山中大中医内科学-脾胃病证课件：痞满

痞满

山西中医学院中内教研室概念

痞满是以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的的病证。又称胃痞。《内经》中有痞、满、痞满、痞塞等的论述。《伤寒论》对本病证的理法方药论述颇祥。脾胃论的创使人李东垣大倡脾胃内伤之说，对本病证的理法方药，阐发甚详。张介宾《景岳全书·痞满》对本病的辨证颇为明细。历史沿革范围分型：按部位分有胸痞、心下痞等。心下即胃脘部，故心下痞以称胃痞，该病是脾胃病证中较为常见的病证。西医疾病：慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病，以上腹部满闷不适为主要表现者，可参考本节辩证论治。一、病因病机（一）病因

1．感受外邪外邪侵袭肌表，失治误治，如滥施攻里泻下，脾胃受损，外邪乘虚内陷入里，结于心下胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。

2．内伤饮食暴饮暴食，或恣食生冷，饮食不节，损伤脾胃，食积内停，阻滞胃脘，中焦气机不利，升降失常，故痞塞不通，发生痞满。

3．情志失调多思则气结，暴怒则气逆，悲忧则气郁，惊恐则气乱等等，造成气机逆乱，升降失职；或肝郁气滞，横逆犯脾，气机郁滞；或忧思伤脾，脾气受损，运化无权；或久病由气及血，瘀血内停，而致中焦气机升降失常而成痞满。病机1．基本病机本病以中焦气机不利，脾胃升降失职为基本病机。病机2．病位

胃痞病位主要在胃，与肝、脾关系关系密切。3．病理性质

胃痞的成因有虚实之分，实证由外邪入里，食滞内停，痰湿中阻，气机阻滞所致；虚由脾胃虚弱，中虚不运引起。病机4．病机转化

⑴虚实转化

⑵寒热转化

⑶各种病邪之间的转化⑷此外，痞满日久不愈，气血运行不畅，脉络瘀滞，血络损伤，可见吐血、黑便，亦可产生胃痛、积聚或噎膈等变证。诊断临床表现

胃痞以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。发病特点起病缓慢，时轻时重，呈反复发作的慢性过程。诱发因素

发病常与饮食、情志、起居、寒温失调等诱因有关。辅助诊断上消化道钡餐造影、胃液分析、纤维或电子胃镜检查、胃粘膜活检、B超、HP检测等有助于本病的诊断。同时除外胃癌等其他病证中出现的痞满症状。四、鉴别诊断

1．胃痛与胃痞病位均在胃脘部，且胃痛常兼胀满，胃痞时有隐痛，应加以鉴别。胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷为主；胀甚者属胃病，满剧者属胃痞；胃痛者胃脘部可有压痛，胃痞者则压之不痛；胃痛起病可急，胃痞发病较缓。然而临床上有时胃痛与痞满可同时出现，或在胃病的某一阶段表现程度不同，此时应以证候特征为辨证依据。四、鉴别诊断

2．鼓胀

两者均为自觉腹部胀满的病证，但鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘；鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。四、鉴别诊断3．胸痹痞满常兼有胸膈不适，胸痹偶有脘腹不舒。但胸痹属胸阳痹阻，心脉瘀阻，心脉失养为息，以胸痛，胸闷，短气为主症，而胃痞则为脾胃气机升降失职所致，以胃脘满闷为主症，当然，老年人突然出现胃脘痞满，应警惕真心痛的发生，而胃痞出现胸膈痞塞，满闷不舒则属兼症。鉴别诊断4．结胸

两者病位皆在胃脘部，然结胸以心下至少腹硬满而痛，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，满而不痛，手可按压，触之无形为特征。五、辨证论治辨证要点治疗原则分论论治五、辨证论治（一）辨证要点

有邪者多为实辨有邪无邪

无邪者多为虚

痞满急迫，渴喜冷饮，苔黄，脉数者为热寒热

痞满绵绵，得热则舒，口淡不渴，苔白，脉沉者属寒。辨证论治基本原则

调理脾胃升降、行气消痞除满。散寒、除湿、泄热、消食、同时：审证求因，辨证论治化瘀养阴益胃、温阳益气注意：

⑴补消并用。⑵理气通导。⑶病久可结合活血化瘀之品。辨证论治

分证论治实证1．饮食内停证2.痰湿中阻证4．湿热中阻证5．肝胃不和证虚证1．胃阴不足证2．脾胃虚弱证（三）分证论治实痞

1．饮食内停证症状:

脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。治法：消食和胃，行气消痞。

消食和胃

代表方

保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘茯苓、半夏、陈皮酒食肉食面食食热行气消痞①若食积较重，脘腹胀满者，可加枳实、厚朴。②若食枳化热，大便秘结者，可加大黄、槟榔；化热而兼有气滞、湿阻、燥屎内结者，可用木香槟榔丸。③若食积脾虚，大便溏薄者，可加白术、扁豆健脾助运，或用枳实消痞丸消除痞满，健脾和胃。2．痰湿中阻证症状：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。2．痰湿中阻证治法：除湿化痰，理气和中。2．痰湿中阻证

代表方二陈平胃汤半夏、苍术、藿香陈皮、厚朴、茯苓、甘草。除湿化痰理气和中2．痰湿中阻证加减：若胃气虚弱，痰浊内阻，气逆不降，而见心下痞硬，噫气不除者，可用旋覆代赭汤益气和胃，降气化痰。痰湿久郁化热，见口苦、苔黄者，可用黄连温胆汤。3．湿热阻胃证

症状：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。2．湿热阻胃证治法：清热化湿，和胃消痞。2．湿热阻胃证

代表方泻心汤合连朴饮加减大黄、黄连、黄芩、石菖蒲、陈皮、半夏、木香栀子、豆豉、芦根清热化湿和胃消痞加减：①可酌加枳实、厚朴、木香、白术等以助行气消痞之力。②寒热错杂者，可用半夏泻心汤类。③湿热内盛者，可用连朴饮（菖蒲、半夏、栀子、豆豉、芦根）。④若属表邪内陷，与食、水、痰相合，出现虚实夹杂证候，心下痞满，呕吐下痢，用半夏泻心汤，辛开苦降，补泻并用。⑤若中虚较甚，可用甘草泻心汤。⑥若水热互结，心下痞满，干噫食臭，肠鸣下利者，用生姜泻心汤。4．肝胃不和证症状：

脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，和胃消痞。代表方：越鞠丸合枳术丸加减香附、川芎苍术、神曲、栀子枳实、白术、荷叶

疏肝解郁和胃消痞虚痞1．脾胃虚弱证症状：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：补气健脾，升清降浊。虚痞

补中益气汤黄芪、党参、白术、炙甘草升麻、柴胡、当归、陈皮补气健脾

升清降浊加减：①如脾阳不振，手足不温者，可加附子、干姜。②若气虚失运，满闷较重者，可加木香、枳壳、厚朴以助脾运。或用四磨汤。③湿浊较甚，舌舌厚腻者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤加减以健脾祛湿，理气除胀。④血瘀者，加丹参、红花、莪术等。2．胃阴不足证症状：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。治法：养阴益胃，调中消痞。

益胃汤加减生地、麦冬、沙参、玉竹香櫞、佛手、炙甘草养阴益胃调中消痞

加减：①津伤较重，加石斛、花粉。②腹胀较重，加枳壳、厚朴花理气消胀。③食滞者，加谷芽、麦芽消食导滞。④便秘者，加火麻仁、玄参润肠