感染科多重耐药菌感染管理

感染科多重耐药菌感染管理一、组织架构与职责分工（一）权责划定。各单位主要负责人是第一责任人，分管领导是直接责任人，感染管理科负责统筹协调，临床科室主任对本科室多重耐药菌感染管理工作负总责。（二）部门协同。医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤保障科等相关部门需建立联动机制，定期召开联席会议，共同推进多重耐药菌感染防控工作。（三）人员培训。感染管理科每年至少组织2次全员培训，重点科室每月开展技能考核，确保医务人员掌握手卫生、环境消毒、隔离措施等核心操作规范。二、监测与报告机制（一）监测范围。重点监测碳青霉烯类抗菌药物耐药肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等12种多重耐药菌。（二）标本采集。临床科室需在患者入院48小时内、转科时、有感染症状时及时采集标本，检验科24小时内完成检测并反馈结果。（三）报告流程。检验科发现多重耐药菌感染或定植时，需立即电话报告感染管理科，同时将报告单电子版上传至医院感染信息系统。三、预防与控制措施（一）环境清洁。病区每日使用500mg/L含氯消毒液进行地面、物体表面擦拭，床单位使用消毒液终末消毒，空气每日循环通风3次。（二）接触隔离。确诊患者需单间隔离，门上悬挂黄色隔离标识，所有进入病区人员必须穿戴防护用品，离开时进行手卫生和消毒。（三）手卫生规范。接触患者前后、无菌操作前后、摘除手套后必须严格执行手卫生，手卫生设施配备率需达100%，使用速干手消毒剂时间不少于15秒。四、诊疗流程管理（一）抗菌药物使用。临床药师参与多重耐药菌感染抗菌药物经验性治疗选择，药师每季度审核临床用药医嘱不少于20份。（二）标本送检规范。检验科建立多重耐药菌检测绿色通道，优先检测，24小时内出具报告，危急值需即时电话通知临床。（三）诊疗文书管理。病程记录中需明确标注多重耐药菌感染情况，隔离措施执行情况需在护理记录中详细记录。五、感染暴发处置（一）暴发标准。同一科室24小时内发生3例以上同种多重耐药菌感染，或3天内发生2例以上，即判定为感染暴发。（二）应急处置。感染管理科需在2小时内启动应急预案，临床科室立即实施接触隔离，检验科增加检测频次。（三）调查流程。成立暴发调查小组，48小时内完成流行病学调查，查找传播环节，制定针对性控制措施。六、考核与持续改进（一）绩效考核。将多重耐药菌感染防控工作纳入科室和医务人员绩效考核，占年度总分的10%。（二）质量监测。感染管理科每月开展专项检查，对发现的问题需在1周内完成整改，并提交整改报告。（三）效果评估。每季度开展多重耐药菌感染率分析，针对上升趋势科室需进行专项督导，全年组织2次全面评估。七、物资保障与经费支持（一）物资储备。医院需储备不少于3个月使用的防护用品、消毒剂、隔离标识等物资，感染管理科每月检查库存。（二）经费保障。将多重耐药菌防控经费纳入年度预算，专项用于培训、物资采购和消毒灭菌。（三）设备维护。定期对消毒灭菌设备进行校准，确保压力蒸汽灭菌器生物监测合格率100%，紫外线消毒灯强度检测合格率95%以上。八、附则说明（一）本制度自发布之日起实施，原有规定与本制度不一致的以本制度为准。（二）感染管理科负