充分知情告知，产程中做好紧急剖宫产的预案。2.胎位异常（臀位）指南推荐，妊娠36周确诊臀位后，应当优先推荐孕产妇进行外倒转术，外倒转术的适宜时机为37周之后，外倒转术成功可以显著降低剖宫产率；对于外倒转术不成功或者存在外倒转术禁忌的孕产妇，再考虑选择性剖宫产，不推荐无指征的臀位剖宫产。3.胎儿估重过大（巨大儿）指南不推荐仅因为估计胎儿体重达到4000g~4500g就进行剖宫产，仅对于合并妊娠期糖尿病、估计胎儿体重超过4500g的孕产妇，才可以考虑选择性剖宫产，以此平衡剖宫产手术风险和肩难产的不良结局风险。4.前置胎盘的择期剖宫产时机2025更新对完全性前置胎盘的择期剖宫产时机做出调整：原来指南推荐36~37周终止，本次更新调整为37+0~38+6周，前提是没有产前出血等异常情况，以此降低医源性早产带来的新生儿不良预后风险，部分性前置胎盘可根据胎盘位置、母儿情况个体化选择终止时机。三、围手术期操作规范解读1.感染预防指南明确要求，所有类型剖宫产，无论择期还是急诊，都应当在切皮前1小时内预防性使用抗菌药物；2025更新新增推荐：对于孕产妇体重超过120kg的，需要根据体重调整预防性抗菌药物的剂量，给予加倍剂量，以此降低手术部位感染的风险。2.麻醉选择指南推荐，择期剖宫产优先选择区域麻醉（硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉），相较于全身麻醉，区域麻醉可以降低母体误吸风险，减少新生儿呼吸抑制发生率，急诊剖宫产如果条件允许，也优先推荐区域麻醉。3.手术操作细节指南推荐，常规剖宫产优先选择子宫下段低位横切口，仅在存在胎盘植入、胎位异常、紧急抢救等特殊情况时选择纵切口；对于子宫切口缝合，推荐双层连续缝合，尤其是未来有生育需求的孕产妇，双层缝合可以降低远期子宫瘢痕愈合不良和子宫破裂的风险。4.脐带结扎时机指南推荐，无论择期还是急诊剖宫产，只要新生儿不需要紧急复苏，都推荐延迟脐带结扎至少30秒，延迟结扎可以增加新生儿铁储备，降低新生儿贫血发生率，2025更新进一步确认了该推荐的A级证据等级。四、术后康复管理的推荐更新1.快速康复流程指南推荐，剖宫产术后6小时即可进食清流质食物，逐步过渡到正常饮食，术后24小时内鼓励下床活动，该推荐打破了传统术后需禁食1~2天的观念，循证证据显示早期进食不会增加腹胀、呕吐风险，反而可以促进胃肠功能恢复，降低血栓风险。2.血栓预防2025更新扩大了药物性血栓预防的适用范围：指南明确所有剖宫产术后都需要使用机械性血栓预防（弹力袜或间歇充气压缩泵），只要存在1项及以上血栓高危因素（包括肥胖、BMI>30、子痫前期、手术时间超过1小时、长期卧床、既往血栓史等），都需要在机械预防的基础上加用低分子肝素，药物预防需要持续到产后10天或出院，降低产后静脉血栓栓塞的发生风险。3.镇痛与母乳喂养指南推荐剖宫产术后采用多模式镇痛，常规联合对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药，必要时加用阿片类药物，区域麻醉镇痛可以维持至术后12~24小时，提升镇痛效果，促进早期活动。母乳喂养方面，推荐剖宫产术后尽早进行母婴皮肤接触，只要孕产妇状态允许，术后1小时内即可开始母乳喂养，麻醉药物不会对新生儿造成不良影响，破除了“麻醉后不能喂奶”的误区。4.出院时机指南推荐，无并发症的择期剖宫产术后，可在术后48小时出院，无并发症的急诊剖宫产术后可在72小时内出院，不推荐无指征延长住院时间，也不推荐过早出院，出院前需要做好健康宣教，告知孕产妇产后出血、感染的预警症状，安排好产后随访。五、对我国临床实践的启示NICENG192指南基于大样本循证证据制定，其推荐意见对于我国降低非医学指征剖宫产率