冠脉左主干分叉病变的介入治疗总结2026

冠脉左主干分叉病变的介入治疗总结2026冠状动脉左主干病变是指冠状动脉造影显示左主干直径狭窄程度≥50%的病变，约占总冠状动脉病变的2.5%~10.0%，且80%合并左主干分叉病变。为了进一步规范左主干分叉病变介入治疗，提高我国左主干分叉病变介入治疗整体水平，中华医学会心血管病学分会心血管临床研究学组、冠状动脉腔内影像及生理学学组和介入心脏病学组组织相关专家联合撰写了《中国冠状动脉左主干分叉病变介入治疗指南》。01左主干分叉病变概述分型方法和危险评分系统使用公认的分型方法评估分叉病变的复杂性、决定处理策略（Ⅰ，A）DEFINITION标准能够有效地区分复杂和简单分叉病变，并指导治疗策略的制定（Ⅰ，B）使用整合解剖和临床变量的风险评分系统（如NERSⅡ、SYNTAXⅡ）以更好地对左主干分叉病变患者进行危险分层及介入治疗预后判断（Ⅰ，A）质量控制体系组建心脏团队，其负责制定血运重建策略、保障介入手术顺利进行及改善患者预后（Ⅰ，C）左主干分叉病变介入治疗量>25例/年的术者可从事左主干分叉病变的治疗（Ⅱa，C）02血运重建策略选择介入术式的选择对于假性分叉病变，推荐使用即兴支架术（PS）（Ⅰ，A）对于简单左主干分叉病变（依据DEFINITION标准），推荐使用PS（Ⅱa，B）对于复杂左主干分叉病变（依据DEFINITION标准），推荐使用双对吻挤压（DKcrush）技术（Ⅰ，A）术中辅助诊断及治疗技术PCI术前、术中及术后应用血管内超声（IVUS）进行指导（Ⅰ，B）对于左主干病变，IVUS测量的最小管腔面积>6.0mm2则推迟血运重建（Ⅱa，B）对于左主干分叉病变，推荐使用光学相干断层成像（OCT）优化介入治疗（Ⅱa，B）使用血流储备分数（FFR）评价左主干分叉病变以指导治疗策略的制定（Ⅱa，B）机械循环支持组建心血管内外科、麻醉和重症医学多学科团队，充分评估机械循环辅助装置用于左主干分叉病变介入治疗的适应证和技术方案，包括血管入路、麻醉方式、使用时机、支持条件、撤机和术后管理等，以规范机械循环辅助装置的应用、降低器械置入并发症的发生率（Ⅰ，C）主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）和Impella等机械循环辅助装置可用于复杂高危左主干分叉病变介入治疗，并由经验丰富的心脏团队完成操作（Ⅱa，C）03、PCI术后双联抗血小板策略图1在左主干分叉病变PCI术后，DAPT的使用需在仔细权衡缺血和出血风险后决定。若无禁忌，建议所有患者在服用阿司匹林的基础上加用一种P2Y12受体抑制剂。对于ACS患者，优先推荐使用替格瑞洛（Ⅰ，A）。对于慢性冠状动脉综合征的择期PCI患者，如果缺血风险较高，或检测显示常规剂量氯吡格雷效果不佳，可考虑替格瑞洛（Ⅱa，B）。目前关于左主干分叉病变PCI术后DAPT的最佳疗程缺乏高质量研究，但有证据支持延长DAPT时间（超过12个月），这在使用双支架策略的患者中效果尤为明显，能减少主要心血管不良事件（MACE）。然而，EXCEL研究的事后分析显示，延长至3年的DAPT与1年相比，主要缺血事件风险似乎增加（但校正后差异无显著统计学意义）。此外，GLOBALLEADERS和TWILIGHT等研究探讨了短期DAPT后转为长期单用P2Y12受体抑制剂（如替格瑞洛）治疗的策略，但在左主干分叉病变PCI患者中的效果和安全性尚待明确。建议左主干分叉病变PCI术后进行至少12个月的DAPT（Ⅱa，B）；若患者具有高缺血风险（如ACS、采用双支架策略、伴随血栓性病变等），则超过12个月的DAPT是合理的选择（Ⅱa，B）。对于缺血风险低且大出血风险高的患者，可以考虑缩短DAPT疗程至6个月，或在3至6个月的DAPT后改为单用P2Y12受体抑制剂（Ⅱa，B）。04、PCI术后随访及长期管理左主干分叉病变PCI术后，设计完整的长期临床随访计划及落实规范的二级预防是必要的（Ⅰ，C）在进行左主干分叉病变介入治疗后的1年随访中，ISR的发生率为7%至18%，不同研究的结果存在较大差异，这与患者病变的复杂性、合并症、介入治疗策略和支架类型等因素有关。一旦发生ISR，可能会导致广泛的心肌缺血，甚至危及生命。对于左主干分叉病变患者，在PCI术后进行冠状动脉造影，可能会发现无症状的ISR。然而，目前的研究并不支持常规进行冠状动脉造影复查，因为这并不能有效预测急性支架内血栓事件的发生。因此，为左主干分叉病变PCI术后的患者制定全面的长期临床随访计划和实施规范的二级预防是必要的（Ⅰ，C）。如果随访期间出现症状复发或记录到缺血证据，建议进行冠状动脉造影检查，并在必要时进行介入治疗。针对左主干分叉ISR病变的介入治疗策略，现有的临床数据相对较少。在技术可行的情况下，推荐使用药物洗脱支架和DCB血管成形术；如果出现多次左主干分叉ISR或伴随多支血管的ISR病变，建议患者进行冠状动脉旁路移植术。DCB是一种治疗左主干分叉ISR病变的可行策略。此外，在左主干分叉ISR