硬脊膜外阻滞

1第二节硬脊膜外阻滞

2概述将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞部分脊N的传导功能，使其所支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外间隙阻滞简称硬膜外阻滞1、单次法、2、连续法：3分类1、高位硬膜外阻滞：C5~T6→甲状腺、上肢或胸壁手术2、中位硬膜外阻滞：T6~12→腹部手术3、低位硬膜外阻滞：腰部各间隙→下肢及盆腔手术4、骶管阻滞：骶裂孔穿刺→阻滞骶N→肛门、会阴部4（一）硬膜外间隙穿刺术1、体位：侧卧位、坐位2、穿刺点的选择：根据手术部位取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙56体表解剖标志：①颈部最大突起的棘突-C7棘突②两侧肩胛冈连线-T3棘突③肩胛角联线-T7棘突④两侧髂嵴最高点的联线-L4棘突或L3~4间隙C7棘突向尾侧顺数，或L4棘突向头倒数，反复核实7

8（二）常用局麻药和注药方法1、利多卡因（1）起效快，5~12min，持续1.5h，（2）穿透弥散力强，阻滞完善，常用1%~2%溶液（3）极量400mg（4）久用后易出现快速耐药性2、丁卡因（1）10~15min痛觉减退，20~30min麻醉完全维持3~4h（2）一次最大用量为60mg（3）常用浓度为0.25%~0.33%93、布比卡因（1）4~10min起效，15~30min麻醉完全可维持麻醉4~7h（2）常用浓度为0.5%~0.75%，肌肉松弛效果只有在使用0.75%溶液时才满意4、罗哌卡因：0.5%~0.75%，必要时可达l%10EA常用局麻药药物常用浓度起效时间维持时间（%）（min）（min）利多卡因1~25~1290布比卡因0.5~0.755~10240~360丁卡因0.25~0.3310~15180~240罗哌卡因0.5~0.7515~20240~36011注药方法试验剂量：第一次给局麻药时，先给予其中的较小剂量，多为利多卡因3～5ml。意义：

1、判断是否进入血管

2、判断是否进入蛛网膜下腔

3、判断麻醉效果，以决定其后麻醉的药量追加剂量初量维持剂量12（三）麻醉平面的调节1、局麻药容积2、穿刺间隙3、导管方向4、注药方式5、病人情况13（四）并发症术中并发症全脊髓麻醉局麻药毒性反应血压下降呼吸抑制恶心、呕吐术后并发症神经损伤硬膜外血肿脊髓前动脉综合征硬膜外脓肿导管拔出困难或折断14术中并发症（一）全脊椎麻醉发生率平均为0.24%1.原因：硬膜外阻滞量的局麻药误注入蛛网膜下腔→全脊麻2.临床表现：呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失、呼吸停止153.处理：原则是维持循环及呼吸功能稳定(1)神志消失、呼吸停止→气管插管人工通气(2)低血压→加速输液、血管收缩药→升高血压(3)循环稳定，30min后可清醒(4)全脊麻持续时间与使用的局麻药有关：(5)尽管来势凶猛，但只要诊断、处理及时，多能恢复164.预防：(1)预防穿破硬膜:(2)强调试验剂量：给全量前先注入试验剂量3～5ml，观察5～10min

改变体位后如再次注药也应再次注入试验剂量，有报道开始时为正常的节段性阻滞，术中病人躁动使导管移位，刺入蛛网膜下腔，再次注药时出现全脊麻，经导管抽出脑脊液17（二）局麻药毒性反应原因：硬膜外间隙有丰富的静脉丛，吸收快导管意外置入血管内导管损伤血管，吸收快一次用量超过限量18（三）血压下降：多胸段1.交感神经阻滞→阻力血管、容量血管扩张→血压下降心加速神经阻滞→心动过缓2.多于注药后20min内出现3.补液扩容，必要时麻黄碱5~l0mg4.黄疸、血容量不足、酸中毒和水电解质失衡→麻药耐量小，平面往往偏高，BP波动大→术前适当纠正，酌减药量19（四）呼吸抑制颈部及上胸部→肋间肌和膈肌麻痹仔细观察，并作好对呼吸急救准备颈部及上胸部小剂量、低浓度20（五）恶心呕吐牵拉胃、胆囊等内脏→牵拉痛或牵拉反射及时静注辅助药，哌替啶、异丙嗪或氟哌啶仍无效→迷走神经和腹腔神经丛封闭必要时→改用全麻、或静注小剂量氯胺酮21术后并发症（一）神经损伤：由穿刺针及硬膜外导管所致神经根损伤：触电感或痛感，以感觉障碍为主，有典型根痛症状，少有运动障碍。感觉障碍与穿刺点平面一致脊髓损伤：剧痛，偶一过性意识障碍。感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低一节段、上胸部低二节段、下胸部低三节段22（二）硬膜外血肿:罕见，但在硬膜外并发截瘫的原因中占首位1.原因：硬膜外间隙有丰富的静脉丛直接原因：穿刺针、尤其是置入导管的损伤促因：病人凝血机制障碍、抗凝血治疗2.表现：先背痛，随后肌无力、括约肌功能障碍，最后完全性截瘫3.诊断：脊髓受压迫症状及体征、椎管造影、CT或磁共振234.预后：取决于早期诊断和及时手术5.处理：椎板切开减压6.预防：凝血障碍、正使用抗凝治疗的病人应避免椎管内麻醉穿刺、置管时应轻柔，切忌反复穿刺万一硬膜外腔出血→生理盐水多次冲洗，待回血变淡后，改用其他麻醉方法24（三）硬膜外脓肿：(1)原因：麻醉用具、局麻药被污染穿刺针经过感染组织其他部位有感染灶，细菌经血行至硬膜外间隙(2)表现：①潜伏期1~3天或更长②全身征象：头痛、畏寒及白细胞增多③局部症状：背痛，其部位常与脓肿发生的部位一致，疼痛剧烈，咳嗽、弯颈、屈腿时加剧，并有叩击痛④神经症状：4~7天出现神经根刺激症状-放射状疼痛，继而肌无力，最终截瘫25(3)诊断：典型表现、椎管内造影、诊断性穿刺有脓液溢出应重视早期出现运动无力、感觉减退、括约肌障碍(4)预后：取决于手术的早晚，凡手术延迟者可致终身瘫痪有感染或有全身性感染(败血症)，应禁行硬膜外阻滞(5)处理：切开减压，脓肿清除(6)预防：因治疗效果较差，应强调预防为主麻醉用具、药品应严格无菌，遵守无菌操作规程

26（四）脊髓前动脉综合征：1.原因：脊髓前动脉是一根终末动脉、吻合支少，供应脊髓截面前2/3的区域→血供范围大而血流相对较少→易遭缺血性损害→迅速引起以运动功能障碍为主的神经症状(永久性、无痛性截瘫)

2.诱发因素：①血管原有病变(如糖尿病)②局麻药中肾上腺素浓度过高③麻醉前休克、麻醉中长时间低血压

27（五）导管拔出困难或折断：

1.原因：(1)穿刺针割断：(2)导管质地不良：(3)拔出困难(4)置管过深2.处理：原则是尽可能取出。

28（五）适应证和禁忌证适应证：主要适用于腹部手术禁忌证：中枢神经系统疾患；休克；穿刺部位或附近皮肤感染；脓毒症；脊柱外伤、结核、畸形；急性心力衰竭或冠心病发作；精神病患者；凝血机制障碍慎用：老年人、孕妇、心脏病、高血压、低血容量等患者29五、骶麻与鞍麻骶管阻滞：经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经。是硬膜外阻滞的一种。穿刺失败率高。鞍麻：是蛛网膜外下腔阻滞的一种，仅阻滞骶尾神经。适应证和禁忌证：适用于直肠、肛门和会阴部手术。穿刺点感染和骶骨畸形禁忌。30六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞

综合两种方法的优点：蛛网膜下腔起效快、镇痛及运动神经阻滞完善；连续给药，麻醉时间长。穿刺方法：两点穿刺法、一点穿刺法31

Epiduralneedle

（硬膜外穿刺