急性主动脉综合征非外科强化治疗中国专家共识解读

急性主动脉综合征非外科强化治疗中国专家共识解读一、急性主动脉综合征概述与共识出台背景急性主动脉综合征（AcuteAorticSyndrome,AAS）是一组以急性主动脉壁损伤为核心病理改变的临床急症，涵盖StanfordA型/B型主动脉夹层、主动脉壁间血肿（IntramuralHematoma,IMH）、穿透性动脉粥样硬化溃疡（PenetratingAtheroscleroticUlcer,PAU）三大类，具有起病急骤、进展迅速、病死率高的特点。据统计，未接受规范治疗的StanfordA型夹层48小时内病死率可达50%，即使是相对“低危”的StanfordB型夹层，1个月内病死率也超过10%。近年来，随着影像学技术的普及，AAS的早期诊断率显著提升，但非外科治疗的临床实践仍存在诸多不规范之处，如药物治疗方案个体化不足、特殊人群处理策略模糊、长期随访管理缺失等。在此背景下，《急性主动脉综合征非外科强化治疗中国专家共识》（以下简称“共识”）结合国内外最新循证医学证据与中国临床实践特点，对AAS非外科强化治疗的各个环节进行了系统规范，为临床医师提供了可操作的诊疗依据。二、危险分层：非外科治疗决策的核心前提（一）共识推荐的分层体系共识强调，所有确诊AAS的患者均需立即进行危险分层，以明确是否适合非外科治疗。分层体系主要基于三个维度：解剖学风险：通过主动脉CT血管造影（CTA）评估主动脉扩张程度、夹层累及范围、是否存在主动脉分支受累、心包积液/胸腔积液等。例如，StanfordA型夹层因累及升主动脉，属于极高危类型，优先考虑外科手术；而未累及升主动脉的StanfordB型夹层，若存在主动脉直径≥55mm、夹层快速进展、重要脏器缺血等情况，仍需升级治疗策略。临床风险：涵盖患者的基础疾病（如高血压病史、冠心病、慢性肾功能不全）、入院时生命体征（收缩压>180mmHg、心率>100次/分）、全身炎症反应指标（C反应蛋白显著升高）等。合并多种基础疾病的老年患者，即使解剖学表现相对稳定，也需归为中高危组，加强监护与药物治疗强度。预后风险评分：共识推荐采用ESC2022年主动脉疾病指南中的风险评分模型，该模型纳入了年龄>70岁、男性、疼痛程度、收缩压、心率、主动脉直径、是否存在灌注不良等9项指标，评分≥3分提示高危，需密切监测并考虑介入或外科干预。（二）非外科治疗的适用人群经危险分层确定为低危、中危的StanfordB型夹层、IMH、PAU患者，以及因合并严重基础疾病无法耐受外科手术/介入治疗的高危患者，是共识明确推荐的非外科强化治疗适用人群。对于StanfordA型夹层，仅在患者临终状态或存在绝对手术禁忌证时，才考虑以非外科治疗为姑息手段。三、非外科强化治疗的核心策略（一）快速平稳的血压与心率控制共识将“快速控制血压与心率”列为非外科治疗的首要目标，旨在降低主动脉壁剪切力，延缓夹层进展、预防主动脉破裂。具体方案如下：β受体阻滞剂的基础地位：在无禁忌证的情况下，所有AAS患者应尽早启动β受体阻滞剂治疗。首选静脉制剂如美托洛尔、艾司洛尔，目标心率控制在50-60次/分；待病情稳定后，转换为口服缓释制剂长期维持。对于合并支气管哮喘、严重心动过缓的患者，可选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫卓）替代。联合降压药物的应用：若β受体阻滞剂单药无法将收缩压控制在100-120mmHg，需联合使用血管扩张剂。优先推荐乌拉地尔、硝普钠等静脉制剂，其中乌拉地尔因兼具α受体阻滞与中枢性降压作用，对心率影响小，更适合AAS患者；硝普钠需在β受体阻滞剂充分起效后使用，避免因反射性心动过速加重主动脉壁损伤。新型降压药物的补充：对于合并肾功能不全或难治性高血压的患者，共识新增推荐沙库巴曲缬沙坦等ARNI类药物，该药物可同时抑制肾素-血管紧张素系统与脑啡肽酶，在降压的同时改善主动脉重构，长期应用可降低主动脉扩张速率。（二）镇痛与镇静治疗AAS患者常伴剧烈胸痛，疼痛会激活交感神经系统，进一步升高血压与心率，加重病情。共识强调需尽早给予充分的镇痛治疗：首选阿片类镇痛药如吗啡、哌替啶，通过静脉持续泵注或按需给药缓解疼痛，目标是将疼痛视觉模拟评分（VAS）控制在3分以下。对于焦虑症状明显的患者，可联合使用苯二氮䓬类镇静药物（如地西泮、咪达唑仑），避免因情绪波动诱发血压波动。（三）密切的生命体征与影像学监测院内监护：低危患者需入住心内科监护病房（CCU），中高危患者需转入重症监护病房（ICU），持续监测心电、血压、血氧饱和度，每1-2小时记录一次生命体征。对于血压波动明显的患者，建议采用有创动脉血压监测，实时掌握血压变化。影像学随访：入院后3-7天复查主动脉CTA，评估夹层是否进展；病情稳定后，每3个月、6个月、1年复查一次，之后每年复查一次。对于IMH患者，若血肿吸收不明显或出现溃疡进展，需缩短随访间隔至1-2个月。四、特殊人群的非外科治疗策略（一）妊娠期急性主动脉综合征妊娠期AAS患者因体内激素水平变化、血容量增加，主动脉壁弹性下降，病情进展更快。共识针对该人群提出了特殊处理原则：优先选用对胎儿影响小的降压药物，如拉贝洛尔、硝苯地平，避免使用ACEI/ARB、直接肾素抑制剂等致畸风险药物。镇痛治疗首选哌替啶，吗啡需谨慎使用以避免胎儿呼吸抑制。若患者处于妊娠晚期（≥32周），应在控制病情稳定后尽快终止妊娠，再根据病情决定后续治疗方案；若处于妊娠早期，可在密切监护下继续妊娠，待胎儿成熟后再行干预。（二）老年急性主动脉综合征患者老年患者常合并多种基础疾病，对药物耐受性差，共识推荐：起始药物剂量减半，缓慢滴定至目标剂量，避免因降压过快导致脑灌注不足。优先选用兼具降压与心脏保护作用的药物，如β受体阻滞剂、ARNI，同时兼顾治疗冠心病、心力衰竭等基础疾病。加强对肝肾功能、电解质的监测，及时调整药物剂量，避免药物不良反应。（三）合并灌注不良的急性主动脉综合征部分AAS患者会出现肾、肠、肢体等重要脏器灌注不良，共识强调：在积极控制血压心率的同时，需通过影像学明确灌注不良的原因，若为夹层内膜片压迫分支血管所致，应尽快行介入或外科干预开通血管；若为低血压导致的相对性灌注不良，需适当调整降压目标（收缩压维持在120-130mmHg），同时补充血容量。合并急性肾功能不全的患者，可选用连续性肾脏替代治疗（CRRT），既可以清除体内毒素，又能精准控制容量与血压。五、长期管理与预后改善（一）长期血压与心率控制目标共识明确了AAS患者的长期管理目标：收缩压持续维持在110-120mmHg，心率维持在50-60次/分。患者需终身坚持药物治疗，不可自行停药或减量；每1-2个月监测一次血压与心率，根据监测结果调整药物剂量。（二）生活方式干预饮食管理：严格限制钠盐摄入（每日钠盐摄入量<5g），增加蔬菜、水果、全谷物的摄入，避免高脂、高糖食物。体重控制：将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m²，肥胖患者需通过合理饮食与适度运动逐步减重。避免诱因：戒烟限酒，避免剧烈运动、情绪激动、用力排便等可能导致血压骤升的行为。（三）并发症的筛查与处理长期随访过程中，需定期筛查主动脉瓣关闭不全、主动脉扩张、肾功能损害等并发症。对于主动脉直径每年进展≥5mm的患者，需评估是否存在介入或外科干预的指征；对于合并主动脉瓣中度以上关闭不全的患者，需考虑行主动脉瓣置换术。六、共识的临床价值与未来方向本共识首次在中国人群中明确了AAS非外科强化治疗的规范流程，填补了国内相关领域的空白。通过强调危险分层的核心作用、细化药物治疗方案