基层强直性脊柱炎防治指南（2023版）

汇报人:XXXX2026.04.21基层强直性脊柱炎防治指南（2023版）CONTENTS目录01

疾病概述02

壮医对令扎的认识03

诊断标准与评估体系04

西医治疗原则05

壮医特色治疗CONTENTS目录06

中西医结合诊疗路径07

康复与调摄护理08

疗效评价与随访09

基层诊疗难点与对策疾病概述01疾病定义强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。壮医病名称为令扎，缘于患者先天禀赋不足或正气亏虚，邪毒客于筋骨关节，阻滞龙路、火路，导致以腰骶部或下腰背部疼痛、僵硬、屈伸不利等为主要表现。患病率我国强直性脊柱炎患病率约为0.3%左右，不同地区报道略有差异。性别与年龄分布男女之比约为2～3：1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在13～31岁，顶峰为20-30岁，40岁以后及8岁以前发病者少见。强直性脊柱炎定义与流行病学特征病因与发病机制01遗传因素：HLA-B27的核心作用强直性脊柱炎具有明显遗传倾向，HLA-B27等位基因携带者患病风险显著增高，遗传度为60%-70%。我国AS患者HLA-B27阳性率高达90%左右，其一级亲属患病率可达11%-25%。02环境因素：感染与肠道菌群的影响环境因素在发病中起重要作用，如肠道菌群失调、衣原体感染等可能触发或加剧炎症反应。研究显示，AS患者感染后复发风险是常人的4.2倍，寒冷、潮湿环境也可能诱发或加重病情。03免疫机制：炎症因子的异常激活发病机制涉及免疫系统异常反应，患者体内存在TNF-α、IL-17等细胞因子失衡。TNF-α可促进炎症细胞活化聚集，IL-17能诱导多种促炎因子释放，共同导致慢性炎症和关节组织损伤。临床特点与自然病程

典型临床症状最常见为炎性腰背痛，表现为隐匿起病，持续≥3个月，休息后加重、活动后缓解，伴夜间痛及晨僵≥30分钟。约30%-50%患者出现外周关节炎，以髋、膝、踝等大关节非对称性受累为主；20%-30%合并附着点炎，如足跟、跖底筋膜压痛。

关节外表现20%-30%患者伴发前葡萄膜炎，出现眼红、眼痛、畏光、视力下降；少数可累及心血管系统（主动脉瓣关闭不全）、呼吸系统（肺间质纤维化）及神经系统（脊髓损伤、马尾综合征）。

体征与检查骶髂关节压痛阳性（骨盆挤压试验、“4”字试验等）；脊柱活动受限，表现为腰椎前凸消失、胸椎后凸增加，Schober试验、枕墙距测量、胸廓活动度测量可评估。肌腱端炎常见于足跟、足底等部位。

自然病程特点慢性进行性病程，早期多为腰骶部或下腰背部疼痛、僵硬，随病情进展可累及脊柱、髋关节等，晚期可导致脊柱畸形（竹节样变）和强直，严重影响患者生活质量。发病年龄小、以外周关节起病者易发生髋关节病变。壮医对令扎的认识02壮医病名：令扎强直性脊柱炎在壮医中称为"令扎"，缘于患者先天禀赋不足或正气亏虚，邪毒客于筋骨关节，阻滞龙路、火路，导致以腰骶部或下腰背部疼痛、僵硬、屈伸不利等为主要表现的疾病。核心病因：邪毒侵袭与正气亏虚壮医认为令扎的发生主要因先天禀赋不足或后天失养导致正气亏虚，使外界风毒、寒毒、湿毒、热毒等邪毒乘虚而入，客于筋骨关节，引发疾病。病机关键：龙路、火路阻滞邪毒侵袭人体后，阻滞壮医理论中的龙路（血液运行通路）和火路（传感通路），导致气血运行不畅，筋骨关节失于濡养，出现疼痛、僵硬、屈伸不利等症状，重者可出现脊背畸形或强直。壮医病名与病因病机壮医术语与诊疗特色核心术语解析令扎：壮医对强直性脊柱炎的病名，因先天禀赋不足或正气亏虚，邪毒客于筋骨关节，阻滞龙路、火路所致。壮医竹罐疗法选用金竹根部正直竹节制成，长11cm，口径1-5cm，罐壁厚度约1.5mm，罐口内外打磨圆滑，用于实施壮医药物竹罐疗法。火攻药枝制备选取鸡血藤、过山香等道地新鲜药材，切成15-20cm长，阴干后加入40%-50%Vol白酒或95%乙醇浸泡（浸过药面），白酒浸泡需半个月，乙醇浸泡需7天，取出阴干备用。目诊与甲诊特色目诊征可见勒答上龙脉脉络曲张或末端瘀点；甲诊征表现为甲色淡红、深红、青紫或苍白，月痕暴露过多或过少，辅助证候诊断。诊断标准与评估体系03西医诊断标准（ASAS/纽约标准）

011984年修订纽约标准主要针对脊柱炎，包括活动期症状、影像学检查和实验室检查，适用于中轴型强直性脊柱炎的诊断。强调骶髂关节炎和脊柱活动受限，至少满足4项标准中的3项，如晨僵时间、疼痛、活动受限等。

02欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）标准作为诊断参考标准之一，为临床诊断提供了多维度的评估依据。

032009年ASAS中轴型脊柱关节炎分类标准是目前临床常用的重要诊断标准，结合临床表现、影像学特征及实验室检查等进行综合判断。

042011年ASAS外周型脊柱关节炎分类标准针对外周型脊柱关节炎的分类诊断，为不同类型的强直性脊柱炎诊断提供了更细致的标准。壮医疾病与证候诊断

壮医疾病诊断标准主症为腰骶部或下腰背部疼痛僵硬，或四肢关节肿痛，重者可出现背脊强直或弯曲。次症包括脊背僵困、膝腿乏力、喜暖畏寒等。结合目诊征（勒答上龙脉脉络曲张或瘀点）、甲诊征（甲色淡红、深红等）、青少年起病、家族史、HLA-B27阳性及影像学检查（骶髂关节X线单侧≥Ⅲ级或双侧≥Ⅱ级）可诊断。

壮医阳证证候诊断主症：腰骶或脊背疼痛、僵硬伴局部热感；髋、膝等关节疼痛、肿胀、灼热；关节筋结疼痛、肿胀、灼热。次症有低热、目赤、口渴或口苦、小便黄、大便干。舌象为舌质偏红，苔黄或黄腻；脉象呈大急脉；目诊见白睛上龙脉脉络弯曲、红活；甲诊甲色红，月痕暴露过多。具备主症2条或主症1条加次症2条，结合舌脉目甲诊可诊断。

壮医阴证证候诊断主症：腰骶或脊背冷痛；髋、膝等关节酸痛，遇寒加重，得热痛减。次症包括肢冷或畏寒喜暖、乏力易困、口淡不渴、大便溏。舌象舌淡或暗淡，苔白或白腻；脉象小脉；目诊白睛浅淡，龙脉脉络弯曲、延伸、有瘀点；甲诊甲色青紫或苍白，月痕暴露过少。具备主症2条或主症1条加次症2条，结合舌脉目甲诊可诊断。实验室与影像学检查实验室检查核心指标HLA-B27检测阳性率约90%，为重要辅助诊断依据；活动期可见血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）增高，血小板升高及轻度贫血，类风湿因子多为阴性。X线检查特征表现骶髂关节X线是诊断关键，早期可见软骨下骨缘模糊、骨质糜烂，晚期出现关节间隙狭窄、融合强直；脊柱可呈“竹节样”改变，椎体方形变，椎旁韧带钙化。CT与MRI检查价值CT可清晰显示骶髂关节细微骨质侵蚀和硬化，适用于X线显示不清者；MRI能早期发现骶髂关节骨髓水肿等活动性炎症，对早期诊断意义重大。BASDAI（Bath强直性脊柱炎疾病活动指数）评估过去一周的疲劳、脊柱疼痛、外周关节疼痛/肿胀、局部压痛、晨僵持续时间及晨僵严重程度，共6个项目，评分范围0-10分，分数越高活动度越高。ASDAS（强直性脊柱炎疾病活动评分）结合患者总体评估、脊柱疼痛、外周关节疼痛/肿胀、C反应蛋白（CRP）或血沉（ESR），分为ASDAS-CRP和ASDAS-ESR两种计算方式，评分0-10分，≥2.1提示高疾病活动度。临床应用价值BASDAI侧重患者主观症状，ASDAS纳入客观炎症指标，二者均用于指导治疗决策，如判断是否启用生物制剂，监测治疗反应及调整方案。病情评估工具（BASDAI/ASDAS）西医治疗原则04非甾体抗炎药（NSAIDs）应用

一线治疗地位非甾体抗炎药（NSAIDs）是活动性强直性脊柱炎的一线治疗选择，指南强烈推荐其使用优于不使用NSAIDs，且倾向于连续使用而非按需使用。

常用药物常用NSAIDs包括布洛芬、萘普生、双氯芬酸等，目前没有特定的NSAIDs被认为是最佳选择，患者可根据个人反应选择最合适的药物。

副作用管理NSAIDs可能引起胃肠道不适、肾功能损害、心血管风险等副作用，需在医生指导下使用，并定期监测相关指标。DMARDs作用特点改善病情抗风湿药（DMARDs）能抑制炎症反应，延缓疾病进展，改善关节功能和预后，但起效较慢，需长期使用。常用DMARDs药物常用DMARDs包括甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、硫酸羟氯喹等，根据患者病情和个体差异选择合适的药物。DMARDs适用情况传统DMARDs仅在特定情况下推荐使用，如2019年更新的指南条件性建议，适用于有显著外周关节炎患者或TNF抑制剂不可用的情况，对纯轴向受累患者不推荐使用。DMARDs副作用管理DMARDs可能引起肝肾功能损害、骨髓抑制、皮疹等副作用，需定期监测血常规、肝肾功能等指标，及时调整治疗方案。改善病情抗风湿药（DMARDs）生物制剂治疗策略一线治疗选择

当非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗失败后，肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）和白介素-17抑制剂（IL17i）成为关键选择。美国风湿病学会指南强烈推荐使用TNF抑制剂治疗NSAIDs无效的活动性强直性脊柱炎。常用生物制剂种类

2025年最新临床数据显示，阿达木单抗、依那西普等TNF抑制剂，以及司库奇尤单抗、依奇珠单抗等IL17抑制剂已成为二线治疗的主要选择。用药前筛查与监测

用药前必查结核菌素试验、乙肝五项，以降低潜伏感染激活风险。治疗期间禁用活疫苗，如麻疹疫苗等。增效与经济考量

联合阻抗训练可使生物制剂疗效增效30%。2025年应对经济负担策略包括：阿达木单抗生物类似药纳入国家医保（费用降60%）、跨境购药（如泰国同款药价低30%）及患者互助等方式。手术治疗适应症

脊柱畸形矫正手术指征当脊柱弯曲超过45°时，患者心肺功能开始衰竭，需进行手术矫正以改善功能和生活质量。

髋关节强直手术指征髋关节受累导致活动受限、屈曲挛缩及关节强直，尤其是发病头5年内出现髋部症状者，应考虑手术治疗。

AS合并胸腰椎骨折手术指征AS合并胸腰椎骨折具有骨折不稳定、神经损伤发生率高的特点，非手术治疗易导致骨不连、迟发性神经损伤，需手术干预。

严重神经功能障碍手术指征因脊柱畸形或骨折导致脊髓受压，出现肢体麻木、无力、大小便失禁等神经功能障碍时，应及时手术解除压迫。壮医特色治疗05阳证治法与壮药推荐治法：清热毒，除湿毒，壮筋骨。壮药推荐：肿节风、忍冬藤、桑枝、伸筋草、透骨草、两面针、葫芦茶、土茯苓、薏苡仁、红杜仲、骨碎补、桑寄生等。伸筋草在此证型中用祛风除湿之效。阴证治法与壮药推荐治法：祛风毒，散寒毒，温经脉、壮筋骨。壮药药材推荐：黄花倒水莲、牛大力、桂枝、五指毛桃、红杜仲、鹿胶霜、姜黄、当归藤、鸡血藤、宽筋藤、伸筋草等，伸筋草在此证型中用舒筋活络之效；壮成药推荐：双蚁祛湿通络胶囊。壮药内服方案（阳证/阴证）壮医外治疗法（竹罐/火攻药枝）

壮医竹罐疗法壮医竹罐制作首选金竹，取根部正直竹节锯成长11cm、口径1-5cm的竹筒，罐壁厚度约1.5mm，罐口内外打磨圆滑。实施壮医药物竹罐疗法，可通过负压作用结合药物渗透，促进局部气血运行，适用于令扎（强直性脊柱炎）引起的关节疼痛、僵硬等症状。

火攻药枝疗法选取鸡血藤、过山香、五味藤、断肠草或吹风散等道地原生新鲜药材，切成15-20cm长，阴干后配生姜、大葱、两面针、黄柏、防己，加入40％Vol-50％Vol白酒或95％乙醇浸泡（浸过药面），白酒浸泡需半个月，乙醇浸泡需7天，取出阴干后备用。火攻药枝疗法可借助药物温热作用，祛风散寒、舒筋活络，改善令扎患者的关节冷痛、活动不利。壮成药临床应用推荐壮成药双蚁祛湿通络胶囊是本指南推荐用于令扎（强直性脊柱炎）阴证的壮成药。适用证型主要适用于壮医证候诊断中的阴证，症见腰骶或脊背冷痛，髋、膝、肩等关节酸痛，遇寒加重，得热痛减等。功效作用具有祛风毒，散寒毒，温经脉、壮筋骨的功效，可辅助改善阴证患者的临床症状。中西医结合诊疗路径06分期治疗策略早期治疗：控制炎症与症状以非甾体抗炎药（NSAIDs）为一线用药，连续使用优于按需使用，可有效缓解炎性腰背痛和晨僵。同时配合壮医外治疗法如壮药竹罐、药物热敷等，改善局部血液循环，延缓病情进展。中期治疗：强化病情控制当NSAIDs疗效不佳时，尽早启用生物制剂（如TNF-α抑制剂、IL-17抑制剂），能显著降低疾病活动度（ASDAS评分降低50%）。联合壮药内服，阳证者选用肿节风、忍冬藤等清热除湿，阴证者采用黄花倒水莲、牛大力等祛风散寒。晚期治疗：矫形与功能维护针对脊柱畸形（如驼背＞45°）或髋关节强直患者，可考虑手术矫形治疗，改善脊柱力线和关节功能。同时加强康复训练，如关节活动度训练、呼吸功能锻炼，配合调摄护理，提高生活质量。特殊人群治疗注意事项

儿童青少年患者儿童青少年强直性脊柱炎患者治疗需兼顾控制炎症与生长发育。药物选择应优先考虑对骨骼生长影响小的非甾体抗炎药，必要时在风湿科医生指导下使用生物制剂。同时，强调规律运动如游泳、扩胸运动，以维持脊柱和关节功能，避免长期制动导致的畸形。

妊娠期患者妊娠期强直性脊柱炎患者用药需格外谨慎。非甾体抗炎药在妊娠早期和晚期应避免使用，病情活动时可在医生评估后使用低剂量泼尼松。生物制剂中，肿瘤坏死因子抑制剂在妊娠中晚期相对安全，但需在停药足够时间后再分娩。整个孕期应密切监测病情，与产科和风湿科医生共同管理。

老年患者老年强直性脊柱炎患者常合并高血压、糖尿病等基础疾病，治疗时需注意药物相互作用和副作用。非甾体抗炎药应选择胃肠道副作用小的品种，并联合胃黏膜保护剂。使用改善病情抗风湿药和生物制剂时，需定期监测肝肾功能、血常规等指标，同时关注心血管风险。

合并关节外表现患者合并葡萄膜炎的强直性脊柱炎患者，除全身治疗外，需局部使用糖皮质激素滴眼液，严重者需球后注射或口服激素。合并炎症性肠病者，可优先选择对肠道炎症有治疗作用的生物制剂。治疗过程中应多学科协作，及时处理关节外症状，改善患者整体预后。康复与调摄护理07运动疗法（游泳/关节活动度训练）游泳：强直性脊柱炎的理想运动方式游泳是强直性脊柱炎患者的首选运动，能有效维持脊柱和关节活动度，减轻关节负重。研究证实，每周游泳3次者胸廓扩张度可提升40%，蛙泳等姿势有助于改善脊柱灵活性。关节活动度训练：维持功能的核心手段关节活动度训练包括被动或主动伸展，如Schober试验相关的腰椎前屈训练，可帮助维持和恢复关节正常活动范围，预防关节僵硬。建议每日进行，重点关注脊柱、髋、膝等大关节。运动处方：分期制定与实施根据病情分期制定运动处方。活动期以轻柔的关节活动和呼吸训练为主；缓解期可增加力量训练和耐力训练，如靠墙站立（后脑、肩、臀、足跟四点贴墙）、深蹲等，每周至少3次，每次30分钟。姿势管理与日常生活指导

睡眠姿势与床具选择推荐仰卧硬板床+低枕（≤8cm），若需侧卧则用枕头支撑膝间，避免脊柱扭曲。研究显示，睡软床时脊柱侧弯风险增加3倍。

动态坐姿与办公习惯遵循“30分钟起身法则”：每半小时完成“推桌站起→后仰伸展→绕椅行走→深蹲3次”四步操。办公室配置人体工学椅，腰靠需完全贴合腰椎前凸弧度。

站立与行走姿势管理可采用“双肩包前背法”（轻量背包反背胸前），利用背包带自然牵引肩胛骨，配合每日靠墙站立训练（后脑、肩、臀、足跟四点贴墙）。

日常活动注意事项避免长时间保持同一姿势，定期进行脊柱伸展运动。搬重物时注意正确姿势，避免弯腰驼背，减少脊柱负担。壮医调摄方法

生活起居调摄注意保暖，避免风寒湿邪侵袭，尤其是腰骶部。保持规律作息，保证充足睡眠，避免过度劳累。选择硬板床，采取仰卧或侧卧姿势，以维持脊柱生理曲度。

饮食调理阳证患者宜食清热利湿之品，如绿豆、冬瓜、苦瓜等；阴证患者宜食温阳散寒之品，如羊肉、生姜、红枣等。忌生冷、辛辣、油腻食物，戒烟限酒。

情志调摄保持心情舒畅，避免忧思恼怒。可通过听音乐、散步、与亲友交流等方式调节情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

壮医特色调摄可适当进行壮医养生功法锻炼，如壮医导引术等，以疏通龙路、火路，调和气血。但应注意运动强度和方式，避免过度运动加重病情。疗效评价与随访08西医疗效评估标准（ASAS20）

ASAS20标准核心定义ASAS20是强直性脊柱炎西医疗效评估的关键标准，指患者在疼痛、功能及炎症指标等方面至少改善20%，且无任何单项指标恶化超过20%。

主要评估维度包括4个核心维度：1.患者总体评估（0-10分改善≥20%）；2.疼痛评分（0-10分改善≥20%）；3.功能指标（BASFI评分改善≥20%）；4.炎症指标（如晨僵时间或CRP改善≥20%）。

临床意义与应用ASAS20是国际公认的疗效判定标准，用于评估药物（如NSAIDs、生物制剂）及综合治疗的短期效果，帮助临床医生调整治疗方案，改善患者预后。阴证积分分级量化指标通过对腰骶或脊背冷痛、关节酸痛遇寒加重、肢冷畏寒、乏力易困、口淡不渴、大便溏等主症和次症，结合舌象（舌淡或暗淡，苔白或白腻）、脉象（小脉）、目诊征（白睛浅淡，龙脉脉络弯曲、延伸、有瘀点）、甲诊征（甲色青紫或苍白，月痕暴露过少）进行积分量化评估。阳证积分分级量化指标针对腰骶或脊背疼痛僵硬伴局部热感、关节肿胀灼热、低热、目赤、口渴口苦、小便黄、大便干等主症和次症，依据舌象（舌质偏红，苔黄或黄腻）、脉象（大急脉）、目诊征（白睛上龙脉脉络弯曲、红活）、甲诊征（甲色红，月痕暴露过多）进行积分量化。疗效判定计算公式计算公式：[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。根据计算结果结合临床实际情况判定疗效等级。壮医证候疗效判定标准依据积分变化情况，将疗效分为临床痊愈、显效、有效、无效等不同等级。具体判定标准参见广西壮族自治区地方标准DB45/T2787—2023附录A。壮医证候疗效判定方法长期随访管理计划

随访频率与时间节点疾病活动期患者建议每1-3个月随访1次，病情稳定后可延长至每3-6个月1次。每次随访需评估症状、体征、炎症指标及药物不良反应。

随访核心评估内容包括ASDAS或BASDAI疾病活动度评分、脊柱及外周关节活动度（如Schober试验、胸廓扩展度）、骶髂关节及脊柱影像学进展、药物疗效与耐受性。

实验室与影像学监测活动期每3个月检测血沉、C反应蛋白；每年进行1次骶髂关节X线或MRI检查，监测结构损伤进展。HLA-B27检测不作为常规随访项目。

患者自我管理教育指导患者掌握晨僵、疼痛程度的自我评估方法，坚持规律运动（如游泳、脊柱伸展训练），避免久坐、负重及寒冷潮湿环境，戒烟并定期接种流感疫苗。基层诊疗难点与对策09炎性腰背痛的核心特征起病年龄<45岁，持续时间≥3个月，夜间痛（活动后缓解），晨僵≥30分钟，活动后减轻，具备以上5项中4项提示炎性背痛可能。基层初步筛查要点询问家族史（HLA-B27阳性家族成员患病风险高），检查骶髂关节压痛、“4”字试验、Schober试验，评估胸廓活动度。实验室与影像学初