（2025）ASTCT指南：造血细胞移植和嵌合抗原受体-T细胞治疗后人类疱疹病毒6B的管理解读

2025ASTCT指南：造血细胞移植和嵌合抗原受体-T细胞治疗后人类疱疹病毒6B的管理解读人类疱疹病毒6B（HHV-6B）是造血细胞移植（HCT）和嵌合抗原受体-T细胞（CAR-T）治疗后常见的疱疹病毒再激活病原体，可引发脑炎、骨髓抑制、移植物抗宿主病（GVHD）加重等严重并发症，显著升高患者的非复发死亡率。2025年美国移植与细胞治疗学会（ASTCT）更新了HCT和CAR-T治疗后HHV-6B感染管理指南，针对危险分层、预防、诊断、治疗等环节提出了更具体的循证推荐，本文对核心更新内容进行解读。一、HHV-6B感染的分层定义更新2025版指南重新明确了HHV-6B感染不同阶段的分层定义，解决了既往定义模糊导致的临床决策混乱问题，具体分层为：无症状性HHV-6B再激活：外周血检出HHV-6BDNA，无相关器官损伤或临床症状；HHV-6B疾病：检出HHV-6B核酸同时存在明确的相关器官损伤，细分为中枢神经系统（CNS）HHV-6B疾病、肺HHV-6B疾病、其他局灶性疾病，以及原因不明的发热伴HHV-6B病毒血症；整合型HHV-6B（ciHHV-6B）：生殖系整合的HHV-6B，外周血可持续检出高载量HHV-6BDNA，多无致病性，指南首次明确将其单独分类，避免了不必要的抗病毒治疗。二、危险分层管理更新指南基于宿主因素、移植类型、免疫抑制强度将患者分为高危、中危、低危三个层级，指导临床分层干预：高危人群：异基因HCT（allo-HCT）合并GVHD接受高剂量糖皮质激素治疗、接受T细胞耗竭移植、脐血移植、CAR-T治疗合并细胞因子释放综合征（CRS）需要糖皮质激素治疗，这类患者HHV-6B再激活率超过30%，发生HHV-6B疾病的风险超过10%；中危人群：auto-HCT、未使用高剂量糖皮质激素的CAR-T治疗患者，再激活率约10%~30%；低危人群：自体造血干细胞移植后造血重建顺利、无免疫抑制治疗的患者，再激活率低于10%。与旧版指南相比，新版首次明确将CAR-T治疗后接受大剂量糖皮质激素控制CRS或免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）的患者划分为高危，填补了细胞治疗领域的HHV-6B管理空白。三、预防策略推荐更新2025版指南针对不同危险层级给出了差异化预防推荐：1.普遍预防指南不推荐对所有HCT或CAR-T患者进行普遍抗病毒预防，仅推荐对高危人群进行预防，优先选择更昔洛韦或膦甲酸钠，因为这两种药物同时覆盖巨细胞病毒（CMV）和HHV-6B，适合高危人群合并CMV风险的情况。对于不合并CMV风险的高危患者，可选择伐昔洛韦口服预防，疗程为移植后前100天，或糖皮质激素使用全程。2.抢先治疗抢先治疗是新版指南推荐的核心防控策略，相较于普遍预防，抢先治疗可以减少不必要的抗病毒药物暴露，降低药物毒性。指南推荐：高危人群从移植后到移植后100天，每周检测1次外周血HHV-6BDNA；中危人群每2周检测1次；低危人群不推荐常规监测。当外周血HHV-6BDNA载量≥1000拷贝/mL时，启动抢先治疗，这一载量阈值相较于旧版的10000拷贝/mL更低，有助于早期阻断疾病进展。对于ciHHV-6B患者，指南明确不推荐常规监测或抢先治疗，仅当出现不能解释的临床症状时针对性评估，避免过度医疗。四、诊断流程更新新版指南优化了HHV-6B疾病的诊断流程，对于怀疑中枢神经系统HHV-6B疾病的患者，优先检测脑脊液HHV-6BDNA，即使外周血HHV-6B阴性，只要脑脊液检出HHV-6BDNA同时合并无法解释的脑病症状，即可诊断，纠正了既往认为外周血阴性就排除HHV-6B脑炎的误区。对于其他器官的HHV-6B疾病，需要结合组织病理检测HHV-6B抗原或核酸，同时排除其他病原体感染才能确诊。另外指南首次推荐对持续高载量HHV-6B病毒血症的患者常规检测ciHHV-6B，通过唾液或皮肤组织检测HHV-6B整合明确分型，避免误诊。五、治疗推荐更新1.无症状再激活对于无症状HHV-6B再激活，仅推荐载量持续升高（≥10000拷贝/mL连续2次检测）或免疫抑制强度升级的患者启动抗病毒治疗，低载量无症状患者仅需监测，不需要立即治疗，减少药物毒性。2.HHV-6B疾病的一线治疗新版指南推荐膦甲酸钠作为HHV-6B疾病的一线治疗，剂量为每天120~180mg/kg，分2~3次静脉给药，原因是近年来越来越多的数据显示HHV-6B对更昔洛韦的耐药率升高，膦甲酸钠的病毒学应答率更高。对于不能耐受膦甲酸钠肾毒性的患者，可选择更昔洛韦（每天10mg/kg，分2次给药）作为替代。疗程推荐至少2周，直到病毒转阴和临床症状缓解后再停药，对于中枢神经系统疾病，疗程至少4周，避免复发。3.难治复发性HHV-6B疾病的二线治疗新版指南新增了布林西多韦（brincidofovir）作为二线治疗推荐，剂量为每周200mg口服，连续给药4周，对于膦甲酸钠或更昔洛韦治疗无效的患者，布林西多韦的病毒应答率可达60%以上，而且肾毒性远低于膦甲酸钠，适合合并肾功能损伤的移植患者。另外对于合并脑炎的患者，可考虑联合静脉注射免疫球蛋白（IVIG），辅助清除病毒，改善预后。六、特殊人群管理指南针对CAR-T治疗患者、ciHHV-6B患者给出了专门推荐：对于CAR-T治疗后发生ICANS的患者，常规筛查脑脊液HHV-6B，因为HHV-6B再激活可以加重ICANS，容易被误诊为ICANS本身，漏诊会导致不良预后。对于ciHHV-6B患者，仅当明确HHV-6B为疾病病因时才启动抗病毒治疗，不推荐长期预防性抗病毒治疗。七、总结2025ASTCT指南首次将CAR-T治疗纳入HHV-6B管理范围，明确了分层定义与危险分层，优化了监