罗庄区 2021 年中小学幼儿园教师交流申请表

罗庄区2021年中小学幼儿园教师交流申请表表单编号LZJSJL-2021-______申请日期2021年____月____日一、申请人基础信息姓名__________________性别□男□女民族__________________出生年月____年____月政治面貌__________________教龄____年现任教学校__________________（全称）学段□小学□初中□高中□幼儿园学科__________________现任职称□初级（三级/二级）□中级（一级）□高级（副高/正高）职称评定时间____年____月教师资格证编号__________________联系电话__________________电子邮箱__________________身份证号__________________二、交流相关信息交流类型□城乡交流□校际交流□集团化办学交流□薄弱学校帮扶交流现工作单位详细地址罗庄区____街道（镇）____路____号拟交流去向1.首选单位：罗庄区__________________学校（全称）2.备选单位：罗庄区__________________学校（全称）3.服从统筹安排：□是□否申请交流理由（需结合个人发展、教育帮扶需求等详细说明，可附页）1.__________________2.__________________3.__________________交流期限□1学年□2学年□3学年（按区教育局规定填写）交流期间工作设想（围绕教学、教研、师资帮扶等方面阐述）1.教学工作：2.教研活动：3.帮扶计划：__________________三、现任单位工作表现鉴定近3年年度考核结果____年：□优秀□合格□基本合格□不合格____年：□优秀□合格□基本合格□不合格____年：□优秀□合格□基本合格□不合格主要工作业绩（含教学成果、获奖情况、教研贡献等，需单位核实）1.__________________2.__________________3.__________________单位意见□同意交流，推荐至____单位□不同意交流，原因：负责人签字：单位盖章：__________________日期：2021年____月____日四、拟接收单位意见接收意愿□同意接收，安排____学科教学工作□不同意接收，原因：__________________岗位安排建议1.教学岗位：□骨干教学□常规教学□帮扶指导2.其他职责：__________________负责人签字：__________________单位盖章：__________________日期：2021年____月____日五、教育主管部门审批意见街道（镇）教育办意见签字：__________________盖章：__________________日期：2021年____月____日罗庄区教育局基础教育科意见签字：__________________盖章：__________________日期：2021年____月____日罗庄区教育局审批意见□同意交流，交流单位：□不同意交流，原因：签字：__________________盖章：__________________日期：2021年____月____日六、备注本申请表需如实填写，如有虚假信息，取消交流资格；需附材料：身份证复印件、教师资格证复印件、近3年年度考核表复印件、获奖证书复印件（各1份）；本表一式四份，申请人现任单位、拟接收单位、街道（镇）教育办、罗庄区教育局各留存1份；交流期间的工资福利、职称评定等按《罗庄区2021年中小学幼儿园教师交流工作实施方案》执行。申请人承