中国老年2型糖尿病防治临床指南总结2026

中国老年2型糖尿病防治临床指南总结2026中国老年2型糖尿病防治临床指南（2026年版）是在2022版基础上的一次重要更新，不仅血糖控制更加精准化与个体化，也从单一血糖控制转为多因素、多维度、精细化、个体化的综合控制，从专科管理到多系统、多病种、多学科综合管理，而降糖药物也从单一降糖转向以心、肾、体重获益的药物。糖尿病的筛查与诊断指南建议老年人糖尿病筛查除空腹血糖外，增加标准餐后2h血糖，以避免漏诊餐后血糖升高的患者。其中标准餐即馒头餐试验，馒头餐2h血糖7.8~<11.1mmol/L则需进一步行OGTT试验明确。2024年国际糖尿病联盟（IDF）建议：OGTT1h血糖≥8.6mmol/L诊断为糖尿病前期，≥11.6mmol/L诊断为2型糖尿病。因为对于OGTT1h血糖≥11.1mmo/L者，研究显示其OGTT血糖曲线下面积和后期发展为糖尿病的临床转归与糖耐量减低相似，属于早期血糖异常的一种表现。这一建议虽尚未列入指南，但这类人群可通过早期改变生活方式来延缓糖尿病的发病。5个方面综合评估：即血糖水平、胰岛功能水平、合并代谢异常（血压、血脂、尿酸、肥胖）、并发症和脏器功能（心、脑、肺、肾、胃肠等）、自我管理能力（智能、体能、认知、自我约束等），使评估更具精准性和可操作性。“四早”原则即“早预防、早诊断、早治疗、早达标”。早预防，对于代谢异常即“四早+肥胖”的人群来说，应进行早期生活方式干预，做好一级预防。早诊断，多项目联合筛查，包括前文提到的馒头餐，有助于减少漏诊。早治疗，在糖尿病前期即开始治疗，包括生活方式干预，必要时可加用降糖药，避免因“放宽控制标准”而延误治疗。其中，二甲双胍、阿卡波糖、吡格列酮干预可分别降低糖尿病发病率77%、88%、60%。早达标，即对不同人群进行综合评估后，通过血糖及非血糖的代谢指标进行精细化、个体化的管控。个体化控制目标—“关注起点，平衡靶点”并非所有老年患者只有在HbA1c>7.5%时才需要治疗，年龄不是放宽血糖目标的直接影响因素，而是应该在治疗开始前通过上述5个方面的综合评估（起点），并在治疗过程中动态平衡降糖获益与低血糖、多药联合等风险，寻找最佳的个体化靶点（靶点）。这就是贯穿指南的“关注起点，平衡靶点”的诊疗策略，在具体患者中达到最优解。在2026版指南中，血糖控制目标明确提出血糖控制目标范围时间（TIR）>70%，作为血糖控制目标的补充指标。这弥补了HbA1c无法反映血糖波动的不足，也有助于对血糖进行更精细化的评估与管理（TIR>70%对应HbA1c<7.0%）。此外，2026版指南还建议新诊断、自我管理能力强的患者，可进一步将HbA1c控制到<6.5%。这是对“四早”原则的进一步体现，鼓励采取早期、严格控糖以实现最大远期获益，但必须综合评估获益及规避低血糖等安全风险。降糖药物的选择—心肾保护与体重管理降糖路径从以二甲双胍为基石的降糖中心策略，到以二甲双胍为基石、兼顾心肾获益的改良策略，那么2026版指南则彻底转向了

“以心肾保护和体重管理为导向、二甲双胍为基础”的精准流程。第一步：是否合并ASCVD/高危因素、心衰、CKD？如果是，根据患者个体情况，则优先选择具有明确心肾获益的SGLT2i或GLP-1RA。对于心衰患者，无论LVEF如何，均应选择SGLT2i。第二步：是否存在超重/肥胖？如果是，则优先选择有减重作用的降糖药，包括二甲双胍、SGLT2i、GLP-1RA及双受体激动剂（替尔泊肽、玛仕度肽）。体重管理的地位提升至与心肾保护同等，深刻反映了老年糖尿病“肥胖-胰岛素抵抗”这一核心环节。

从研究来看，新型双受体激动剂在降糖、减重、改善代谢综合征方面具有显著优势。①替尔泊肽(GIP/GLP-1双激动剂)：其疗效和胃肠道耐受性优于部分单靶点GLP-1RA；②玛仕度肽(GLP-1/GCG双激动剂)：可能对改善脂肪肝和降低尿酸有额外获益。第三步：上述情况均无的“单纯”高血糖患者，二甲双胍仍然是首选一线药物。胰岛素3种以上口服药治疗后HbA1c仍>7.5%，且空腹C肽<333pmol/L，可考虑加用长效胰岛素。胰岛素剂量>50U/d不仅提示存在明显胰岛素抵抗，而且增加动脉粥样硬化及微血管病变的风险。故需严格控制胰岛素剂量、严格饮食，可联合GLP-1RA或SGLT-2i，避免医源性胰岛素抵抗。降糖药简化路径治疗前应评估胰岛功能，同时根据HbA1c水平采取单药或联合治疗；可检测空腹C肽水平，≤333pmol/L提示需要辅用胰岛素治疗，≥832pmol/L提示更多胰岛素抵抗，不建议胰岛素治疗。此外，2026版指南的降糖药路径图不再严格强调阶梯治疗，而是根据HbA1c等指标，推荐早期联合治疗。慢性并发症与合并症管理1.血压管理：一般情况控制<140/85mmHg，合并DKD或肾损伤者<130/80mmHg，但不宜低于110/60mmHg，这一红线防止了过度降压导致脑灌注不足。对于有脑梗死史或长期血压控制不佳者，血压不宜过低，可放宽至<150/85mmHg。2.血脂管理：LDL-C为目标靶点，分层管理。3.

高尿酸血症：将其作为ASCVD、外周神经病变的独立危险因素。单纯高尿酸血症控制在<420μmol/L，合并心肾病变者需降至<360μmol/L，有痛风者需严格降至<300μmol/L。4.体重管理：老年糖尿病患者体重适宜为BMI22~25kg/m2。伴发疾病的管理骨质疏松明确指出老年糖尿病患者会增加骨折风险，对于合并骨质疏松的患者应尽早开始治疗，可选择对骨代谢及骨折风险影响小的降糖药，如二甲双胍、GLP-1RA、DPP-4i等可促进骨形成，而TZD类（如罗格列酮、比格列酮）明确增加骨质疏松风险。肌少症诊断：60或65岁以上老年人，肌少症的评估流程为①测量步速（6m），步速异常者（<1m/s）行DXA，②步速正常者测量握力（优势手），握力异常（男性<28kg，女性<18kg）行DXA；③DXA测量肌肉含量异常者（男性<7.0kg/m2，女性<5.4kg/m2）可确诊。治疗：主要为营养支持和