前置胎盘诊疗规范

前置胎盘诊疗规范正常胎盘附着于子宫体部或底部，孕28周后胎盘附着子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。一、诊断：妊娠晚期无诱因，无痛性反复阴道流血，部分患者36周前无阴道出血情况，产检行超声检查始发现胎盘覆盖宫内口，阴道出血量随孕周、胎盘前置的类型、有无植入而不同。B超检查胎盘完全覆盖宫颈内口为中央型，覆盖部分宫颈内口为部分型，达宫颈内口边缘未覆盖宫颈内口为边缘型；边缘距宫口<2cm为低置胎盘；由于妊娠后期胎盘可向上移，位置有变化，因此妊娠中期疑前置胎盘者妊娠后期需重复B超检查。根据疾病的凶险程度，前置胎盘可分为凶险性和非凶险性，前次有剖宫产史、此次为前置胎盘，尤其是覆盖在子宫瘢痕的前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%。腹部B超诊断率可达到95%以上，但对于后壁和侧壁前置胎盘容易漏诊；阴道B超检查，能清楚辨认宫颈内口与胎盘的关系，如怀疑前置胎盘，推荐使用阴道B超，在观察胎盘位置时，如发现胎盘实质内见“虫蚀样”改变或与宫壁间的间隙消失、或胎盘基底部间出现丰富、粗大的血流，应注意胎盘植入可能。（一）MRI检查：超声怀疑胎盘植入者应行MRI检查，了解有无植入及植入的深度；与阴道超声检查相比，MRI对胎盘定位无明显优势，但对植入的深度有优势。（二）可能有胎位不正或先露高浮，如在耻骨联合上方或两侧听到与母体脉搏一致的吹风样杂音，可考虑胎盘位于子宫下段的前面，如位于后面则听不到胎盘血流杂音。（三）阴道检查：无超声检查条件者，一般只做阴道窥诊及穹窿部扪诊，避免任意行颈管内指诊，必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。如诊断已明确即无必要做阴道检查。现采用B型超声检查，已很少做阴道检查。（四）孕28周后胎盘位置的随访：妊娠中期胎盘前置状态常因胎盘“移行”而发生变化，最终的诊断取决于妊娠周数、胎盘边缘与宫颈内的关系。妊娠中期超声检查发现胎盘前置状态者建议经阴道超声随访，适当增加超声随访次数。根据文献记载：妊娠18-23周时胎盘边缘达到但没有覆盖宫颈内口，孕晚期出现前置胎盘的可能性基本为零。如覆盖宫颈内口，孕晚期出现前置胎盘状态的可能性基本为零。如覆盖宫颈内口范围超过25mm，分娩时前置胎盘的发生率为40%-100%。二、处理：前置胎盘的处理原则是控制出血、纠正贫血、预防感染，适时终止妊娠。根据前置胎盘类型、出血程度、妊娠周数、胎儿宫内状况、是否临产等进行综合评估，给予相应治疗。（一）期待疗法期待治疗的目的是在母儿安全的前提下，延长妊娠时间，提高胎儿存活率。适用于妊娠<34周，一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。需在有母儿抢救能力的医疗机构进行。对于有阴道流血的患者，强调住院治疗；密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况；1.一般处理卧床休息，取左侧卧位，吸氧；禁止肛查、灌肠。但对排便不畅或便秘时，应给轻泻剂。2.查血常规、出凝血时间和血小板（注意检查有无血型）必要时配血，做输血准备。常规听胎心音、测血压、胎儿情况监护，包括胎心率、NST、胎动计数。记24小时阴道出血量。3.抑制宫缩，可选择使用安宝，阿托西班、硫酸镁，宫缩停止后给予维持量。4.抗生素预防感染。5.促进胎肺成熟：地塞米松5mg，肌注2次/天，连续二天，适用于胎龄不足34周者。6.配血、做好输血准备，纠正贫血，严密观察病情，同时进行有关辅助检查，如B超检查、胎儿成熟度检查等。7.宫颈环扎术：宫颈环扎术止血及改善预后的效果不肯定，无足够证据。8.保守治疗过程中阴道大出血的评估：（1）宫颈管长度：妊娠34周前经阴道超声测量宫颈管长度，如宫颈管长度<3cm大出血而急诊剖宫产手术的风险增加。如覆盖宫颈内口的胎盘较厚＞lcm，产前出血、胎盘粘连、植入及手术风险增加。（2）胎盘边缘出现无回声区：覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区，出现突然大出血的风险是其他类型前置胎盘的10倍。（3）位于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的前置胎盘即“凶险型前置胎盘”常伴发胎盘植入、产后严重出血，子宫切除率明显增高。（二）终止妊娠：如孕周达到或大于36周；或不论孕周大小，反复大量出血甚至休克者应终止妊娠；孕周34-36周，已促胎肺成熟，期待治疗后仍有反复阴道流血或胎心异常、胎儿宫内窘迫均应终止妊娠。（三）分娩方式：1.紧急剖宫产：孕妇大出血甚至休克应立即剖宫产；期待疗法过程中出现胎儿宫内窘迫和其他产科指征或部分或边缘性前置胎盘孕妇临产后阴道出血较多，短期内不能阴道分娩者宜紧急剖宫产。2.择期终止妊娠：择期剖宫产，为目前处理前置胎盘的首选。（1）终止妊娠时间对于无症状的前置胎盘合并胎盘植入者可于妊娠36周后终止妊娠。无症状的完全性前置胎盘，妊娠达37周，可考虑终止妊娠；边缘性前置胎盘满38周可考虑终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。（2）手术注意事项子宫切口的选择原则上应尽量避开胎盘，以免增加孕妇和胎儿失血。对于前壁胎盘，根据产前超声胎盘定位及胎位，切口应尽量避开胎盘，灵活选择子宫切口。胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射宫缩剂，如缩宫素、前列腺素制剂等，待子宫收缩后徒手剥离胎盘；但需警惕结扎部位以下的出血。若剥离面出血多，应参照产后出血的处理。若采取各项措施均无效，应向家属交代病情，果断切除子宫。如果发现胎盘植入，剥离出血难以控制，可不剥离胎盘直接行子宫切除。阴道分娩边缘性前置胎盘，出血少，枕先露；部分性前置胎盘，出血少，宫颈口已扩张，估计短时间内可以结束分娩者，在有条件的医疗机构，备足血源的同时可在严密监测下行阴道试产。经阴道分娩而发生产后出血，胎盘剥离面的止血方法参考剖宫产时的处理。（四）产后预防出血及感染：胎儿娩出后，及早应用缩宫素，以防产后大出血。（五）紧急情况下的转运：患者大量阴道流血而当地没有条件处理的话，注意先输血输液，在消毒条件下用无菌纱布进行阴道填塞、