（2025）ANMCO意见书：保留收缩功能心力衰竭的诊断和治疗解读

2025年ANMCO意见书：保留收缩功能心力衰竭诊断和治疗解读保留收缩功能的心力衰竭，临床多称为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），是目前心力衰竭领域发病率持续上升、诊疗仍存在诸多争议的疾病类型。2025年意大利心脏病学会（ANMCO）发布新版HFpEF诊断与治疗意见书，结合近年新发表的大型临床研究证据对现有诊疗路径进行了更新与优化，本文对其核心内容进行解读，为国内临床实践提供参考。一、ANMCO2025意见书对HFpEF诊断的更新1.诊断定义的细化传统HFpEF定义依赖左心室射血分数（LVEF）≥50%的截断值，2025ANMCO意见书进一步认可了国际通用的心力衰竭射血分数分类标准，同时强调HFpEF的诊断核心不能仅依赖LVEF数值，需要结合左心室重构、舒张功能障碍以及充血性心力衰竭的临床表现综合判断。意见书明确提出，对于LVEF处于50%-59%区间的边缘性HFpEF，应按照HFpEF路径进行管理，这一定义细化进一步扩大了规范诊疗的覆盖范围，避免了这类患者被漏诊误诊。2.诊断流程的优化意见书保留了基于利钠肽和超声心动图的核心诊断路径，同时做出了三点关键优化：第一，对于存在呼吸困难、水肿等典型心力衰竭症状，合并高血压、房颤、糖尿病、肥胖等HFpEF高危因素的患者，直接将利钠肽检测作为初始筛查手段，提出N端B型利钠肽原（NT-proBNP）<125ng/L、B型利钠肽（BNP）<35ng/L可基本排除HFpEF，该截断值相比旧版更贴合临床实践，降低了假阴性率；第二，强调超声心动图对舒张功能的评估不能仅依赖单一指标，推荐采用"综合评分法"，将左心室质量指数、左心房容积指数、二尖瓣e/e'、三尖瓣反流峰值流速四个指标进行积分，≥2分即可判定存在舒张功能异常，提高了诊断的一致性；第三，对于利钠肽升高不典型、超声评估不明确的可疑患者，推荐开展运动负荷超声心动图或侵入性血流动力学检查，运动时肺毛细血管楔压≥25mmHg即可确诊HFpEF，进一步提高了隐匿性HFpEF的诊断率。3.共病评估的重视2025ANMCO意见书突出强调HFpEF是一种多系统共病性疾病，要求在确诊后常规进行共病筛查，包括房颤、高血压、糖尿病、肥胖、慢性肾病、冠心病、睡眠呼吸暂停等，并且提出共病不仅是HFpEF的发病诱因，也直接影响患者预后，需要将共病管理纳入HFpEF整体诊疗方案中。二、ANMCO2025意见书对HFpEF治疗的推荐更新1.基础治疗推荐的核心调整意见书基于近年SGLT2抑制剂的多项大型阳性研究结果，将SGLT2抑制剂提升为HFpEF的一线基础治疗药物，无论患者是否合并糖尿病，只要确诊HFpEF无禁忌证均应起始SGLT2抑制剂治疗，推荐等级为IA级，这是本次更新最核心的变化，结束了HFpEF长期缺乏明确改善预后基础治疗药物的历史。对于利尿剂的使用，意见书仍然推荐作为容量负荷过重患者的一线对症治疗药物，强调根据患者容量状态动态调整剂量，快速改善充血症状，不影响远期预后，推荐等级保持不变。2.其他抗心力衰竭药物的分层推荐对于盐皮质激素受体拮抗剂（MRA，如螺内酯），意见书推荐对于LVEF<55%、估算肾小球滤过率（eGFR）≥30ml/min/1.73m²、血钾<5.0mmol/L的HFpEF患者可使用MRA，推荐等级为IIaB级，相比旧版推荐范围有所扩大，主要基于近年对LVEF偏下限HFpEF患者的获益证据；对于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB），意见书仅推荐合并高血压、冠心病的HFpEF患者使用，不推荐常规用于无其他适应证的HFpEF患者，推荐等级为IIbB级，这一调整符合近年研究结果，即ACEI/ARB未显示出明确的整体HFpEF预后获益；对于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，沙库巴曲缬沙坦），意见书推荐对于经SGLT2抑制剂、利尿剂治疗后仍有症状的HFpEF患者可试用ARNI，尤其适用于LVEF偏低的患者，推荐等级为IIaB级，认可了PARAGON-HF研究中对LVEF较低亚组的获益结果。3.共病的针对性管理推荐意见书针对HFpEF常见共病给出了明确管理推荐：对于合并高血压的患者，推荐将血压控制目标设定为<130/80mmHg，优先选择SGLT2抑制剂、ARNI、MRA作为降压用药；对于合并房颤的患者，推荐根据CHA₂DS₂-VASc评分规范进行抗凝治疗，症状性房颤合并HFpEF患者节律控制优选导管消融，可显著改善心力衰竭症状和远期预后；对于合并肥胖的患者，推荐积极体重管理，体重指数降低≥3kg/m²即可显著改善心力衰竭症状，重度肥胖患者必要时可推荐代谢手术治疗；对于合并冠心病的患者，推荐根据指南规范进行血运重建，优化抗心肌缺血治疗，可改善患者长期预后。4.非药物治疗的推荐明确对于运动康复，意见书推荐所有病情稳定的HFpEF患者进行规律的中等强度运动，能够明确改善运动耐量和生活质量，推荐等级为IA级；对于心脏再同步化治疗（CRT），仅推荐合并完全性左束支传导阻滞、LVEF≤50%的HFpEF患者使用，不推荐常规用于LVEF>50%的HFpEF患者；对于心房分流术等新型侵入性非药物治疗，目前证据不足，不推荐常规临床应用。三、对临床实践的启示2025ANMCO意见书的更新核心是围绕近年新的循证医学证据，将HFpEF的诊疗从"对症治疗"转向"改善预后的全程管理"，明确了SGLT2抑制剂的一线治疗地位，优化了早期诊断流程，突出了共病管理的