临床超高龄髋部骨折患者护理基于五维度高级生命评估要点

基于高级健康评估一例超高龄患者髋部骨折患者的护理

CONTENTS

目录1.前言

2.病例简介

3.护理

4.讨论基于高级健康评估PART.01前言老年髋部骨折高发病率【前言选题依据

背景

意义本案例通过多学科协作与循证护理实践，成功实现安全管理，

为同类患者的护理提供了行之

有效的解决方案，展现了专科

护理的核心价值。本例为95岁超高龄患者，集“骨折、骨质疏松、营养不良、高血栓风险”于一身，病情极为复杂[2,3,4]高致残率老年髋部骨折是致死、致残率极高的严重损伤[1。≥90岁的超

高龄患者是其护理的难点焦点。●常

见

症

状：

伤后髋部疼痛、肿胀、无法站立行走。●典型体征：患肢缩短、外旋畸形(本例患者的45°外旋)。●主

要分型：股骨颈骨折：囊内骨折，血运差，骨折不愈合和股骨头坏死风险高。股骨转子间骨折：囊外骨折，血运丰富，但多为粉碎性，出血多，手术是首选。老年髋部骨折是指发生在65岁以上老年人股骨近端，包括股骨颈和股骨转子间的骨折。该疾病因其严重后果，常被称为“人生最后一次骨折”。

临床特点与分型

疾病概念前言股骨转子

骨折股骨颈

骨折基于高级健康评估PART.02病例简介现病史患者1小时前因摔倒致左髋疼痛来我院急诊科就诊，急诊科给予完善相关检验检查，对症处置后，以“左股骨颈骨折”

收入我科，患者急性病程，饮食、二便良好，精神状态正

常。病史介绍基本情况姓名：马XX性别：女年龄：95岁住院号：110510入院诊断：1.

左股骨转子间骨折2.

左股骨颈骨折3.

右陈旧性股骨颈骨折4.

骨质疏松既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。过敏史否认药物及食物过敏史。婚育史已婚，育有三女一子。家族史无

。检查项目检查结果视诊左下肢外旋畸形(角度约45°)触诊左髋关节叩痛阳性动诊左髋关节活动受限特殊检查“4”字试验阳性轴向叩击痛左股骨轴向叩击痛阳性右髋关节活动略受限，轴向叩击痛阴性生命体征：体温36.3℃,脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压102/66mmHg。神志：清楚，精神一般。胸肺/心脏/腹部：无异常诊疗经过体格检查针对左髋部损伤，查体可见典型骨折体征：全身检查专科检查2

聚

体龙a

器品

自能自

老

C

湿

脚碱秀痂,磁口

阻初

敏

反

所

蛋

a

要口

猫按一

：加8iAL诊疗经过实验室检查结果N盗

-

8

世

尿

驮

旅

体

44

g

0

酸硫度

其

口

面u

地

(敝

红

面门

ac数

熟C

品诊疗经过辅助检查结果

1.影像学检查

(DR/CT)

2.

超声检查

2024-12-26(术前):左侧股骨颈骨折、左股骨转子间2024-

12-27(床旁):骨折；右侧股骨颈陈旧性骨折；重度骨质疏松√

双下肢动脉多发斑块形成，右侧胫前动脉狭窄√

双下肢深静脉未见血栓2024-12-29(术后):左侧股骨颈骨折内固定术后，内√

左房增大，主动脉瓣退行性变，

EF

65%固定位置良好2025-01-04(复查):双下肢深静脉未见血栓公众号·

壹护PPT【壹护PPT

微信公众号-定制-精修-代做-

美化02善相关科室会诊，如排除手术禁忌症，尽快手术治疗。01完善相关检查：如三大常规、

肝肾生化、心电图、胸片等评

估全身情况；高压氧疗，心电

监护，血氧饱和度检测等。03请示上级医生，进一步调整治

疗方案。诊疗经过诊疗方案诊疗

方案季节规律：冬季发病率较高，与跌倒风险增加有关。抗骨质疏松治疗跌倒预防快速诊断及时手术多学科协作早期康复延续护理

防治策略一级预防(病因预防)二级预防(早期诊治)一级预防(病因预防)具体因素高龄、骨质疏松、肌少症、平

衡功能下降跌倒、环境危害神经系统疾病、视力障碍、认

知障碍流行病学及其处理流行病学特点本例患者情况95岁超高龄、重度

骨质疏松固跌倒致伤无明确相关病史性别差异：女性多

于男性，与骨质疏松

相关固。年龄特征：本例95岁患者是典型高发人

群。类别内在因素外在因素疾病因素高发病率：85岁以上为最高发人群。主要危险因素基于高级健康评估PART.03护理公众号N

囊护RT评估类别主要表现(

1

)

症

状·

左髋部疼痛：活动后加剧，NRS评分3-4分·

活动受限：无法站立及行走·

呼吸困难：术后夜间一过性发生·

皮肤瘙痒：背部及臀部(

2

)

体

征·专科体征：左下肢外旋畸形、左髋叩痛(+)、"4"字试验(+)、轴向叩击痛(+)●生命体征：一过性呼吸急促、血压波动、血氧饱和度下降至84%(3)检查结果·

影像学：左股骨颈/转子间骨折；右股骨颈陈旧性骨折；重度骨质疏松·

实

验

室

：贫血(Hb↓)、低蛋白血症(Alb↓)、炎症指标(CRP↑)、高凝状态(D-二聚体↑)·

超声：双下肢动脉斑块伴狭窄；深静脉未见血栓；左房增大高级健康评估维度一：疾病病症(1)意识神志神志清楚，GCS

15分(2)生命体征术后波动：BP

170/70

→102/66mmHg、SpO₂84%→

100%、RR

16-22次/分(3)睡眠▶因疼痛和呼吸困难出现睡眠障碍(4)饮食▶普通饮食，术后早期摄入不足(5)营养代谢▶低蛋白血症(Alb26g/L)、贫血(Hb84g/L)(6)大小便小便：留置导尿，尿量正常、大便：通畅(7)心理情绪▶焦虑，治疗依从性波动(拒绝吸氧、厌烦采血)(8)社会关系与支持高级健康评估维度二：整体健康状况评估项目

评估结果评估项目评估结果(1)神经系统·

神志清楚，定向力完整·双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏·

四肢肌张力正常(2)消化功能

▶·腹部柔软，无压痛、反跳痛·肠鸣音正常·

术后早期摄入不足(3)电解质/酸碱/体液平衡

▶·

电解质紊乱：低钠(130mmol/L)、低钾(3.44mmol/L)、低钙(1.00mmol/L)·酸碱失衡：呼吸性碱中毒(pH

7.453)高级健康评估维度三：生理功能T评估项目评估结果(1)认知功能·神志清楚，时间、地点、人物定向力完整·记忆力、理解力、判断力基本正常·

无幻觉、妄想等精神症状(2)自理能力·

BAD

L评分：30分(重度依赖)→

50分(中度依赖)·

进食、穿衣、如厕等均需协助·

术后早期完全依赖他人照顾(3)感觉及交流功能·视觉、听觉功能基本正常·语言表达清晰，能有效沟通·

阅读、书写能力因年龄受限

高级健康评估维度四：ICF

自理能力风险项目

风险等级

风险因素V

T

E

风

险跌倒风险压力性损伤风险谵妄风险感染风险▶高危高危中高危高危→

中危中危·

高龄(≥75岁)·髋/骨盆骨折·

卧床>72h

·严重肥胖·

既往跌倒史·

高龄、骨质疏松·肢体活动障碍

·体位性低血压·活动受限·

营养不良·感觉功能障碍

·皮肤潮湿·

高龄·手术创伤·疼痛

·环境陌生

·

睡眠障碍·手术创伤·

留置导管·

营养不良

·

高龄免疫力下降高级健康评估维度五：风险并发症1.有下肢深静脉血栓形成的危险：与血管内皮损伤(骨折、手术)、

静脉血流淤滞(卧床)及血液高凝状态有关2.有跌倒的危险：与年龄相关平衡功能下降、骨

质疏松、体位性低血压及环境危害有关3.有压力性损伤的危险：与长时间受压、感知觉

改变(疼痛致不愿动)及营养不良有关4.有谵妄的危险：与高龄、急性应激(手术、疼痛)、环境陌

生(ICU

转科)及多药联用有关3.躯体移动障碍：与疼痛、医源性活动限制(卧床)及肌

肉力量下降有关4.皮肤完整性受损：与炎症反应(皮炎)及抓挠有关5.自理能力缺陷：与骨折后活动受限及医疗设备(引流管、

监护仪)限制有关1.急性疼痛：与骨折断端移动及手术创伤有关2.营养失调：低于机体需要量：与创伤后高代谢、蛋白质分解加速及摄入相对不足有关潜在问题现存问题护理诊断护理措施——急性疼痛1.动态量化评估评估频率：入院时、疼痛主诉时、体位改变/翻身前后、康复训练

前后常规评估[4评

估

工

具

：采用数字评定量表(NRS)救援镇痛方案

：·药物：盐酸曲马多注射液100mg

肌肉注射·启用指征：NRS≥4

分或患者主诉疼痛难忍·护理重点：用药后严格30分钟复评，监测恶心、头晕等不良

反应2.精准药物镇痛管理基础镇痛方案

：·药物：注射用帕瑞昔布纳40mg

静脉滴注每日一次·执行时间：每日08:00·

护理重点：确保按时给药，观察胃肠道不良反应√2024-12-2619:41:NRS

3分(轻度疼痛)2024-12-2704:11:NRS

4分(中度疼痛)2024-12-2704:41(曲马多用药后30分钟):NRS2分√2024-12-2704:11:遵医嘱予曲马多100mg

肌注√04:41:复评疼痛NRS2分3.个性化非药物干预体位管理：·使用软枕支撑左下肢，保持患肢外展

中立位[2]·协助翻身时，采用轴向翻身法，避

免

患肢扭转操作预见性镇痛：·在进行翻身、更换敷料等操作前评估疼痛·若NRS≥3

分，操作前与医生沟通是否

需要提前镇痛睡眠保障：·夜间疼痛评估(病例体现患者有睡眠

障碍)·创造安静睡眠环境，必要时遵医嘱调

整镇痛方案护理措施——急性疼痛护理措施——急性疼痛4.

康复-镇痛协同管理康复时机的精准选择：·

药物镇痛峰值期康复√

静脉/肌注镇痛药后30-60分钟进行主要康复训练√病例体现：04:11使用曲马多，04:41疼痛降至2分时进行早期活动·

日常康复规律安排√

早晨基础镇痛药物(帕瑞昔布纳)使用后进行当日主要康复训练√避免在镇痛药物效果低谷期进行高强度康复活动性疼痛的标准化评估：·

评估时点√康复训练前、中、后分别评估疼痛程度√重点记录"活动性疼痛"评分·

目

标

设

定√康复训练期间活动性疼痛NRS≤3分√病例体现：术后第一天在疼痛控制达标(NRS≤2分)下实现站立训练2.

个性化营养支持方案饮食干预：√

提供高蛋白、高维生素、易消化饮食√

蛋白质目标：1.2-1.5g/kg/d√

每日记录实际摄入量，确保达到目标量的80%以上肠外营养支持：√

遵医嘱静脉补充人血白蛋白√

术后及时补充白蛋白，改善低蛋白血症营养补充：√

遵医嘱使用肠内营养制剂√

少量多餐，每日6-8餐，保证总热量摄入护理措施——营养失调1.

营养状况动态评估与监测评估工具：NRS2002评

估

频

率：入院时、每周一次、病情变化时评估指标：√

实验室指标：白蛋白(Alb)

、血红蛋白(Hb)

、前白蛋白(如可测)√

人体测量：体重、BMI√

临床观察：食欲、摄入量、皮肤弹性、肌肉质量√2024-12-26:Alb35g/L,Hb

110g/L√2024-12-28:Alb

29g/L,Hb

89g/L(术后第1天)2024-12-28(晚):Alb26g/L(严重低蛋白血症)√2025-01-02:Alb30g/L(出院前改善)4.营养相关并发症预防监测电解质平衡：·术后出现低钠(130mmol/L)、低钾(3.44mmol/L)·遵医嘱及时补充电解质预防再喂养综合征：·营养支持从低剂量开始，逐渐增加·

监测血磷、血镁、维生素B1水

平护理措施——营养失调3.营养治疗效果评价效果监测

：·

每日监测体重变化·

定期复查Alb、Hb等指标·

观察伤口愈合情况医嘱内容葡萄糖酸钙注射液1g静脉滴注钙钾镁葡萄糖注射液500m静脉滴注每日

一次呋塞米注射液10mg+0.9%氯化钠注射液

10ml静脉注射氯化钾缓释片0.5g口服√通过营养支持，Alb从26g/L改善至30g/L√Hb稳定在85g/L,未进一步下降2024-12-31

14:53【壹护PPT微信公众号】-定制-精修-代做-美化日

期2024-12-262024-12-28时

间13:1911:2622:052024-12-281白能自a

磨口蓝血红蛋门5%氯化钠注射液100m静脉滴注每12小全网同名壹护PPTac2a器

题评价维度预期目标评价结果疼痛控制静息痛NRS≤2分活动痛NRS≤3分目标达成：出院前静息痛：0分、活动痛：≤2分、镇痛后30分钟复评显示疼痛显著缓解营养状况白蛋白、血红蛋白稳定或改善目标部分达成：白蛋白：26g/L→30g/L(改善)、血红蛋白：84g/L→85g/L(稳定)、营养指标未进一步恶化并发症预防无VTE、谵妄、院内感染、压力性损伤发生目标完全达成：超声证实无下肢DVT形成、无谵妄发生、无院内感染、无新增压力性损伤功能恢复ADL评分改善实现辅助下活动目标达成：ADL:30分→50分、从卧床到助行器辅助站立行走、自理能力显著提升掌握出院后自我护理要点、理解防跌倒重要性目标达成：患者及家属能复述康复要点、能演示主要康复动作护理评价知信行水平1.时间安排出院后第1周、第2周(拆线)、第1个月电话随访术后6周、3个月、6个月门诊复查2.

随访重点伤口愈合情