国家基层慢病居家康复指南 2023版

汇报人:XXXX2026.04.22国家基层慢病居家康复指南2023版CONTENTS目录01

基层慢性病管理政策背景与意义02

基层慢性病管理现状与挑战03

分级诊疗体系下的机构职责分工04

全流程健康管理服务实施路径05

居家康复核心技术与方法CONTENTS目录06

特殊人群居家康复管理要点07

数智化赋能基层慢病管理08

保障措施与质量控制体系09

实施路径与未来展望基层慢性病管理政策背景与意义01国家慢性病管理政策框架政策制定背景与目标为贯彻党的二十大精神，落实《医疗卫生强基工程实施方案》，国家五部门联合印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，旨在发挥基层机构优势，提供系统连续的慢性病健康管理服务，提出2027年和2030年目标要求。总体要求与核心原则坚持防治结合、中西医并重，发挥紧密型医联体和家庭医生签约服务作用，整合基层慢性病防、筛、诊、治、管、康全流程健康管理服务功能，为群众提供综合、系统、连续服务，提升服务质量和效果。机构功能整合与职责分工明确四类机构职责：乡镇卫生院和社区卫生服务中心为枢纽，开展预防、诊疗、管理及转诊；村卫生室（社区卫生服务站）为基础，负责健康教育、评估随访；紧密型医联体牵头医院或上级医院支持危重症管理；疾控中心等专业机构提供技术指导。全流程服务优化方向重点从慢性病风险评估与服务、患者分类分级健康管理、多病共管、中医药健康服务、患者自我健康管理五个方面，优化服务内容和流程，推动形成综合、系统、连续服务，增强居民获得感。政策保障措施包括强化基层慢性病用药保障、人员培训和服务能力提升、数智赋能与信息共享、质量控制以及工作落实与部门协同等五方面保障措施，确保政策有效实施。基层医疗机构在慢病管理中的定位01健康守门人与全程管理主力军作为健康服务的“最后一公里”，基层医疗机构是慢性病筛查、干预的前沿阵地和长期健康管理的核心载体，承担着为群众提供系统、连续、优质慢性病健康管理服务的重要职责。02乡镇卫生院和社区卫生服务中心：枢纽作用开展慢性病预防、诊疗和健康管理服务，以及对接转诊服务等，整合预防、诊疗、随访等服务功能（含中医），可设立“一站式”基层慢性病健康管理中心。03村卫生室（社区卫生服务站）：基础性作用开展健康教育，对慢性病患者进行评估、随访、分类干预指导、健康咨询等，必要时指导转诊，是慢性病管理服务网络的基础节点。04医防融合与上下联动的关键节点打破“医疗”与“公卫”壁垒，构建“临床诊疗-疾病监测-预防干预”闭环，同时作为紧密型医联体的重要组成部分，承接上级医院转诊的康复期患者，实现“诊疗在上级、康复在基层”。2023版指南制定的核心目标

构建全流程服务体系整合基层慢性病防、筛、诊、治、管、康全流程健康管理服务功能，为群众提供综合、系统、连续服务，提升基层慢性病健康服务质量和效果。

强化基层机构作用发挥乡镇卫生院和社区卫生服务中心枢纽作用，开展慢性病预防、诊疗和健康管理服务及对接转诊；发挥村卫生室（社区卫生服务站）基础性作用，开展健康教育、患者评估、随访、分类干预指导和健康咨询等。

提升患者健康结局降低慢性病患者再住院率和死亡率，改善患者生活质量，如通过规范化、个体化康复干预，降低心血管病患者5年死亡率，控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素，延缓疾病进展。

明确阶段目标要求提出2027年和2030年的目标要求，旨在逐步完善基层慢性病健康管理服务体系，提升服务能力和管理效果，保障居民健康福祉。基层慢性病管理现状与挑战02专业设备与技术配置不足部分基层机构缺乏专科化诊疗设备，难以满足复杂病例的个性化需求，影响慢性病筛查与精准管理的开展。医护人员专业能力有待提升基层医护人员慢性病管理知识更新滞后，对新指南、新技术的掌握不足，难以提供高质量的综合干预服务。健康信息管理碎片化诊疗、随访、公共卫生监测数据未有效联通，患者健康信息呈现“孤岛化”，导致干预措施缺乏连续性和针对性。患者自我管理支持体系不完善基层健康教育形式单一，患者对疾病危害认知不足，自我管理能力薄弱，导致治疗依从性和健康行为改变效果不佳。当前基层服务能力薄弱环节分析慢性病管理碎片化问题探讨服务能力薄弱：基层诊疗资源不足部分基层机构缺乏专科化诊疗设备，医护人员慢性病管理知识更新滞后，难以满足复杂病例的个性化需求，制约了管理服务的质量与深度。管理碎片化：健康信息孤岛化诊疗、随访、公共卫生监测数据未有效联通，患者健康信息呈现“孤岛化”状态，导致干预措施缺乏连续性和针对性，影响管理效果。患者依从性不足：自我管理能力薄弱慢性病需长期行为改变与药物依从，但基层健康教育形式单一，患者对疾病危害认知不足，自我管理能力薄弱，导致治疗效果打折扣。患者依从性不足的影响因素

疾病认知与健康教育不足患者对慢性病危害认知不足，基层健康教育形式单一，导致患者对长期治疗的必要性认识不清，自我管理意识薄弱。

治疗方案复杂性与用药负担部分慢性病需多重用药，药物使用方法复杂（如胰岛素注射、吸入剂使用），且长期用药经济负担较重，影响患者坚持治疗。

随访管理与医患沟通不畅基层随访频次不足，医患沟通缺乏个性化指导，患者在治疗中遇到问题无法及时获得专业解答，降低治疗信心。

心理因素与社会支持缺乏慢性病长期管理易引发焦虑、抑郁等负面情绪，患者缺乏家庭和社会支持，自我效能感低，难以维持健康行为。分级诊疗体系下的机构职责分工03基层医疗卫生机构的枢纽作用

慢性病预防与早期筛查服务开展慢性病风险评估，整合老年人健康体检、重点人群筛查，建立“一人一档”电子健康档案，实现慢性病“早发现、早干预”。

慢性病诊疗与健康管理提供慢性病规范化诊疗服务，制定高血压、糖尿病等诊疗路径，开展患者评估、随访、分类干预指导和健康咨询，落实家庭医生签约服务。

双向转诊与上级医院协作对接紧密型医联体牵头医院或上级医院，承担康复期患者管理，对慢性病危象及严重并发症患者及时指导转诊，实现“诊疗在上级、康复在基层”。

多学科协作与医防融合整合预防、诊疗、随访等服务功能，联合疾控中心等专业公共卫生机构，开展健康教育和慢性病危险因素监测，构建“临床诊疗-疾病监测-预防干预”闭环。村卫生室的基础性服务功能健康教育普及开展慢性病防治知识宣传，提升居民对高血压、糖尿病等疾病危害的认知，推广健康生活方式。患者评估随访对慢性病患者进行定期评估，开展随访服务，动态掌握患者病情变化，为调整管理方案提供依据。分类干预指导根据患者病情严重程度等情况进行分类，提供个性化的干预指导，包括用药、饮食、运动等方面建议。健康咨询服务为居民提供慢性病健康咨询，解答患者疑问，增强患者自我管理能力和治疗依从性。转诊指导协助当患者病情需要时，及时指导并协助其转诊至上级医疗机构，确保患者得到及时有效的救治。紧密型医联体牵头医院支持作用加强慢性病危象及严重并发症患者管理，指导和支持基层开展工作，承担复杂病例诊疗与技术支持。疾病预防控制中心技术指导作用发挥专业公共卫生机构技术指导作用，提供慢性病防控策略、健康教育内容及监测数据支持，助力基层科学开展防控工作。信息互通与资源共享机制推进机构间信息互通共享，实现慢性病患者健康档案、诊疗数据、公共卫生监测信息联动，形成上下协同的管理网络。联合质量控制与效果评估压实医联体牵头医院和基层医疗卫生机构质量控制责任，上下协同提升服务质量，定期开展联合效果评估与持续改进。医联体与专业公共卫生机构协同机制全流程健康管理服务实施路径04慢性病风险评估与早期筛查风险评估的核心内容

以家庭医生签约服务为抓手，整合老年人健康体检、重点人群筛查，建立“一人一档”电子健康档案，涵盖基础信息、疾病信息、行为信息及监测信息，实现动态更新与全程可溯。重点人群筛查策略

针对高血压、2型糖尿病、慢阻肺病等重点人群，依托基层医疗卫生机构开展系统连续服务，加强多病共防与早期识别，结合基本公共卫生服务项目，提升筛查覆盖率与精准度。筛查服务的实施路径

由乡镇卫生院和社区卫生服务中心牵头，村卫生室（社区卫生服务站）开展健康教育与初步评估，对高风险人群及时指导转诊，形成“基层首筛、上级确诊”的联动机制。数智化赋能筛查效率

强化数智赋能，推进区域健康信息平台建设，利用医学人工智能辅助技术，实现筛查数据的实时分析与风险预警，提升早期筛查的及时性与准确性。分类分级管理的核心原则坚持个体化与多学科协作原则，根据患者年龄、疾病类型、心功能分级、合并症及运动能力，制定针对性管理方案，实现全程覆盖急性期、恢复期与维持期。基于风险等级的随访机制实施分类随访：高危患者每月1次，中危患者每季度1次。结合智能设备实时上传数据，系统自动预警异常指标，如血糖＞13.9mmol/L时触发干预流程。重点人群管理要点老年患者：降低运动强度10%-15%，增加优质蛋白摄入（每日1.2-1.5g/kg）；慢性心衰患者：遵循低强度运动原则，监测呼吸频率与体重变化；糖尿病合并心血管病患者：选择餐后1-2小时运动，加强足部保护与血糖监测。医联体协同管理模式基层首诊高血压、糖尿病等慢性病（血压＜160/100mmHg且无并发症），复杂病例由紧密型医联体上级医院远程会诊，康复期患者转回基层管理，实现“诊疗在上级、康复在基层”。患者分类分级健康管理策略多病共管服务模式构建

多病共管的核心内涵针对高血压、糖尿病、心脑血管疾病等常见慢性病共存现象，整合预防、筛查、诊断、治疗、管理、康复全流程服务，形成综合、系统、连续的健康管理体系，提升患者健康获得感。

多学科团队协作机制组建由全科医生、专科医师、康复治疗师、营养师、心理医师、护士等组成的多学科团队，定期开展病例讨论，针对患者多种慢性病及合并症制定个体化综合管理方案，实现跨专业协同服务。

重点人群分类干预策略对老年慢性病患者、糖尿病合并心血管病患者等特殊人群，根据其疾病严重程度、合并症情况及功能状态进行分类评估，实施差异化的随访频率、干预措施和康复计划，如老年患者注重药物相互作用管理，糖尿病合并心血管病患者强化血糖与心血管风险因素双重控制。

医防融合与信息共享支撑打破医疗与公共卫生服务壁垒，推动基层医疗机构在诊疗过程中同步开展慢性病危险因素监测，数据实时推送至疾控部门；依托区域健康信息平台，实现电子健康档案、诊疗记录、随访数据的互联互通，为多病共管提供信息支撑。中医药健康服务融合应用中西医并重的政策导向《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》明确坚持防治结合、中西医并重，发挥紧密型医联体和家庭医生签约服务作用，整合基层慢性病防、筛、诊、治、管、康全流程健康管理服务功能。中医药在慢性病管理中的优势中医药以整体观念和辨证论治为核心，在慢性病预防、调理、康复及并发症防治方面具有独特优势，可与现代医学形成互补，提升慢性病健康服务质量和效果。基层中医药服务内容基层医疗卫生机构可开展中医药健康服务，如中医体质辨识、中药调理、针灸、推拿、太极拳、八段锦等适宜技术，为慢性病患者提供个性化的中医健康干预和指导。居家康复核心技术与方法05核心监测指标与频率高血压患者：每日固定时段（晨起、睡前）测量血压，每周记录3-5天；糖尿病患者：空腹、餐后2小时血糖为核心，每周至少监测3天；慢阻肺患者：关注血氧饱和度（静息状态下≤92%需警惕）、呼吸频率（＞20次/分钟提示缺氧风险）。测量前准备与注意事项测量血压前需安静休息5-10分钟，避免情绪激动、吸烟饮酒后立即测量；糖尿病患者测量血糖前需清洁手指，使用酒精消毒后待干；慢阻肺患者监测血氧时应避免剧烈活动，保持静息状态。科学记录与数据应用建议采用“症状+指标+生活事件”方式记录，如“晨起血压145/90mmHg，昨晚熬夜，今日头略胀”。记录数据在复诊时同步给医生，有助于精准调整治疗方案，实现个体化健康管理。日常监测指标与规范操作药物治疗管理与安全用药

遵医嘱服药的重要性慢性病患者应严格按照医生处方服药，切勿自行增减剂量或停药。例如高血压患者感觉“血压正常”就停药，易引发反跳性高血压；若药物副作用明显，需及时联系医生调整，而非擅自停药。

药物规范储存要求胰岛素、生物制剂等需2-8℃冷藏（避免冷冻），开封后按说明书保存（多数胰岛素笔芯开封后可室温保存4周）。降压药、降糖药等需避光、干燥保存，避免放置在阳台、厨房等潮湿/高温环境。

漏服与补服处理原则若为每日1次的药物（如长效降压药），漏服后若距离下次服药＞12小时，可补服；若＜12小时，无需补服，次日正常服用（避免叠加剂量）。糖尿病患者漏服短效降糖药（如阿卡波糖），若在餐中发现，可立即补服；餐后2小时内发现，可少量加餐并补服（需监测血糖）。

基层用药保障政策《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》明确强化基层慢性病用药保障，推动慢性病药物“长处方”政策落地（如高血压患者3个月处方量），联合医保部门简化报销流程，确保患者用药可及、负担可控。个性化饮食调理方案

01高血压/高血脂患者膳食要点严格限盐，每日钠摄入<5g（约一啤酒瓶盖盐），避免咸菜、腊肉等高钠食物。增加芹菜、菠菜等富钾蔬菜，辅助排钠。选择深海鱼、坚果等优质脂肪，替代动物油、油炸食品。

02糖尿病患者膳食原则遵循“主食定量、粗细搭配”原则，每日主食量（生重）控制在2-4两。蛋白质优先选择鸡蛋、瘦肉、豆制品，警惕“无糖食品”陷阱，多数含精制糖或高脂肪。

03慢阻肺患者营养支持需高蛋白（如牛奶、鱼肉）、高维生素（如橙子、西兰花）饮食，增强免疫力。避免辛辣、过冷食物刺激呼吸道，烹饪时少用煎炒，多用蒸、煮。

04通用饮食技巧每餐“先吃蔬菜，再吃蛋白质，最后吃主食”，延缓血糖上升。备餐时用小盘子、浅碗，视觉上控制食量。科学运动康复指导

运动类型选择原则高血压患者宜选择散步、太极拳、八段锦，避免倒立、快速转颈等易升高血压的动作；糖尿病患者可在餐后1小时进行快走、游泳（水温不宜过冷）；慢阻肺患者以腹式呼吸、缩唇呼吸为主，搭配慢走、瑜伽。

运动强度与频率控制糖尿病患者每次运动30分钟，每周5次；运动强度通常为最大心率的60%-70%，或RPE评分12-14；高血压患者血压＞160/100mmHg时应暂缓运动。

运动注意事项运动前需监测相关指标，如血糖＜5.6mmol/L的糖尿病患者应补充15g碳水化合物；运动中随身携带急救卡，注明疾病、用药、过敏史；出现胸闷、头晕等不适立即停止并休息。特殊人群居家康复管理要点06老年慢性病患者康复策略

个体化运动方案：安全与效能并重老年患者常合并肌少症、骨关节病及多重用药（平均5-8种），康复需重点关注安全性。运动强度应降低10%-15%，避免快速转头、跳跃等易致跌倒的动作。

营养支持：强化蛋白与维生素补充增加优质蛋白摄入，每日1.2-1.5g/kg体重；补充维生素D（800-1000IU/日）以预防骨质疏松，提升肌肉力量与免疫功能。

药物管理：优化方案与相互作用评估减少镇静类药物（如地西泮）使用，避免影响运动协调性；定期评估药物相互作用（如华法林与阿司匹林联用增加出血风险），确保用药安全。慢性心力衰竭患者居家管理

运动康复：低强度、慢进展原则从5分钟/次的床边踏车开始，每周增加2-3分钟，直至达到30分钟/次。运动中需观察呼吸频率（＜30次/分）、心率（不超过静息心率+30次/分）及下肢水肿变化。

容量管理：每日体重监测与液体控制每日固定时间测量体重（晨起空腹），3天内体重增加＞2kg提示水钠潴留，需调整利尿剂剂量。每日液体摄入＜1.5-2L，严重水肿时＜1L。

日常监测：关键指标与预警关注血氧饱和度（静息状态下≤92%需警惕）、呼吸频率（＞20次/分钟提示缺氧风险），可借助指夹式血氧仪、呼吸训练器辅助监测。

并发症预防：急性加重的防控秋冬季节接种流感疫苗、肺炎疫苗；避免接触冷空气、烟雾（包括二手烟），家中备制氧机（医生评估后使用）。

应急处理：呼吸困难的应对取半卧位，吸氧（流量2-3L/分钟），使用急救药物（如沙丁胺醇气雾剂），若症状持续15分钟无缓解，立即就医。糖尿病合并心血管病康复要点运动时间与血糖监测选择餐后1-2小时进行运动，避免空腹运动。运动前血糖＜5.6mmol/L需补充15g碳水化合物（如1片面包），运动中每30分钟监测1次血糖。足部保护措施穿合脚运动鞋，运动后检查足部有无破损，避免赤足行走，防止因糖尿病神经病变导致足部损伤。自主神经病变风险防范此类患者存在自主神经病变风险，运动中易发生无症状性心肌缺血，需密切关注身体反应，出现不适立即停止运动并就医。数智化赋能基层慢病管理07电子健康档案动态管理系统系统核心构成要素以家庭医生签约服务为抓手，整合老年人健康体检、重点人群筛查数据，建立“一人一档”电子健康档案。档案涵盖基础信息（人口学特征、家族史）、疾病信息（诊断、并发症、用药史）、行为信息（饮食、运动、吸烟饮酒）及监测信息（血压、血糖、血脂等定期检测数据）。动态更新与管理机制依托区域健康信息平台实现档案动态更新，家庭医生团队每季度根据患者病情调整管理方案，确保信息“实时可用、全程可溯”，为精准化健康管理提供数据支撑。数智化技术支撑应用强化数智赋能，推进机构间信息互通共享和医学人工智能辅助技术基层应用。通过区域慢性病管理平台整合电子病历、健康档案、医保结算数据，实现“患者信息一键调取、诊疗方案智能推荐”，提升管理效率与服务质量。人工智能辅助诊疗技术应用AI辅助诊断与决策支持利用人工智能辅助诊断模型，如根据症状、体征推荐糖尿病分型等，为基层医生提供诊疗决策支持，提升诊断准确性和效率。慢性病管理智能工具配备为家庭医生配备“慢性病管理助手”APP，内置随访提醒、患者教育素材库等功能，优化基层慢性病管理流程，提高服务质量。机构间信息互通共享推进强化数智赋能，推进基层医疗卫生机构与其他相关机构间的信息互通共享，打破数据壁垒，为人工智能技术应用提供数据支撑。远程监测核心指标与设备配置慢性病患者居家需监测血压、血糖、血氧饱和度等核心指标。高血压患者每日固定时段测量血压，糖尿病患者监测空腹及餐后2小时血糖，慢阻肺患者关注血氧饱和度与呼吸频率。可借助指夹式血氧仪、智能血压计、血糖仪等设备实时采集数据。智慧医疗平台功能架构构建区域慢性病管理平台，整合电子病历、健康档案、医保结算数据，实现患者信息一键调取与诊疗方案智能推荐。为家庭医生配备慢性病管理助手APP，内置AI辅助诊断模型与随访提醒功能；患者通过微信小程序查询健康报告、接收随访提醒并在线咨询医生。数据互通共享与安全保障推进机构间信息互通共享，实现诊疗、体检、基本公共卫生服务等数据交汇。强化数智赋能，应用医学人工智能辅助技术，同时保障患者数据安全与隐私，确保信息实时可用、全程可溯，为基层慢性病管理提供数据支撑。异常指标预警与干预机制结合智能设备实时上传数据，系统自动预警异常指标，如血糖＞13.9mmol/L、血压＞180/120mmHg等情况，触发家庭医生团队干预流程。通过分级随访（高危患者每月1次、中危每季度1次），及时调整管理方案，降低并发症风险。远程监测与智慧医疗平台建设保障措施与质量控制体系08基层用药保障机制

强化基层慢性病用药供应落实国家基本药物制度，保障高血压、糖尿病、慢阻肺病等慢性病常用药物在基层医疗卫生机构的稳定供应，满足患者基本用药需求。

推广慢性病长处方政策针对病情稳定的慢性病患者，推动开具最长不超过3个月的长期处方，简化患者取药流程，提高用药依从性，减轻患者往返医疗机构的负担。

优化基层医保报销政策完善慢性病门诊用药医保报销政策，扩大高血压、糖尿病等“两病”用药保障范围，合理调整报销比例和支付限额，降低患者用药经济负担。

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