2025年病历书写考试题库及答案

2025年病历书写考试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2023年修订的《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C2.首次病程记录的完成时限是患者入院后：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内答案：D3.抢救记录需在抢救结束后几小时内补记，并注明补记时间？A.1小时B.2小时C.3小时D.6小时答案：D4.门诊病历中“诊断”部分书写要求不包括：A.明确主要诊断B.次要诊断可省略C.需写全诊断名称D.初步诊断与最终诊断不一致时应修正答案：B5.手术记录应由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须：A.术后24小时内完成B.经实习医师核对C.由术者审阅签名D.加盖科室公章答案：C6.电子病历系统提供的体温单中，物理降温后复测体温应标注为：A.蓝圈“○”B.红圈“○”C.蓝叉“×”D.红叉“×”答案：B7.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C8.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应在患者入院后几日内完成？A.1日B.2日C.3日D.5日答案：B9.病历中“主诉”的书写要求是：A.描述症状+持续时间B.直接写疾病名称C.详细描述检查结果D.包含治疗经过答案：A10.新生儿病历中“胎次、产次”的记录应精确到：A.孕X产XB.孕X周C.出生体重D.Apgar评分答案：A11.中医病历中“舌象”记录需包括：A.舌苔颜色、质地B.脉象频率C.饮食情况D.二便性状答案：A12.门（急）诊留观记录的书写时限为：A.每4小时记录1次B.病情变化时随时记录C.每日记录1次D.仅记录出入院情况答案：B13.输血记录中需注明的内容不包括：A.输血时间B.输血量C.供血者姓名D.输血反应答案：C14.病历中“现病史”书写时，对既往类似发作的描述应：A.简要提及B.详细记录时间、症状、诊疗经过C.仅写“曾治疗过”D.合并到“既往史”中答案：B15.电子病历归档后，未经授权的修改应：A.直接覆盖原记录B.保留修改痕迹并标注修改人C.删除原记录D.由科室主任批准后修改答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分）1.属于病历核心内容的有：A.体温单B.医嘱单C.手术同意书D.医学影像检查报告答案：ABCD2.需由患者或其法定代理人签名确认的医疗文书包括：A.麻醉同意书B.病危（重）通知书C.上级医师查房记录D.输血治疗同意书答案：ABD3.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确B.使用蓝黑或碳素墨水C.错字修改需划线并签名D.可以使用“大致”“可能”等模糊表述答案：ABC4.首次病程记录应包含的内容有：A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师姓名答案：ABC5.电子病历的基本要求包括：A.具备用户身份标识与验证功能B.自动提供时间戳C.支持数据备份D.允许无限制修改答案：ABC6.死亡病例讨论记录应包括：A.讨论时间、地点B.主持人及参加人员C.死亡原因分析D.诊疗过程总结答案：ABCD7.门诊病历中“辅助检查”部分应记录：A.检查项目名称B.检查结果C.检查机构名称D.检查费用答案：ABC8.中医病历中“四诊”内容包括：A.望诊B.闻诊C.问诊D.切诊答案：ABCD9.病历中“既往史”需记录的内容有：A.传染病史B.手术史C.过敏史D.预防接种史答案：ABCD10.抢救记录需详细记录的内容包括：A.抢救时间（具体到分钟）B.参加抢救人员C.抢救措施D.患者生命体征变化答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：√2.电子病历可以仅保存电子版本，无需打印纸质病历。（）答案：×（需根据医疗机构规定确定是否打印，部分病历需纸质存档）3.主诉可以写为“发热、咳嗽3天，加重伴胸痛1天”。（）答案：√4.手术记录中可以省略手术步骤的详细描述，仅记录关键操作。（）答案：×（需详细记录手术步骤）5.病危（重）通知书只需患者签名，无需家属签名。（）答案：×（需患者或其法定代理人签名）6.中医病历中“辨证分析”需结合四诊资料进行理法方药的论证。（）答案：√7.门（急）诊病历首页可以不填写患者联系方式。（）答案：×（需填写基本信息，包括联系方式）8.输血记录中只需记录输血后的反应，无需记录输血前的评估。（）答案：×（需记录输血前评估、输血过程及反应）9.死亡记录中可以仅写“患者经抢救无效死亡”，无需描述具体抢救过程。（）答案：×（需详细记录抢救过程）10.电子病历修改时，原记录应保留，修改痕迹需可追溯。（）答案：√四、简答题（每题6分，共30分）1.简述现病史的书写内容。答案：现病史应包括：①起病情况与患病时间；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素）；③病因与诱因；④病情的发展与演变（症状的变化及新症状的出现）；⑤伴随症状；⑥诊治经过（曾接受的检查、治疗方法及效果）；⑦病程中的一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化等）。2.首次病程记录的核心要素有哪些？答案：①病例特点：提炼患者主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果；②拟诊讨论（鉴别诊断）：列出初步诊断及依据，针对可能的鉴别诊断分析支持与不支持点；③诊疗计划：具体的检查、治疗措施及下一步观察要点。3.简述电子病历与纸质病历的主要区别。答案：①存储方式：电子病历以数字化形式存储，纸质病历为物理介质；②修改规则：电子病历需保留修改痕迹，纸质病历需划线修改并签名；③签名方式：电子病历需使用可靠电子签名，纸质病历为手写签名；④复制功能：电子病历可复制粘贴但需避免重复内容，纸质病历需手工书写；⑤归档管理：电子病历需备份存储，纸质病历需专柜保存。4.手术同意书应包含哪些内容？答案：①患者姓名、性别、年龄；②疾病名称、手术名称及术式；③手术风险及可能出现的并发症；④替代医疗方案及风险；⑤患者或其法定代理人的知情同意意见；⑥医师签名及日期。5.简述中医病历中“辨证论治”的书写要求。答案：需结合四诊（望、闻、问、切）资料，分析病因病机，明确中医病名、证型及辨证依据；提出治则（如清热利湿、益气养阴等）；列出具体方剂名称及药物组成（包括剂量、煎服方法）；若使用中成药，需注明名称、规格及用法。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，56岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。急诊医生初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即启动PCI治疗。术后返回病房，值班医师李某于术后3小时书写病程记录，内容为：“患者术后安返病房，生命体征平稳。”未记录术中情况、术后用药及患者主诉。问题：指出该病程记录的不规范之处，并说明正确写法。答案：不规范之处：①未记录术中关键信息（如PCI具体操作、支架数量、血流恢复情况）；②未记录术后用药（如抗血小板药物、抗凝药物的名称及剂量）；③未记录患者术后主诉（如是否仍有胸痛、有无其他不适）；④记录时间与实际操作间隔较长（应术后即时记录，最迟不超过术后6小时）。正确写法应包括：“患者于XX时XX分在局麻下行冠状动脉造影+PCI术，术中见左前降支近段99%狭窄，植入支架1枚，术后TIMI血流3级。安返病房时间XX时XX分，目前神清，诉胸骨后轻微闷胀感，无放射痛。BP130/80mmHg，HR78次/分，律齐。术后给予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服，低分子肝素0.4ml皮下注射q12h。持续心电监护，密切观察胸痛变化及心电图演变。”案例2：某患者因“反复上腹痛1年，加重1周”就诊，门诊病历记录如下：“上腹痛，开胃镜检查，结果待回。”未记录患者性别、年龄、既往史、查体阳性体征（如剑突下压痛）及初步诊断。问题：指出该门诊病历的缺陷，并补充完整。答案：缺陷：①缺基本信息（性别、年龄）；②未记录现病史细节（疼痛性质、发作时间、与饮食关系、伴随症状）；③未记录体格检查（如腹部压痛部位、有无反跳痛）；④未记录初步诊断；⑤辅助检查未注明检查机构及预计报告时间。补充后：“姓名：王某，性别：男，年龄：42岁。主诉：反复上腹痛1年，加重1周。现病史：1年来每于餐后1小时出现上腹部胀痛，持续约2小时可缓解，偶伴反酸、嗳气，未系统诊治。1周前因饮酒后症状加重，每日发作2-3次，