（2025）APLAR建议：银屑病关节炎的管理解读

2025APLAR建议：银屑病关节炎的管理解读亚太风湿病联盟（APLAR）2025年发布的银屑病关节炎（PsA）最新管理建议，基于近年亚太地区本土循证医学证据更新，相较于欧美指南更贴合亚太人群的流行病学特征、疾病特点与医疗可及性，对我国临床实践具有重要的指导价值。一、指南更新的核心背景既往PsA指南多基于欧美人群研究数据，而亚太地区PsA存在独特特征：患病率高于全球平均水平、合并乙型病毒性肝炎、结核等感染性疾病比例更高，不同经济水平地区药物可及性差异大，同时患者皮肤银屑病病变负荷普遍更高。2025APLAR建议纳入了12项亚太本土大样本队列研究与随机对照试验数据，针对现有管理体系的不足进行更新，核心目标是推动PsA的早诊早治与分层规范化管理。二、诊断与风险分层管理更新2025APLAR建议延续了CASPAR分类标准的核心地位，但重点强化了早期筛查推荐：对于所有确诊银屑病的患者，无论是否出现关节疼痛症状，都推荐每1~2年进行PsA筛查，推荐使用简易银屑病关节炎筛查问卷（PsAQ）作为初筛工具，对于存在指甲病变、指（趾）炎、PsA家族史、肥胖的高危人群，需进一步行影像学检查（超声或MRI）检测亚临床滑膜炎，实现早期诊断。在疾病活动度分层方面，本次建议明确推荐DAPSA（银屑病关节炎疾病活动度评分）作为分层评估的首选工具，替代既往单纯基于关节计数的评估方法，将PsA分为低活动度（DAPSA≤4）、中活动度（4<DAPSA≤14）、高活动度（DAPSA>14），分层结果直接指导治疗方案选择，同时建议每3个月评估一次疾病活动度，根据应答情况调整方案，严格达标治疗的理念贯穿全程。三、治疗策略的更新要点一线治疗分层调整：对于仅存在轻中度外周关节病变、无高疾病活动度证据的患者，推荐非甾体类抗炎药（NSAIDs）作为一线控制症状用药，不建议常规提前使用改善病情抗风湿药（DMARDs）；对于高活动度外周关节病变患者，推荐确诊后立即启动传统合成DMARDs（csDMARDs）治疗，甲氨蝶呤仍为首选csDMARDs，对于甲氨蝶呤禁忌或不耐受的患者，可选择来氟米特或柳氮磺吡啶。csDMARDs应答不佳后的治疗推荐：对于经csDMARDs治疗仍未达标的PsA患者，本次建议根据病变类型调整推荐：合并中重度皮肤银屑病的患者，优先推荐IL-17抑制剂或IL-23抑制剂，相较于TNF-α抑制剂，此类药物可同时更好控制关节与皮肤病变，更贴合亚太患者皮肤病变负荷高的特点；对于仅存在关节病变、无严重皮肤受累的患者，可优先选择TNF-α抑制剂或JAK抑制剂，兼顾疗效与医疗成本；对于轴型PsA（中轴关节受累为主）患者，本次更新上调了IL-17抑制剂的推荐等级，认为其对中轴病变与皮肤病变的疗效均优于TNF-α抑制剂，可作为轴型PsA的一线生物制剂选择。药物可及性适配调整：考虑到亚太地区不同国家医保与支付能力差异，本次建议明确指出，在生物制剂不可及的情况下，可选择联合csDMARDs方案，同时国产TNF-α抑制剂与新型靶向药物已经证实与原研药具有等效性，可作为优先替代选择，提升了指南在不同医疗环境下的适用性。四、特殊人群管理的新推荐本次建议最大的亮点是专门针对亚太地区高发的合并症制定了专项推荐：合并乙肝病毒（HBV）感染：亚太地区HBV感染率远高于欧美，本次建议推荐所有PsA患者启动免疫抑制/生物治疗前常规筛查HBV血清学标志物，对于HBsAg阳性患者，无论病毒载量如何，都推荐启动预防性抗病毒治疗，优先选择核苷类似物，治疗期间每3~6个月监测病毒载量；对于HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，推荐使用生物制剂期间每6个月监测HBVDNA，相较于欧美指南更严格的预防策略更符合亚太人群的疾病特征。妊娠与备孕期人群：基于近年新型药物的妊娠安全性数据，本次建议更新推荐：对于计划妊娠的PsA患者，病情稳定的情况下可维持TNF-α抑制剂或IL-17抑制剂治疗直至妊娠中期，不要求必须停药备孕，JAK抑制剂需停药至少3个月后备孕，哺乳期间可根据病情需要选择TNF-α抑制剂，更新的推荐解决了既往育龄期患者用药的困惑。老年与合并骨质疏松人群：亚太地区PsA患者骨质疏松发生率高于欧美，本次建议推荐所有确诊PsA的患者常规筛查骨密度，尤其是绝经后女性与老年患者，使用糖皮质激素的患者需常规补充钙剂与维生素D，合并骨质疏松需启动抗骨吸收治疗。五、对我国临床实践的启示2025APLAR建议相较于欧美指南更贴合我国患者的实际情况，尤其是对HBV感染的管理、药物可及性的考虑，更适合我国临床推广。落实该建议的核心是推