临床连续肾脏替代治疗处方液体应用实践问题

临床连续肾脏替代治疗处方液体应用实践问题连续肾脏替代治疗（CRRT）成为重症患者重要生命支持手段。正确选择与应用处方液体是CRRT关键环节，可保障治疗效果、规避并发症。一、CRRT处方液体的常见种类与成分1.重症患者进行CRRT时，选用碳酸氢盐还是乳酸盐置换液/透析液？对于需要CRRT的重症患者，建议使用碳酸氢盐而不是乳酸盐置换液/透析液。（Ⅱa，B级证据）2.重症患者进行CRRT时，首选成品置换液还是手工配制置换液？建议将成品置换液作为CRRT处方液体的首选；临床上可根据患者的病情对成品置换液的成分进行动态调整。(Ⅱa，D级证据)3.CRRT置换液/透析液由哪些溶质组成，如何基于不同溶质组分选择CRRT置换液/透析液？CRRT置换液/透析液通常包括钠、钾、钙、镁、氯、磷、葡萄糖等溶质成分，建议根据患者病情及医疗条件，个体化选择不同溶质组分的置换液/透析液。(Ⅱa，C级证据)二、CRRT的溶质丢失与补充1.

CRRT对重症患者的能量供给是否有影响？对接受CRRT的重症患者，不建议采用枸橼酸葡萄糖（ACD）作为抗凝剂，以避免过度营养。(Ⅱa,C级证据)2.CRRT过程中是否存在营养物质的丢失？如何补充？建议行CRRT的重症患者需额外补充0.3～0.5g/(kg・d)的氨基酸/蛋白质。(Ⅱa,C级证据)此外，推荐使用含葡萄糖的置换液或透析液行CRRT，葡萄糖的浓度为5～10mmol/L。(Ⅰa,D级证据)3.对于血磷正常或低磷血症的患者，建议使用含磷置换液或透析液行CRRT(Ⅱa,C级证据)；如果没有含磷置换液或透析液，建议口服或静脉补磷(Ⅱa,D级证据)。4.建议采用含镁置换液行CRRT(Ⅱa,C级证据)；置换液中镁的浓度建议为0.50～0.75mmol/L。在枸橼酸盐抗凝时需要加强镁离子的监测，如出现低镁血症，应及时纠正(Ⅱa,D级证据)。5.建议对行CRRT的患者根据治疗剂量或水溶性维生素的血浆水平，适当增加水溶性维生素

B和C的补充剂量(Ⅱa,C级证据);脂溶性维生素的丢失及补充缺乏证据支持(Ⅲ,D级证据)。6.建议对行CRRT的患者适当补充锌、硒、铜、铬等微量元素。(Ⅱa,C级证据)三、

CRRT处方液体的临床使用1.CRRT时，置换液/透析液是以透析液为主的方式(CVVHD或CVVHDF)还是以置换液的方式(CVVH)给予？建议CRRT采用以透析或透析为主的模式(即CVVHD或CVVHDF),而非CVVH模式。(Ⅱa,B级证据)2.CRRT

开始时，置换液/透析液应设置高剂量还是低剂量？推荐根据患者的病情设置CRRT置换液/透析液的初始剂量。对于无高钾血症的AKI,采用20～30mL/(kg・h)的「肾脏」剂量(Ⅰa,A级证据)。对于高钾血症或中毒患者，建议采用50mL/(kg・h)的高剂量；对于脑水肿合并高渗透压以及严重高钠或低钠血症的患者，建议采用能清除目标溶质的最低剂量，可低至15～20mL/(kg・h)(Ⅱa,D级证据)。3.脓毒症患者行CRRT时，应该采用高剂量吗？脓毒症患者行CRRT时，从抗菌药物疗效角度，推荐不要盲目采用高剂量。(Ⅰa,A级证据)4.CRRT过程中，置换液/透析液的剂量如何调整？建议根据血中目标溶质浓度的动态变化对CRRT置换液/透析液的剂量进行调整。(Ⅱa,D级证据)5.CRRT时，如何设定置换液/透析液的加温器温度？建议CRRT时对置换液/透析液或体外的血液进行加温，并根据体温变化进行动态调整。在治疗过程中，采用35～36℃的较低设定温度，与采用37～38℃的较高设定温度相比，有助于改善重症患者的血流动力学。(Ⅱa,D级证据)6.是否可以通过对置换液/透析液的温度进行合理调整，实现目标温度管理？对体温有特殊要求的患者，建议对CRRT的置换液/透析液或体外管路的温度进行合理调整，以实现目标温度管理。对于常规降温方法无效的热射病患者，采用CRRT降温可实现快速控制体温，降低病死率。(Ⅱa,D级证据)四、特殊情况下的CRRT处方液体调整1.对于伴有高钠血症的患者进行CRRT时，如何调整置换液/透析液的钠浓度？严重高钠血症患者行CRRT时，建议采用阶梯法处方置换液钠浓度，第1个12h比初始血钠低5mmol/L,第2个12h比初始血钠低10mmol/L。可通过提前向置换液/透析液中加入高渗盐水或CRRT同时输注高渗盐水实施。(Ⅱa,D级证据)2.对于伴有低钠血症的患者进行CRRT时，如何调整置换液/透析液的钠浓度？严重低钠血症患者行CRRT时，建议采用阶梯法处方置换液钠浓度，第1个12h比初始血钠高3～5mmol/L,第2个12h比初始血钠高6～10mmol/L(有严重脱髓鞘风险的患者应分别采用下限，即3mmol/L和6mmol/L)。可通过提前向置换液/透析液中加入无菌注射用水或CRRT同时输注葡萄糖溶液实现，从而实现安全的目标升钠速度。(Ⅱa,D级证据)3.对于高钾血症的患者，进行CRRT时如何对置换液进行调整？危及生命的高钾血症患者进行CRRT时应快速纠正血钾(Ⅱa,C级证据)。建议高钾血症患者CRRT时，可使用钾浓度为0～2mmol/L的置换液/透析液，并加强监测(上机后1～2h),根据血钾水平动态调整置换液钾离子浓度(Ⅱa,D级证据)。五、RCA的CRRT处方液体1.RCA时，使用无钙置换液/透析液，还是使用含钙置换液

/透析液？实施RCA时，可使用无钙置换液

/透析液，也可使用含钙置换液/透析液。(Ⅲ,B级证据)2.CRRT行RCA时，可以使用0.5%枸橼酸盐置换液来代替4%枸橼酸盐抗凝剂吗？CRRT行RCA时，既可使用4%枸橼酸盐抗凝剂，也可使用0.5%枸橼酸盐置换液，但哪种方式更优需要进一步研究确认。(Ⅲ,C级证据)3.CR