山中大中医内科学-脾胃病证课件：呕吐

呕吐目的要求1.熟悉呕吐的概念及临床特征。2.了解呕吐的主要历史沿革及与某些西医疾病的关系。3.掌握呕吐的主要病因是外邪侵袭、饮食不当、情志失调、脾胃虚弱。病理主要是各种病因引起胃气上逆。病位在胃。4.熟悉呕吐、反胃、呃逆的鉴别。5.了解呕吐的演变规律是初病多实，呕吐日久，损伤脾胃，中气不足，由实转虚；或脾胃素虚，复为饮食所伤，或成痰生饮，因虚致实，出现虚实夹杂的复杂病机。6.熟悉呕吐辨证要点，掌握呕吐的治疗原则。7.掌握常见证型的辨证论治。8.了解呕吐的护理及日常生活中饮食及情志调摄的问题。概念

呕吐系因胃失和降，胃气上逆，而出现以胃内容物经口吐出为主要临床表现的病证。

一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。呕与吐常同时发生，很难截然分开，故并称为呕吐。干呕与两者虽有区别，但在辨证论治上大致相同。范围呕吐是临床上的常见症状，可以出现于多种疾病中，尤其是胃肠疾病。现代医学的急性胃炎、神经性呕吐、心源性呕吐、胃粘膜脱垂症、贲门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等，当以呕吐为主要表现时，可参考本节辨证论治。历史沿革

二、历史沿革1.呕吐的病名最早见于《内经》，并对其发生的原因论述甚详。认为外感六淫之邪，均可引起呕吐，且因感邪之异，而有呕酸、呕苦之别。2.汉·张仲景在《金匮要略》中，对呕吐的脉证治疗阐述详尽，制定了行之有效的方剂，如小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等，并且认识到呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应。治疗不应止呕，当因势利导，驱邪外出。

病因病机引起胃痛的主要病因有：外邪犯胃饮食不节情志失调病后体虚1饮食不节

暴饮暴食，或温凉失宜，或过食肥甘、醇酒辛辣，或误食不洁之物，伤胃滞脾，食滞内停，胃失和降，胃气上逆，则发生呕吐。饮食不节日久，还可损伤脾胃，胃失和降而发生呕吐。2外邪犯胃

受风寒暑湿燥火六淫之邪，或秽浊之气，邪犯胃腑，气机不利，胃失和降，水谷随逆气上出，则发生呕吐。然外邪之中，以寒邪所致者居多。病因3.情志失调郁怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，肝胃不和，胃失和降则呕吐。或忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，亦可致呕。若脾胃素弱，偶因恼怒，食随气逆则致呕吐。4.病后体虚素体脾胃虚弱，或病后体虚，或劳倦过度，耗伤中气，胃虚不能盛受水谷，脾虚不能化生精微，停积胃中，胃失和降，则上逆成呕。脾阳不振，中焦虚寒，胃失温养，胃气上逆而呕吐。过用温燥，或热病伤阴，或久呕不愈，以致胃阴不足，胃失濡养，不能润降，亦可成呕吐。病机

1．基本病机发生呕吐的基本病机在于胃失和降，胃气上逆。病机

2．病位主要在胃，与肝脾有关，亦可涉及胆腑。胃居中焦，主受纳腐熟水谷，其气以降为顺。外邪、饮食、情志、脏腑失和，干于胃腑，导致胃失和降，均可发为呕吐，所以呕吐病位在胃。除胃以外，尚与肝脾相关，胃气之和降，有赖于脾气的升清运化以及肝气的疏泄条达，若脾失健运，则胃气失和，升降失职；肝失疏泄，则气机逆乱，胃失和降，均可致呕。另外，胆与肝相表里，胆气亦主降，胆腑的功能正常，对脾的运化及胃的和降均有很重要的调节作用，因此，若胆气上逆，亦可导致胃气上逆而发生呕吐。3．病理性质呕吐的病机无外乎虚实两大类，实者由外邪、饮食、痰饮、肝气等邪气犯胃，致胃失和降，胃气上逆而发；虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润，胃虚不降所致。

病因病机

外邪犯胃气机阻滞饮食不节伤胃滞脾，食滞不化肝失疏泄，横逆犯胃情志失调

忧思伤脾，脾失健运

病后体虚胃不盛纳，脾失健运

呕吐呕吐的基本病因病机胃气上逆

病机转化是寒热转化，寒呕日久，可郁而化热，形成热呕，热呕日久，或过用寒凉、阳气受伤，则转为寒呕；二是虚实转化，初病暴呕，多属于实证，呕吐日久，损伤脾胃，中气不足，则由实转虚，如气滞、食积日久，可以损伤脾胃，导致脾胃虚弱。若脾胃素虚，或酿生痰饮，或复为饮食所伤，形成食滞，因虚致实，出现虚实夹杂之证。

寒热转化归纳起来气血转化虚实转化诊断要点

一、诊断依据临床表现

呕吐食物残渣，或清水痰涎，或黄绿色液体，甚则兼夹少许血丝，一日数次不等，持续或反复发作。常兼有脘腹不适，恶心纳呆，泛酸嘈杂等症状。多有感受外邪、饮食不节，劳倦过度及情志刺激等诱发因素，或有服用化学药物，误食毒物史等。体检可见上腹部压痛或振水声，肠鸣音增强或减弱。辅助检查胃肠X线检查及内窥镜检查可明确病变部位及性质。检查肝、肾功能，电解质，血气分析，B超探查肝、胆、胰等有助于鉴别诊断。鉴别诊断

1.呕吐与反胃

反胃亦属胃部病变，系胃失和降、气逆于上而成，也有呕吐的临床表现，所以广义地讲，可属呕吐范畴，但因又有其特殊的表现和病机，因此又当与呕吐相区别。反胃多系脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟，食入不化所致。表现为食饮入胃，滞停胃中，良久尽吐而出，吐后转舒。古人称“朝食暮吐，暮食朝吐”。而呕吐是因邪气干胃，或胃虚不降所致，一般吐无定时，实者食入即吐，或不食亦吐，虚者时吐时止，或干呕恶心，多吐出当日之食。鉴别诊断

呕吐与噎嗝

噎膈虽有呕吐症状，但以进食梗阻不畅，或食不得入，或食入即吐为主要表现，是指咽食不能入胃，随即吐出。呕吐病在胃，噎膈在食道。呕吐一般病程较短，病情较轻，多能治愈，预后良好。噎膈伴有食入即吐时，则病情较重，病程较长，治疗困难，预后不良。辨证要点治疗原则分论论治五.辨证论治

辨证论治

一、辨证要点

辩呕吐物寒热虚实、病变脏腑

实证：多因外邪、发病急骤，病程辨虚实

较短，呕吐量多。

虚证：起病缓慢，病程较长，呕而无力，时作时止。

基本原则：和胃降逆。

辨证论治

二、治疗原则

解表、消食化痰、解郁、

同时：审证求因，辨证论治

健运脾胃益气养阴急重症

呕吐剧烈时，应注意服药方法，可采用：①少量频服；②先含生姜片或加入生姜汁或生姜片；③或用热药冷服或凉药热服的方法，防止发生格拒。（三）分型论治

呕吐实证虚证外邪犯胃证食滞内停证痰饮内阻证肝气犯胃证

脾胃气虚证胃阴不足证

实证1.外邪犯胃证

症状突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。（三）分型论治外邪犯胃证治法：疏邪解表，化浊和中。

代表方：

藿香正气散加减藿香、紫苏、白芷、

大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜

疏邪解表芳香化浊理气除满，和胃降逆临证加减：风寒偏重，寒热无汗，可加荆芥防风以疏风散寒。

暑湿犯胃，身热汗出，可用新加香薷饮解暑化湿；秽浊犯胃，呕吐甚剧，可吞服玉枢丹辟秽止呕；兼食滞：脘闷腹胀，嗳腐吞酸，去白术、甘草，加神曲、鸡内金、莱菔子以消积导滞；食滞内停证症状：

主症：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食。

兼症：大便或溏或结。

舌象：舌苦厚腻，脉滑实。

脉象：脉滑实。

食滞内停证治法：消食化滞，和胃降逆。

消食化积

代表方

保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘茯苓、半夏、陈皮酒食肉食面食食热和胃降逆临证加减：胃中积热上冲：食已即吐，口臭干渴，竹茹汤清胃降逆。

若误食不洁、酸腐败物：腹中疼痛，欲吐不得者，可因势利导，用烧盐方或瓜蒂散探吐去邪。

中成药：保济丸、木香槟榔丸、枳实导滞丸、沉香化滞丸。

肝气犯胃症状：

主症：呕吐吞酸，嗳气频繁。兼症：胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。

舌象：舌边红，苔薄白。

脉象：弦。

肝气犯胃

治法：

疏肝理气，和胃止呕。

代表方

半夏厚朴汤合左金丸苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣、黄连、吴茱萸行气开郁和胃降逆临证加减：气郁化火：心烦口苦咽干，小柴胡汤清热止呕。腑气不通：大便秘结，大柴胡汤清热通腑。气滞血瘀：胁肋刺痛，膈下逐瘀活血化瘀；

根据病机转化的加减主要有：1)肝郁化火，胃部灼热，嘈杂泛酸者，加丹皮、栀子、乌贼骨、黄连以清肝胃之热。2）伤阴明显，加沙参、麦冬、石斛、玉竹等，此时理气忌过用辛燥，以防加重阴虚。3）兼见血瘀之象者，可加入丹参、五灵脂等。4）肝气乘脾而出现脾虚者，加太子参、白术、茯苓。分证论治4．湿热中阻证

症状主症：胃脘疼痛，痛势急迫，口干口苦。兼症：脘闷灼热，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清化湿热，理气和胃。代表方：

清中汤黄连、栀子

半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草清热化湿

理气和胃加减：1)湿偏盛者，加苍术、藿香、薏苡仁、佩兰、荷叶燥湿醒脾。2)热盛便秘者加大黄、枳实。3)热偏盛者，加黄芩、蒲公英。4)气滞腹胀者加厚朴、枳实、大腹皮。5)若寒热互结，干噫食臭，心下痞硬，可用半夏泻心汤。6)纳呆少食者，加神曲、谷芽、麦芽以消食导滞。

痰饮内阻

症状主症：呕吐多为清水痰涎，头眩心悸。兼次症：胸脘痞闷，不思饮食，肠鸣有声。舌象：苔白腻。脉象：脉滑。治法：

温化痰饮，和胃降逆。

代表方：

小半夏汤合苓桂术甘汤

生姜、半夏茯苓、桂枝、白术、甘草和胃降逆温脾化饮加减：气滞腹痛：加厚朴、枳壳行气除满。

脾气受困：脘闷不食，加砂仁、白豆蔻、苍术开胃醒脾。痰浊蒙蔽清阳：头晕目眩，半夏白术天麻汤。痰郁化热：烦闷口苦，可用黄连温疸汤清热化痰。2.虚证

脾胃虚寒证

症状：饮食稍有不慎，即易呕吐，大便溏薄，时作时止。兼次症：胃纳不佳，食入难化，脘腹痞闷，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力。舌象：舌质淡，苔薄白。脉象：脉濡弱。治法：益气健脾，和胃降逆。代表方：

理中