（2025）ACG临床指南：成人克罗恩病的管理解读

2025ACG临床指南：成人克罗恩病的管理解读一、指南更新背景与核心定位美国胃肠病学会（ACG）2025年发布的新版成人克罗恩病（CD）管理指南，是在2020版指南基础上，整合近5年全球多中心随机对照研究、真实世界研究证据完成的核心更新，核心方向是从传统的升阶梯、症状驱动治疗转向基于风险分层的精准个体化治疗，以长期黏膜愈合、深度缓解为目标改善患者预后，降低远期并发症、手术致残风险，适配当前CD发病率逐年升高、患者群体年轻化的临床现状。二、风险分层与诊断评估体系更新本次指南首次明确将CD患者按预后风险分层，核心分层标准清晰可落地：低危患者定义为年龄>40岁、病变局限于回肠/右半结肠、无瘘管/狭窄并发症、基线炎症标志物（C反应蛋白、粪钙卫蛋白）水平正常；中高危患者定义为年龄<40岁、病变广泛累及多段消化道、合并瘘管/狭窄、基线炎症标志物显著升高，指南明确要求初诊患者必须完成风险分层，作为后续治疗策略选择的核心依据。诊断评估方面，本次更新重点强化了3项内容：第一，推荐所有初诊CD患者完成全消化道影像学评估（小肠CT或磁共振成像），合并疑似肛周病变者必须完成盆腔高分辨磁共振，明确病变范围、并发症类型，避免漏诊隐匿性小肠病变与肛周病变；第二，明确将粪钙卫蛋白作为常规随访监测的首选生物标志物，推荐将粪钙卫蛋白<50μg/g作为深度缓解的判断标准之一，探索性推荐粪便微生物组检测可辅助评估疾病活动度与治疗应答；第三，明确将内镜下黏膜愈合作为治疗的核心终点，而非仅满足于临床症状缓解，要求治疗达标后定期内镜评估确认愈合状态。三、诱导缓解治疗的策略调整本次指南对诱导缓解策略的调整最为关键，推翻了传统普遍优先升阶梯治疗的思路，明确推荐分层施治：低危轻中度结肠型CD：可首选口服氨基水杨酸制剂诱导缓解，明确不推荐氨基水杨酸用于回肠型CD、中重度CD的诱导治疗，否定了氨基水杨酸在CD中的泛用价值。中高危、中重度CD：推荐首选生物制剂联合免疫抑制剂作为一线诱导方案，不推荐先使用糖皮质激素序贯升阶梯，明确降阶梯治疗可显著提高早期黏膜愈合率，降低远期并发症风险。生物制剂选择方面，本次指南将抗TNF-α抑制剂、IL-23抑制剂共同列为一线选择，基于近年头对头循证证据明确IL-23抑制剂具有更高的长期安全性与相似的应答率，可优先用于合并感染风险高、需要长期维持治疗的患者；对于既往生物制剂治疗失效的难治性CD，推荐更换不同作用机制的生物制剂，或选用JAK抑制剂，明确JAK抑制剂在难治性CD中的治疗地位，同时强调需要严格筛选适应症，警惕心血管与血栓不良反应。糖皮质激素仅用于无法耐受或不具备生物制剂使用条件的中重度CD患者作为过渡治疗，明确禁止糖皮质激素用于维持缓解，要求诱导缓解后尽快减停，转向维持治疗方案。四、维持缓解治疗的优化推荐本次指南进一步明确维持缓解治疗的目标升级，要求以深度缓解（临床症状缓解+内镜下黏膜愈合+炎症标志物正常）作为维持治疗的目标，而非仅控制症状：第一，明确推荐治疗药物监测（TDM）的主动应用，建议在生物制剂诱导治疗结束、维持治疗阶段定期监测药物谷浓度与抗药抗体浓度，抗TNF-α抑制剂维持阶段谷浓度目标为>5μg/mL，低于目标者需要调整剂量或缩短给药间隔，高滴度抗药抗体者建议更换不同作用机制的生物制剂；本次指南明确推荐主动TDM优于仅在治疗失应答时的被动TDM，可提高长期维持应答率。第二，关于维持治疗时长，指南明确，达到深度缓解并持续1年以上的患者，可考虑逐步减量甚至停用生物制剂，但高风险患者（合并瘘管、多次复发、激素依赖）需要继续长期维持，停药后需要每3-6个月监测炎症标志物，每年复查内镜，复发后尽早重启治疗。第三，对于氨基水杨酸维持，仅推荐用于轻中度结肠型CD低危患者，不推荐用于中高危、生物制剂诱导缓解后的维持治疗。五、特殊人群管理的新增内容本次指南新增了多个特殊人群的管理推荐，填补了既往指南的空白：1.老年克罗恩病（年龄>65岁）推荐优先选择生物制剂控制疾病活动，优先选用IL-23抑制剂，因为其感染风险低于抗TNF联合免疫抑制剂方案，明确禁止大剂量长期糖皮质激素使用，对于JAK抑制剂需要严格评估心血管、血栓风险，合并基础疾病的老年患者慎用。2.妊娠与生育期CD明确推荐计划妊娠需要安排在疾病深度缓解阶段，维持治疗期间可以安全使用抗TNF-α抑制剂、IL-23抑制剂，不需要停用，仅推荐妊娠晚期停用抗TNF以减少新生儿暴露，明确硫唑嘌呤也可在妊娠期维持使用，不推荐JAK抑制剂用于妊娠期、备孕期患者。3.肛周瘘管型CD推荐多学科协作管理，首先完成盆腔MRI明确瘘管分型，对于单纯性瘘管，推荐抗生素联合生物制剂治疗，复杂性瘘管在引流通畅基础上使用生物制剂，仅在药物治疗无效时选择手术治疗，显著提高了保肛率。六、并发症与围手术期管理更新对于狭窄型CD，本次指南明确区分炎症性狭窄与纤维化性狭窄：无梗阻症状的炎症性狭窄首选生物制剂治疗，合并轻度梗阻可联合内镜球囊扩张，有明确纤维化狭窄合并完全性梗阻者才推荐手术治疗，避免了不必要的早期手术。对于术后复发预防，本次指南明确，CD术后复发风险高，所有患者术后都需要预防性治疗，高复发风险患者（年龄<30岁、术前疾病活动、合并肛周病变、多次手术史）推荐术后2-4周启动生物制剂预防复发，术后6个月必须完成结肠镜复查评估复发状态，早期干预无症状复发，可显著延长再次手术间隔。七、总结与临床实践启示2025ACG成人CD管理指南的核心更新逻辑是“分层精准、早期干预、目标升级”，从传统的症状控制转向深度缓解目标，大幅提前了中高危患者生物制剂的使用时机，