临床肺血栓栓塞症概述及治疗要点

临床肺血栓栓塞症概述及治疗要点一、概述肺血栓栓塞症（PTE）：栓塞源90%以上为下肢深静脉血栓[1]静脉血栓栓塞症（VTE）

=PTE+深静脉血栓（DVT）日本发病率上升原因：老年化、长期卧床患者增多、饮食习惯西化（肥胖增多）二、CTPA与CTV技术检查全称目的技术要点CTPACT肺动脉造影显示肺动脉内血栓对比剂速度约3ml/s，注射后15–30秒拍摄；使用薄层（1–1.25mm）及MPR（尤其冠状位）CTVCT静脉造影显示深静脉血栓（腹部至大腿）注射后3分30秒至4分钟拍摄注意事项超声是下肢静脉血栓的首选（辐射低），但对腹部至骨盆内静脉血栓评估困难CTV有助于决定下腔静脉过滤器的放置位置三、病例1：蛋白质C缺乏症引起的急性肺血栓栓塞症患者信息年龄/性别：30岁左右男性主诉：4天前出现呼吸困难生命体征：血压：130/87mmHg脉搏：73次/分SpO₂：97%实验室：D-二聚体

9.4μg/ml（升高）体格检查：下肢水肿（-）背景：住院后发现蛋白质C缺乏症CT影像表现（图2-1～2-4）CTPA（图2-1～2-3）：左、右肺动脉内可见造影充盈缺损（血栓）血栓呈血管内悬浮状（图2-3→）或向肺动脉内突出（图2-1、2-3→）→提示急性期血栓CTV（图2-4）：左侧髂外静脉可见血栓右心功能评估：右心室短轴径（图2-2a）：48mm左心室短轴径（图2-2b）：38mm右心室/左心室短轴径比=1.26（>1.18提示右心功能不全）可见室间隔向左心室方向偏移（图2-2→）诊断肺血栓栓塞症合并深静脉血栓症四、肺血栓栓塞症的诊断流程（图2-5）2-1）步骤1：评估临床可能性使用Wells评分或Geneva评分（修订版Geneva评分见表2-1）本病例临床可能性为低风险步骤2：根据风险分层决定检查高风险：直接进行影像学检查（CTPA），无论D-二聚体值中、低风险：D-二聚体阴性→排除PTE，不进行影像检查D-二聚体阳性→进行CTPA本病例：低风险但D-二聚体阳性→进行CTPA步骤3：CTPA结果解读CTPA阴性：不能完全排除PTE（阴性准确率仅约60%），需追加肺血流显像（尤其怀疑末梢水平血栓时）CTPA阳性：确诊关键点总结首选CTPA，推荐配合CTV中低风险：D-二聚体阳性时行CTPA高风险：直接行CTPA即使CTPA阴性，也不能排除PTE，必要时加做肺血流显像五、临床可能性评分六、急性期vs慢性期肺血栓栓塞症急性期血栓（病例1表现）血管内悬浮状或向管腔内突出血管可扩张慢性肺血栓栓塞症（关键点）概念器质性血栓导致肺动脉慢性闭塞，血流异常持续超过半年

严重程度不一：可无症状，也可发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），后者可行肺动脉血栓内膜摘除术影像诊断CT造影灵敏度仅60%–70%

肺血流显像灵敏度更高：可见多发的区域性或亚区域性血流缺损CT间接征象（血栓不易直接识别时）：肺动脉直径急剧狭窄

+

狭窄后扩张肺野马赛克灌注（mosaicperfusion）：肺野密度不均匀、斑片状

临床提示怀疑慢性PTE或急性PTE但CTPA阴性时，应加做肺血流显像七、右心功能不全的CT评估评估指标指标标准右心室扩大水平断面右心室短轴径/左心室短轴径

>1.18（灵敏度87%，特异度86%）[10]；或右心室短轴径约为左心室的1.1倍以上肺动脉扩张肺动脉主干最大直径

>3cm室间隔偏移室间隔向左心室方向偏移临床应用本病例右心室/左心室短轴径比=1.26，符合右心功能不全治疗后CT显示右心室短轴径正常化→可作为治疗有效性的判断标准八、病例2：蛋白质S缺乏症合并肺梗死患者信息年龄/性别：20岁左右男性主诉：数小时前右侧背部疼痛、呼吸困难生命体征：体温：38.2℃脉搏：108次/分SpO₂：92%（未吸氧）实验室：D-二聚体5.5μg/ml体格检查：大腿肿胀（-）背景：蛋白质S缺乏症，既往有深静脉血栓史CT影像表现（图2-6～2-8）胸部CT（肺窗）（图2-6）：右肺下叶背侧浸润影胸部CT（纵隔窗）（图2-7）：右肺动脉下叶支可见对比剂充盈缺损（血栓）腹部及骨盆CT（图2-8）：两侧髂总静脉至下腔静脉可见血栓诊断肺血栓栓塞症+

肺梗死重要鉴别肺梗死可表现为斑片状浸润影，易误诊为肺炎需结合血栓性因素、下肢症状等综合判断九、肺梗死（关键点）概念仅10%–15%的PTE合并肺梗死原因：肺动脉被栓塞后，末梢血流本可由支气管动脉维持，但末梢水平支气管动脉发育不良，导致出血性梗死影像表现X线片（不常见）指关节征：肺门部肺动脉因血栓栓塞而扩张韦斯特马克征（Westermarksign）：血栓栓塞区肺野透射性增加驼峰征（Hampton'shump）：末梢肺野楔状阴影，提示肺梗死CT图像（更有效）病变形态：以胸膜为基底的楔形至梯形阴影急性期：出血性梗死→内压增高→病变突起慢性期：纤维化收缩→呈楔状至条索状缺乏造影增强效果（与肺炎鉴别点）可合并空洞（中心部坏死）常合并胸腔积液与肺炎的鉴别影像相似，需结合血栓性因素、D-二聚体、下肢症状等十、深静脉血栓（DVT）与CTV（关键点）概念与好发部位多发生于手术后、妊娠/分娩后、血栓性因素患者好发部位：腓肠静脉、比目鱼静脉、髂总静脉、髂外静脉、股静脉左侧多见：因左侧髂总静脉在右侧髂总动脉交叉处受压变窄CTV读片要点1.技术质量控制确认静脉造影是否充分，避免层流造成的假阳性2.血栓部位与血管畸形确认血栓是否累及肾静脉上方确认有无血管畸形（如重复下腔静脉）→影响下腔静脉过滤器放置位置3.急性期vs慢性期时期CT表现急性期静脉扩张、静脉周围软组织密度增高、静脉壁线状强化（图2-4→）；患肢肿胀慢性期血栓边缘不规整、钙化、血栓分布不均、静脉壁肥厚、静脉狭窄4.血栓附着情况血栓与血管壁接触面小→易游离→栓塞风险高本病例（病例2）血栓与血管壁附着少→高风险状态临床处理立即行下腔静脉过滤器留置术

+抗凝及溶栓治疗过滤器通常置于肾静脉以下；若血栓累及肾静脉以上，则置于肾静脉以上十一、总结与临床提示诊断流程：临床可能性评估（Wells/Geneva评分）→D-二聚体（中低风险）→CTPA（±CTV）→必要时肺血流显像CTPA阴性不能完全排除PTE，尤其末梢血栓；肺血流显像可弥补急慢性血栓鉴别：急性期呈悬浮/突出状；慢性期偏心性、管壁不