胎盘早剥诊疗规范

胎盘早剥诊疗规范孕20周后，正常位置胎盘在胎儿未娩出前，部分或全部自子宫壁剥离称为胎盘早剥。胎盘早剥是一种严重的产科并发症，往往起病急、进展快，如果处理不及时，可以引起子宫胎盘卒中、DIC、羊水检塞，危及母儿生命。胎盘早剥的病理为胎盘后出血，进而出现临床症状，随着剥离面增大，病情逐级加重，危及胎儿及孕妇生命，在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准，作为对病情的判断与评估。一、胎盘早剥的定义与分级表1胎盘早剥的分级分级临床特征0级胎盘后有小凝血块，但无临床症状Ⅰ级阴道出血；可有子宫压痛和强直性收缩：产妇无休克，无胎儿宫内窘迫Ⅱ级可能有阴道出血；产妇无休克；有胎儿窘迫发生Ⅲ级可能有外出血；子宫强制性收缩明显，触诊呈板状；持续性腹痛，产妇发生失血性休克，胎儿死亡；30%的产妇有凝血功能指标异常二、胎盘早剥的征兆及特点（一）产前出血产前显性出血量差异很大，很多并无阴道流血，易被忽略，导致延误诊断和治疗。（二）血性羊水出血穿破羊膜流入羊水中可形成血性羊水，同时出现子宫敏感，松弛性差，应怀疑胎盘早剥。发现血性羊水应进一步检查，如B超。（三）疼痛主要是腹痛和腰骶部疼痛。子宫前壁位置的胎盘早剥多表现为腹痛，尤其是剥离部位的疼痛；子宫后壁的胎盘早剥，表现为腰痛或深部盆腔内持续疼痛。（四）子宫敏感或高张状态子宫持续较硬、不松弛。宫缩间歇期子宫也不变软，胎方位不清。（五）不明原因的早产当胎盘边缘部剥离时，影响了羊膜和绒毛膜的营养供应，继而使蜕膜坏死，激活并释放前列腺素诱发宫缩，营养不良的羊膜易破裂而引发早产。早产分娩后应常规检查有无胎盘早剥的迹象。（六）不明原因的胎心改变可表现为胎心基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形或胎心率缓慢；少数为胎心突然消失，胎儿死亡。有时胎盘早剥的临床表现并不明显，分娩后检查胎盘剥离面积不大，甚至很小，但胎心在短时间内很快消失，这是因为胎盘剥离的起始部位恰恰在脐带附着的附近或根部，影响或阻断了血液的供应。因此在孕期或产程中如突然听不到胎心，应想到胎盘早剥的可能。三、诊断：（一）妊娠20周后有腹痛及阴道流血，特别是伴有子痫前期，慢性高血压、有外伤史或静脉滴注催产素者。（二）临产后，不明原因的阴道流血增多。（三）突发持续性腹痛，伴有或不伴有阴道出血。子宫板硬，压痛明显，胎位不清，胎心弱或消失；或有轻重不等的休克症状。（四）超声检查：检查发现胎盘后血肿、胎盘异常增厚、胎盘边缘“圆形”裂开或胎膜漂浮于羊水中，不贴宫壁，羊膜腔内见块状物漂浮。B超无异常也不能完全排除胎盘早搏，尤其是后壁胎盘，必要时动态B超监测。（五）实验室检查：主要检测孕妇血常规、凝血功能、肝肾功能及电解质，及时发现D1C。四、处理：根据孕龄、早剥的严重程度、并发症、胎儿宫内状况，决定治疗方案（一）纠正休克：如患者有休克表现，应积极抗休克治疗，包括建立有效的静脉通道、补液，输血补充血容量，并根据凝血功能补充有关凝血因子，防止DIC。（二）监测胎儿宫内情况：持续胎监，对有外伤史，疑有早剥的孕妇，至少进行4小时以上的胎心监护，以期尽早发现胎盘早剥。一般治疗：密切观察病情变化，包括产妇的生命体征、宫底高度、子宫收缩及压痛情况，同时注意胎心变化。（三）及时终止妊娠：1.阴道分娩：前提条件是产妇生命体征正常，出血不多、病情轻且稳定无加重征象，短期内能阴道分娩。（1）如胎儿已死亡，首选阴道分娩。一般建议早期人工破膜，认为可减轻子宫高张力，减轻胎盘后出血，防止促凝物质进入母体，并刺激宫缩，缩短产程，催产素的使用要慎重。（2）胎儿存活，胎心正常，在监护母胎情况下可选择阴道分娩。2.剖宫产分娩：（1）早剥II级以上，果断尽快终止妊娠，以免病情进一步恶化，危及母儿性命；（2）I级及以下胎盘早剥，出现胎儿宫内窘迫，或破膜引产后产程无进展；（3）虽然胎儿已死亡但产妇病情危重者；（4）近足月病情有加重可能者均应剖宫产分娩。（四）保守治疗：孕龄小于34周，出血少，子宫松弛，母体生命体征正常，胎儿情况好；在严密监测的母儿情况下可予保守治疗。孕34周以前者需促胎肺成熟治疗。分娩时机应权衡母儿的风险，如风险较大，应果断终止妊娠。（五）产后出血处理：由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力，常发生产后出血，加强宫缩剂。同时可行压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、甚至子宫切除。剖宫产术中如见子宫浆膜面青紫色区域，提示子宫胎盘卒中，应按摩子宫、温盐水纱布热敷，加强宫缩，按产后出血处理。（六）严重并发症处理：多学科联合治疗，在DIC处理方面应补充血容量和凝血因子：在补充血容量及凝血因子。在改善休克状态的同时及时终止妊娠，以阻止凝血物质继续进入血循环而发生羊水栓塞。急性