宫内感染诊疗规范

宫内感染诊疗规范一、宫内感染的概述宫内感染是指病原体在产前或产时通过胎盘、胎膜、羊水感染胎儿。宫内感染可造成流产、早产、死胎、宫内发育迟缓、先天畸形、生后感染、智力低下等危害，它可以持续至产后或从产后开始出现临床症状，可导致母、胎严重感染，可发展为产后子宫内膜炎、腹膜炎、血栓性盆腔静脉炎、败血症，甚至死亡。引起宫内感染的常见病原体有厌氧菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、肠球菌等，其中以厌氧菌出现最多；另外单纯性疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、人细小病毒以及弓形体原虫等也可引起宫内感染。二、宫内感染发生的诱因宫内感染的发生有以下几种诱因：（1）胎膜早破是引起生殖道下段细菌上行性感染的最常见原因，且与破膜时间密切相关；此期间重复行阴道或肛门检查也有诱发宫内感染的危险；（2）诊断性羊膜腔穿刺或宫内输血；（3）贫血、营养不良、慢性疾病均可使产妇抵抗力低下，易于发生感染。三、宫内感染发生的途径宫内感染主要的传播途径：（1）经阴道、宫颈上行性感染。胎膜已破者细菌可直接进入羊水；若未破，则可经胎膜或蜕膜而污染羊水。（2）由母体血运经胎盘而进入胎儿血循环中，或因胎盘炎症进入羊水中。（3）经输卵管下行性感染，由于绒毛膜、羊膜炎或蜕膜炎进入羊水。胎儿感染可由胎儿吞咽羊水至胃肠道内或吸入呼吸道内而感染。四、宫内感染的诊断宫内感染的诊断有时很困难。判断有无绒毛膜羊膜炎主要依据临床诊断。分娩后胎盘、胎膜和脐带行病理检查；剖宫产术中行宫腔及新生儿耳拭子做细菌培养可以帮助确诊，并可作为选用抗生素时的参考。1.临床表现孕妇体温升高，心率增快，子宫压痛，子宫颈脓性分泌物，子宫收缩及胎心率增快。严重者可出现中毒性休克。胎盘、胎膜和羊水粪染，有臭味。若感染传至胎儿，出生后新生儿可表现为心率快、呼吸急促、发绀、嗜睡，出现败血症、脓毒血症、肺炎、脑膜炎和中耳炎等。2.辅助检查（1）白细胞计数和分类：白细胞分类出现杆状核中性粒细胞和分叶核中性粒细胞增多，以及白细胞计数大于15×109/L。（2）C反应蛋白升高，降钙素原升高。（3）产妇子宫颈分泌物细菌培养，剖宫产术中行宫腔细菌培养。（4）新生儿咽及耳拭子、脐血细菌培养。（5）胎盘病理检查。（6）每天体温和脉搏监测3.宫内感染的临床诊断指标如下（有以下3项或3项以上者即可诊断）：（1）体温升高≥38℃；（2）脉搏≥110次；（3）胎心音异常；（4）血白细胞升高达15×109/L或有核左移；（5）C反应蛋白水平上升；降钙素原升高。（6）羊水有异味；（7）子宫有压痛；（8）胎盘病理检查：绒毛膜羊膜炎。五、治疗方案及原则一旦诊断为宫内感染，应给予抗生素治疗，并尽快终止妊娠，同时寻找感染病原体。1.抗生素的选择：未能确定病原体时，应根据临床表现及临床经验选用广谱高效抗生素，所选的抗生素应对球菌、杆菌及厌氧菌同时敏感，常需要静脉滴注。然后依据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素种类和计量，保持有效血药浓度。2.终止妊娠的时机宫内感染一经确诊，无论孕周大小应尽快终止妊娠。因为感染时间越长，产褥病率越高，对新生儿的危险性更取决于胎儿在感染的环境内时间的长短，时间越长新生儿感染和死胎的可能性越大。3.终止妊娠的方式分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通告知，（1）若患者仅为轻症，估计在短期内可以分娩者，阴道分娩是最佳方案。产程中连续胎心监测，如有变异降低或晚期减速，应尽快结束分娩。（2）产程进展缓慢或子宫收缩无力，感染正在进展中、发热或证明胎儿出现宫内窘迫，及有其他剖宫产指征者应行剖宫产术结束分娩。4.新生儿的处理（1）新生儿一出生立即行咽及耳拭子、脐血细菌培养，并仔细吸去新生儿的咽喉和气管部位污染的胎粪和粘液，以防止新生儿肺炎发生。无论早产儿或足月新生儿均应转新生儿ICU（NICU）或请有经验医师进行新生儿诊治。5.寻找的病原体对有临床表现的宫内感染孕妇应行病原体的检查，可作为诊断和选用抗生素时参考。寻找的病原体包括：淋球菌、霉菌、原滴虫、需氧菌及厌氧菌（白带厌氧菌难培养，可做细菌性阴道病检查）、支原体、衣原体等。宫内感染孕妇需进行血培养及药敏试验、阴道后穹窿、子宫颈分泌物涂片检查及细菌培养，剖宫产术中行宫腔细菌培养，羊水细菌培养，新生儿的咽喉及耳拭子，脐血细菌培养，以了解病原体种类，进行针对性治疗。六、宫内感染的预防应根据本病的发病诱因进行预防。包括：（1）及时纠正贫血、营养不良、慢性疾病等可使产妇抵抗力低下的疾病。（2）及时治疗妊娠合并感染性疾病，如阴道炎、细菌性阴道病等。（3）避免产程延长和胎膜早破。（4）临产时不做不必要的阴道及肛门检查。七、关于B族链球菌（GBS）防治建议既往有GBS感染史；本次孕妇