《胰腺肿瘤病理诊断技术规范（征求意见稿）》

ICSCCS点击此处添加CCS号32在提交反馈意见时，请将您知道的相关专利连同支持性文件一并附上。DBXX/TXXXX—XXXXI 2规范性引用文件 3术语和定义 4病理标本的固定 35手术标本的巨检描述和病理取材 46胰腺肿瘤的病理分类、分级和分期 77新辅助治疗后胰腺肿瘤的病理诊断 8免疫组织化学标志的应用 9胰腺肿瘤标准化病理报告的内容 附录A（资料性）表单模板 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江苏省卫生健康委员会提出，江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）组织实施。本文件由江苏省卫生标准化技术委员会归口。本文件起草单位：江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）、南京鼓楼医院、苏州大学附属第一医院。本文件主要起草人：蒋奎荣、张智弘、孟凡青、郭凌川、仇毓东、朱东明、蔡宝宝、李明娜、杨野梵、陈骏、黎琪、张昊、陆子鹏、程浩、姚辉、张凯。DBXX/TXXXX—XXXX胰腺肿瘤是一类起源于胰腺实质组织的高度异质性疾病，近年来发病率逐渐升高。其病种复杂，既包括被誉为“癌中之王”的胰腺导管腺癌，也有其如神经内分泌肿瘤、导管内乳头状粘液性肿瘤、浆液性囊腺瘤等各具独特病理特征的肿瘤类型。只有基于准确的病理诊断，胰腺恶性肿瘤的患者才有可能接受最佳的临床治疗进而生存获益；交界性和良性肿瘤的患者才能最大程度的避免不必要的治疗进而获得生存质量的长期保证。因此，制定并落实统一、科学、可操作的胰腺肿瘤病理诊断技术规范，对于提升诊断准确性、实现治疗个体化和保障患者整体获益具有重要意义。近年来，随着分子病理、免疫组织化学及数字病理技术的发展，胰腺肿瘤的诊断体系不断完善。世界卫生组织发布的《消化系统肿瘤分类（第5版）》为胰腺肿瘤的分类与命名提供了国际统一标准。同时，美国病理学会等机构陆续制定标准化报告模板，推动胰腺癌诊断逐步从传统形态学向多维整合诊断演进。然而，在我国胰腺肿瘤的病理诊断实践中，仍存在标本采集不规范、报告术语不统一、免疫标志物选择不合理、分子检测覆盖不足等问题，严重影响诊断的准确性、重复性与可比性，对临床治疗决策和预后评估产生了显著影响，亟需建立具有适应性与可操作性的规范体系。为进一步提升我国胰腺肿瘤病理诊断的标准化、规范化与精准化水平，切实保障临床诊疗质量与患者获益，本规范在总结当前病理诊断实践经验的基础上，参考国内外主流分类体系与技术指南，结合我国医疗机构实际操作需求，系统梳理并明确了胰腺肿瘤病理诊断各关键环节的技术要求，包括标本取材、形态学改变、免疫组织化学表达及分子检测等内容，力求为各级病理科室提供科学、可行的操作指引。本规范适用于各级医疗机构从事胰腺肿瘤病理诊断的专业人员，也可供肿瘤登记、临床科研及教学使用。通过规范的推广与执行，旨在提高胰腺肿瘤的诊断的准确率和完整性，增强病理报告的临床指导价值，促进诊治同质化发展，最终提升胰腺肿瘤的整体防治水平。DBXX/TXXXX—XXXX1胰腺肿瘤病理诊断技术规范本规范规定了江苏省范围内医疗机构病理科或其他具备相应资质的病理诊断教研室、独立实验室等机构进行胰腺肿瘤病理诊断工作的基本原则和通用操作规范，部分内容涉及外科、消化科等临床科室有关于胰腺肿瘤病理送检相关的操作规范。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。《中华人民共和国医师法》（2021年版）《病理科建设与管理指南（试行）》[卫办医政发（2009）31号]《医疗质量控制中心管理规定》[国卫办医政发（2023）1号]《临床技术操作规范—病理学分册》（2004年）WHOClassificationofTumorsofthePancreas（5th，2019）AJCCCancerStagingManual（8th，2017）中国临床肿瘤学会（CSCO）常见恶性肿瘤诊疗指南（2023）Datasetforhistopathologicalreportingofcarcinomaofthepancreas,ampullaofVaterandcommonbileduct（TheRoyalCollegeofPathologists，2019）ProtocolsfortheExaminationofSpecimensFromPatientswithCarcinomaofthePancreas（CollegeofAmericanPathologists，version4.2.0.2，November2021）ClassificationofPancreaticCarcinoma（JapanPancreasSociety，4thenglishEdition，2017）3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1手术标本surgicalsample经各种外科手术方式，包括开放、腹腔镜及机器人途径获取的胰腺肿瘤标本，包括瘤体本身和成分、体积各不相同的肿瘤周围胰腺组织和临近器官。3.2芯针穿刺标本core-biopsysample通过芯针穿测、旋切获取的胰腺肿瘤标本，往往可保有较好的微观肿瘤组织形态，可能伴有一定的肿瘤间质。3.3细胞病理学标本samplesforcytopathologyDBXX/TXXXX—XXXX2经引流、灌洗、冲洗等方法，或细针穿刺抽吸，经或不经离心富集后产生的微观肿瘤组织学形态保存较差，可供细胞病理学评估的胰腺肿瘤相关标本。3.4后切缘posteriormargin胰腺后切缘是指胰腺切除标本的背侧表面。在胰头后切缘向内侧与钩突切缘相延续，向外侧与十二指肠相延续；在胰体尾后切缘缺乏腹膜覆盖，可附着体积不等的肾前脂肪组织（如下图）。3.5前表面anteriorsurface胰腺前表面是胰腺切除标本腹侧表面，有腹膜覆盖。在胰头前表面向内侧与门静脉沟相延续，向外侧与十二指肠相延续；胰尾部可完全由腹膜包被，可被认为皆为前表面（如下图）。3.6门静脉沟portalveingroove门静脉沟是胰腺切除标本中肠系膜上静脉及门静脉由腹膜内位向背侧-头侧穿梭至腹膜后位，在胰头-钩突腹侧前方，胰颈后方形成的无腹膜覆盖的光滑压迹。在胰颈后方门静脉沟与胰腺断端切缘相延续，在钩突腹侧与钩突切缘相延续。整块联合切除的门静脉-肠系膜上静脉位于此处（如下图）。3.7钩突切缘uncinatemargin钩突切缘是胰腺切除标本中钩突与肠系膜上动脉间的纤维结缔组织，内含脂肪、淋巴结和神经束，在腹侧与门静脉沟相延续，在背侧与后切缘相延续，也被称作“肠系膜上动脉切缘”（如下图）。3.8胰腺断端切缘transectionmargin钩突切缘是胰腺切除标本中胰腺实质在颈部附近的离断面。在中段胰腺切除标本包含两个离断面，按主胰管流向靠近壶腹侧断面记为胰腺近端切缘，远壶腹侧断面记为胰腺远端切缘（如下图）。DBXX/TXXXX—XXXX34病理标本的固定4.1手术标本固定胰腺肿瘤手术标本切除后应尽快固定于超过5倍标本的10%中性福尔马林中，包括腹腔镜、机器人手术在内的手术标本自切除后至固定时间应少于30分钟。胃、肠、胆囊等空腔脏器应剪开后按其自然状态平铺并固定标本边缘于硬纸板（参见）。期间手术医师应将重要切缘进行标记，后记录于病理申请单（参见）。标本固定14-18小时。4.2芯针穿刺标本固定芯针穿刺标本应逐条平铺放置于滤纸表面并着色标记（如伊红滴）后于10%中性福尔马林固定4-6小时。4.3细胞病理学标本固定取得胰腺肿瘤细胞病理学标本后应放置在4℃冰箱中保存。4.3.1细针穿刺标本穿刺后应迅速推动注射器活塞，将细针芯内标本分别排射至2-3张载玻片表面并用针头将标本轻柔均匀拨开，或用推片法将标本沿单一方向展开。当肉眼可见标本量不足时，可灌洗穿刺针头并将灌洗液以600g离心10分钟后取沉淀涂片；如肉眼可见标本量极多，可在涂片后以50%乙醇-生理盐水液冲洗注射器和针头，收集冲洗液及剩余标本，按前述条件离心后取沉淀物制作常规石蜡包埋切片；如肉眼可见细小组织块，应将其制作常规石蜡包埋切片。DBXX/TXXXX—XXXX44.3.2腹水细胞学标本送检腹水体积应为200-500mL为宜，如非即时取材应在标本中加入送检腹水量1/5的40%的甲醛或送检腹水等量的50%乙醇-生理盐水。采取容器底部的液体及沉淀物10mL离心后将沉淀重悬后涂5手术标本的巨检描述和病理取材手术切除标本的巨检描述和病理取材规范按胰腺切除术式表述，胰腺囊性肿瘤的相关内容参见5.4。5.1胰十二指肠切除标本病理医生获取胰十二指肠切除标本时应仔细检查并核对标本数量、名称、切除的部位：是否包括胃组织，是否包含胰腺体尾部、脾脏及部分肝脏等联合切除的脏器；是否包含联合重要的受累血管（肠系膜上动/静脉，腹腔干，门静脉等）。5.1.1取材前处理应结合病理送检单和医院信息系统（如有）掌握该患者临床诊断的肿瘤部位、累及范围、与各切缘的可能关系、以及临床关注点等。手术医师应标记重要切缘，尤其是切除血管的近、远端切缘，胆管切缘等。应对标本各环周切缘进行标准化涂墨。一般情况下，切缘标记墨汁颜色对应如下：胰腺断端切缘染绿色；胰腺后切缘染黄色；胰腺前表面染红色；门静脉沟切缘染橙色；钩突切缘染蓝色；5.1.2巨检及记录a)还原体位：标本剖开前应辨明胰腺腹侧和背侧、胰腺勾突、胰腺和胆管切缘，明确胃肠走形，以还原手术标本的正常体位；并以触诊判断肿瘤于标本中的位置。b)打开消化道：胃肠道应沿胃小弯-十二指肠对系膜缘打开，胆囊应沿长径剖开，观察腔面有无异常。特别注意观察十二指肠乳头，如有病变应当记录病变形态并拍照。c)探查胆总管：应先辨明胆管断端切缘并利用其定位胆总管。如定位困难，可触诊胰腺背侧可及一直径0.5-1.5cm的厚壁管道即可能为胆管，循其探查可及胆管切缘。应以探针自胆总管切缘伸入探查，直到探针从十二指肠乳头探入肠腔或记录受阻时探入深度。d)查找主胰管：应于胰腺断端中央或稍偏背侧寻找主胰管断端，以探针轻柔探查，直至十二指肠乳头开口处探出或记录受阻时探入深度。e)评估肿瘤与胰胆管的关系：用双探针分别探入主胰管和胆管后，再从前方（如肿瘤偏胰头-钩突侧）或后方（如肿瘤偏十二指肠乳头-壶腹侧）沿探针打开胰、胆管，评估肿瘤与胰胆管的关系。f)解剖肿瘤：平行切开法是简单易行的肿瘤解剖方法，应在触摸并确定肿瘤位置后，垂直于小肠长轴，将肿块最大面切开，并平行该切面，间隔0.5cm将胰腺连续片成多个层面。此时应进一步肉眼评估肿瘤和胰胆管、环周切缘及周围脏器的关系。g)大体拍照与记录：将标本所有切面按解剖位置放在黑色非光面背景板上并以标尺参照，充分暴露胆总管、主胰管和肿块，使用吸水纸吸干标本表面液体，整体和局部拍照。如壶腹部病变，切开前十二指肠乳头外观应拍照。巨检拍照完成后按标准化报告进行巨检记录（参见附录（资料性附录）胰腺规范化取材巨检报告模板）。DBXX/TXXXX—XXXX55.1.3标本取材a)壶腹部取材：对于壶腹部肿瘤或肿瘤累及壶腹部时，应先壶腹部取材。材块应尽包括小肠面，胰管或胆管面，胰腺和肿瘤，以镜下评估肿瘤和壶腹部关系。b)切缘取材：应评估各环周和断端切缘，包括胰腺后切缘、胰腺前表面、门静脉沟、钩突切缘、胰腺断端切缘，胆管切缘，近端（胃/十二指肠）及远端（空肠）消化道切缘；在环周切缘染色的基础上，应至少从与各个切缘关系最密切的肿瘤区域中分别取材一块。如有临床标记的特殊切缘（如血管断端切缘等），也应进行取材。c)胰腺断端切缘取材：胰腺断端应染色标记，垂直于胰管将胰腺断端片状切下，厚度约3-4mm。平行将该薄片切成4-6条，包埋时将每条染色面偏向一侧进行包埋，以全面观察胰腺断端切缘情况。d)肿瘤取材：根据肿瘤位置和周围侵犯情况，应包含肿瘤与周围结构的关系（如胆总管，主胰管，肿瘤周围切缘，癌旁组织等）。肿块至少取材4个材块，如肿瘤较小不足取4个材块时，肿瘤应当全部取完。但肿瘤较大时，应有选择性选取能反应肿瘤浸润范围的至少4个材块，并避免坏死出血等。如4个材块不能反应肿瘤生物学行为，可根据情况多取一些肿瘤材块。e)淋巴结取材：应仔细查找胰腺前表面、后表面、胆管周围、胃小弯、胃大弯、十二指肠系膜淋巴结，并进行部位和数量的记录。尤其注意胰腺前表面（13组）和胰腺后表面（17组）淋巴结的查找，必要时将胰腺实质薄切，有利于查找。肉眼取材胰周淋巴结数量应大于12枚。5.2胰体尾切除（伴或不伴脾脏）标本病理医生获取胰体尾切除标本时应仔细检查并核对标本数量、名称、切除的部位：是否包含脾脏、侧肾上腺、腹腔干动脉及其分支、门静脉、结肠、空肠、肾脏或部分肝脏等联合切除脏器。5.2.1取材前处理应对前切缘、后腹膜切缘、胰腺断端切缘进行染色（余同5.1.1）。5.2.2巨检及记录a)还原体位：标本剖开前应辨明胰腺断端切缘（脾脏可用来定位胰腺远端）、前切缘（被覆浆膜）及后腹膜切缘（脂肪附着更为丰富），以还原手术标本的正常体位；并以触诊判断肿瘤于标本中的位置及其与周围组织关系。b)探查主胰管：应于胰腺断端中央或稍偏背侧寻找主胰管断端，以探针轻柔探查，直至胰腺尾部或记录受阻时探入深度。c)解剖肿瘤：平行于胰管切开胰腺组织，然后垂直于主胰管书页状切开标本，间隔0.5cm。此时应进一步肉眼评估肿瘤和各切缘及周围脏器的关系，脾脏等联合切除脏器是否存在病变。d)大体拍照与记录：将标本所有切面按解剖位置放在黑色非光面背景板上并以标尺参照并按标准化报告进行巨检记录（参见附录（资料性附录）胰腺规范化取材巨检报告模板）。5.2.3标本取材a)瘤体取材：应根据肿瘤大小至少每1cm取材一块，包括胰腺被膜、胰腺导管、胰腺手术切缘、前切缘、后腹膜切缘、周围胰腺组织、周围脂肪组织和血管、与脾脏关系。多个肿瘤时需取肿瘤之间的胰腺组织。b)淋巴结取材：应在胰周及脾门脂肪组织中查找淋巴结。5.3中段胰腺切除及局部肿瘤切除标本DBXX/TXXXX—XXXX65.3.1巨检及记录a)取材前处理中断端切缘应记录为胰腺近端切缘及远端切缘，余参见5.2.2。b)对于局部肿瘤切除标本仅标识环周切缘，评估肿瘤于切除面残留状态。5.3.2标本取材参见5.2.3。5.4囊性肿瘤切除标本5.4.1囊性肿瘤的取材前处理建议穿刺收集囊液进行细胞学检查或分子病理检查；对于较大的囊性病变，固定时应将福尔马林注射到囊内以保证标本固定充分。5.4.2主胰管探查指征应按照术前是否行胰管镜检查，决定是否探查主胰管。a)术前没有胰管镜检查：应以探针探查主胰管并将前面剖开，观察主胰管情况，记录有无扩张，腔内是否含有黏液或其他分泌物，是否有肉眼可及肿块，管壁光滑与否，有无附壁结节，是否有分支胰管的扩张；如有，进一步检查分支胰管腔内情况。b)术前已行胰管镜检查：不需要前方剖开主胰管，应根据术前胰管镜检查结果，记录下病变的位置、大小、数量及之间距离等，然后进行剖面观察。5.4.3主胰管探查方法对胰十二指肠切除标本，应于十二指肠乳头周围垂直于十二指肠长轴进行每隔5mm书页状剖开，然后逐渐转换方向垂直于主胰管剖开（参考图1、2）。如胰管无异常，也就是肿瘤不与胰管相通，则按照实体肿瘤取材方式（胰头肿物垂直于十二指肠长轴，胰体尾肿物垂直于主胰管长轴）依次剖开，观察囊壁情况，进一步取材。5.4.4囊性肿瘤的巨检记录囊性肿瘤剖开后，应记录囊内容物性质，囊壁厚度，是否光滑，肿瘤形态、质地、颜色，是否存在附壁结节（如有，应描述附壁结节数量、大小）。对于存在主胰管病变的肿块，还应记录病变DBXX/TXXXX—XXXX7区距十二指肠乳头（胰十二指肠切除标本）和断端切缘（中段/胰体尾切除标本）的距离，以及病变区的长度。5.4.5囊性肿瘤的取材应重点取材肉眼可及肿块，囊壁增厚区，附壁结节区，影像学及胰管镜下高度怀疑恶变的区域。对合并实性区域的囊性病变，取材时需对实性区域充分取材，建议进行绘图式取材，以便于镜下测量浸润灶最大径。5.5胰腺癌的大切片病理取材大切片能够最大程度地保留标本组织结构的完整性，病理医师能全面观察整个切除组织的全貌，能更直观地观察病变范围、肿瘤组织与正常组织的演变关系，能增加发现微小残留癌灶、小淋巴结以及囊性病灶伴浸润癌的机会，客观真实地评价肿瘤的切缘情况和浸润方式。5.5.1胰腺癌大切片制作要点解剖肿瘤及前序操作参见5.1.1-2、5.2.1-2、5.3.1和5.4.1-4。肉眼观察瘤床/肿块，建议对瘤床/肿块所在的切片进行全部取样。对于条件有限的医院，可以使用Leica2235常规轮转式石蜡切片机进行切片，夹头换成大号定制的Leica不锈钢夹头，以尽可能开展大切片取材。6胰腺肿瘤的病理分类、分级和分期6.1组织学分型ClassificationofTumorsofthePancreas（5th，2019）。6.1.1胰腺良性上皮性肿瘤及癌前病变a)腺泡囊性转化b)浆液性肿瘤c)黏液性囊性肿瘤d)导管内乳头状黏液性肿瘤e)导管内嗜酸性乳头状肿瘤f)导管内管状乳头状肿瘤g)上皮内瘤变6.1.2胰腺恶性上皮性肿瘤a)导管腺癌及其亚型：腺鳞癌、胶样癌、印戒细胞癌（低黏附性癌）、浸润性微乳头状癌、髓样癌、肝样腺癌、未分化癌、伴有破骨巨细胞的未分化癌b)腺泡细胞癌c)胰母细胞瘤d)实性假乳头状肿瘤e)浆液性肿瘤伴相关浸润性癌f)黏液性囊性肿瘤伴相关浸润性癌g)导管内乳头状黏液性肿瘤伴相关浸润性癌DBXX/TXXXX—XXXX8h)导管内嗜酸性乳头状肿瘤伴相关浸润性癌i)导管内管状乳头状肿瘤伴相关浸润性癌6.1.3胰腺神经内分泌肿瘤a)神经内分泌瘤：神经内分泌瘤，G1；神经内分泌瘤，G2；神经内分泌瘤，G3b)神经内分泌癌6.1.4混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤6.2组织学分级6.2.1胰腺导管腺癌分级腺管分化黏液产生核分裂/10高倍视野细胞核特征GX无法评估无法评估无法评估无法评估G1高分化腺体大量的5有极向，轻度异型G2中分化导管或管状腺体不定中度异型低分化腺体，G3流产型黏液表皮样和多形性结构产生障碍显著异型，核增大6.2.2胰腺神经内分泌肿瘤命名分化程度分级核分裂数（/2mm2）Ki-67指数NET，G1高分化低<2<3%NET，G2高分化中2-203-20%NET，G3高分化高>20>20%NEC，小细胞型低分化高>20>20%NEC，大细胞型低分化高>20>20%MiNEN高/低分化多变NET：神经内分泌瘤，NEC：神经内分泌癌，MiNEN：混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤。核分裂数表示为核分倍视野）；Ki_67增殖指数通过计数标记比列最高区域（热点区）至少500个细胞获得；最终分级采用两种增殖指泌肿瘤（MiNEN）中，神经内分泌和非神经内分泌成分均低分化，且神经内分泌成分的增殖指数与其他神经内分泌癌一致，但该分类亦可出现两种成分均为高分化，此时应分别对两种6.3TNM分期DBXX/TXXXX—XXXX96.3.1胰腺癌TNM分期应用于胰腺导管腺癌及亚型、腺泡细胞癌、导管内乳头状黏液性肿瘤伴相关浸润性癌、导管内嗜酸性乳头状肿瘤伴相关浸润性癌、导管内管状乳头状肿瘤伴相关浸润性癌、浆液性囊腺癌、黏液性囊性肿瘤伴相关浸润性癌、实性假乳头状肿瘤、大细胞神经内分泌癌、小细胞神经内分泌癌、胰母细胞瘤。T分期标准N分期标准Tx原发肿瘤无法评估Nx区域淋巴结无法评估T0无原发肿瘤证据N0无区域淋巴结转移Tis原位癌N11-3枚区域淋巴结转移T1肿瘤最大径≤2cmN2大于等于4枚区域淋巴结转移T1a肿瘤最大径≤0.5cmT1b0.5cm<肿瘤最大径<1cmT1c1cm≤肿瘤最大径≤2cmM分期T22cm<肿瘤最大径≤4cmM0无远处转移T3肿瘤最大径>4cmM1远处转移T4肿瘤不论大小，侵犯腹腔干、肠系膜上动脉和/或者肝总动脉T分期N分期M分期分期TisN0M00T1N0M0IA期T1N1M0IIB期T1N2M0III期T2N0M0IB期T2N1M0IIB期T2N2M0III期T3N0M0IIA期T3N1M0IIB期T3N2M0III期T4任何NM0III期DBXX/TXXXX—XXXX任何T任何NM1IV期6.3.2胰腺神经内分泌瘤T分期#标准N分期标准M分期标准Tx肿瘤无法评估Nx区域淋巴结无法评估M0无远处转移T1肿瘤局限于胰腺，<2cmN0无区域淋巴结转移M1远处转移T2肿瘤局限于胰腺，2-4cmN1区域淋巴结M1a转移局限于肝转移脏T3或肿瘤侵犯十二指肠或胆总管M1b至少一处肝外转移（肺、卵巢、非区域淋巴结、腹膜等）T4$肿瘤侵犯邻近器官（胃、脾、结肠、肾上腺）或大血管壁（腹腔干或肠系膜上动脉）M1c肝内和肝外转移T分期N分期M分期分期T1N0M0T2N0M0II期T3N0M0II期T4N0M0III期任何TN1M0III期任何T任何NM1IV期*美国癌症联合委员会（AJCC）第八版），）；），DBXX/TXXXX—XXXX助治疗后分期；r：此前已无可检出肿瘤的复发病例的复发肿瘤分期7新辅助治疗后胰腺肿瘤的病理诊断7.1新辅助治疗后胰腺癌病理取材要求对于新辅助治疗后的胰腺肿瘤手术标本，巨检方法5.1和5.2。对不大于2.0cm的瘤床标本应全部取材，大于2.0cm的瘤床也应广泛取材，取代表性切片包含可疑或明确瘤床的至少2个剖面的组织进行全部取材包埋。7.2新辅助治疗后组织学改变送检的新辅助治疗标本，病理申请单应该明确标明“新辅助治疗后”，以提醒病理医师关注新辅助治疗后组织形态学改变，间质的坏死、炎症、黏液变或泡沫样组织细胞沉积；肿瘤细胞的细胞质嗜酸性变、细胞质空泡化和细胞核不规则等退行改变。7.3新辅助治疗后肿瘤反应的评级系统病理评估和报告中应采用MDAnderson评级系统进行评估和报告，美国病理学会（CAP）、和Evans系统也可作为有效补充。评级系统分级标准美国病理学家学院（CAP）0没有活的癌细胞1单细胞或罕见的小群癌细胞2残留的癌症伴有明显的肿瘤消退，但超过单个细胞或罕见的小群癌细胞3广泛的残留癌，没有明显的肿瘤消退DBXX/TXXXX—XXXXMDAnderson0无残留癌1微小残留癌（单细胞或一小群癌细胞;<治疗过的肿瘤床中残留5%的残留癌）2≥5%的肿瘤床癌治疗过EvansⅠ肿瘤细胞未受到破坏，或受损肿瘤细胞＜10%ⅡⅡa：受损肿瘤细胞占比10-50%Ⅱb：受损肿瘤细胞占比51-90%Ⅲ仍有少许肿瘤细胞存在（＜10%）ⅢM:大小不一的黏液湖中存在少许肿瘤细胞(<Ⅳ未见肿瘤细胞存在的证据ⅣM:未见肿瘤细胞存在，但伴有无细胞的黏液湖7.4新辅助治疗的胰腺癌标本肿瘤大小的测量新辅助治疗后的胰腺导管腺癌应通过显微镜检查来验证肿瘤大小。新辅助治疗后，肿瘤消退不是均匀的，瘤床表现为显著或不显著的纤维化，这些纤维化区域可能包含或不包含随机分散的残余癌灶。因此，残余肿瘤通常不再是一个连贯的肿瘤组织团块，而是肿瘤病灶的集合，中间可能被间质分开。有两种测量方法可供选择。7.4.1测量整体肿瘤大小即最远的残余肿瘤病灶之间的距离，即包括间质和/或非肿瘤性胰腺在内的活肿瘤细胞的整个区域的最大尺寸作为治疗后胰腺癌的大小。如果只有一个活灶，则最终肿瘤大小为活灶大小。如果2个或更多的活癌灶被1厘米的纤维化隔开，则测量中包括中间的纤维化区域。7.4.2测量最大的连续残余肿瘤病灶的大小只有一个活灶或条件不允许是可作为补充。7.5新辅助治疗胰腺癌淋巴结查找及报告要求虽然包括放射治疗在内的新辅助治疗会使淋巴结特别难以查找，但在适当的清扫下，新辅助治疗后的常规胰十二指肠切除术标本通常应检出多于12个淋巴结。如果不能达到12枚淋巴结，应重新检查标本，以最大限度地增加胰腺切除术标本中淋巴结的数量。8免疫组织化学标志的应用8.1胰腺肿瘤常用相关标志物8.1.1导管上皮分化（腺样分化）相关标志物a)正常导管上皮及肿瘤（细胞质阳应检测CK7、CK8、CK18、CK19；也可检测34βE12、CK20、CK17。b)应检测IMP3作为良性肿瘤、胰腺炎性病变或正常胰腺组织的阴性参照。DBXX/TXXXX—XXXX8.1.2腺泡分化相关标志物（细胞质）应检测抗胰蛋白酶（AAT），抗胰糜蛋白酶（AACT）等。8.1.3神经内分泌相关标志物应检测CgA、Syn、CD56。8.1.4其他肿瘤特异性相关标志物a)应检测CD99以观察是否出现实性假乳头状瘤中核旁豆点状特异性表达。b)应监测E-cadherin以观察是否出现在导管腺癌，神经内分泌肿瘤和腺泡细胞癌中的细胞膜阳性表达，或者以细胞膜上表达缺失鉴别胰腺实性假乳头状瘤。c)应检测β-Catenin以观察是否出现胰腺实性假乳头状瘤的细胞核/质中阳性表达。d)应检测S-100P以观察是否出现胰腺导管癌瘤细胞核中的广泛阳性表达。8.2常见胰腺肿瘤免疫组织化学标记表型8.2.1胰腺导管腺癌表达CK7、CK19、CK17；也可表达CK18、CK8、34βE12；CK20常为阴性；MUC1、MUC3、MUC4、MUC5/6、CEA、B72.3、CA125、CA19-9、EGFR、Her2也可表达；通常CgA、Syn、Vimentin不表达，SMAD4表达缺失。胶样癌多同时伴有肠型IPMN，免疫组织化学MUC2和CDX2阳性。8.2.2腺泡细胞癌AAT、AACT强阳性，Bcl-10特异性表达；也可表达CK、CK7、CK8、CK19；小部分（10%）病例局灶核表达β-catenin；灶性表达神经内分泌标志物Syn部分阳，CgA、CEA阴性。8.2.3胰腺浆液性肿瘤肿瘤表达CK7、CK8、CK18、CK19及EMA；NSE表达，而CgA、Syn阴性；a-inhibin、MUC6、MUC1在浆液性囊腺瘤中表达率分别为82%、70%、34%。8.2.4胰腺粘液性囊性肿瘤CK7、CK8、CK18、CK19及EMA上皮标记阳性；胃型粘液MUC5AC和胰腺型粘液DUPAN-2，CA19-9均阳性；散在的杯状细胞中肠型粘液MUC2阳性；P53核阳可见于上皮异型程度增加；非浸润性MCN表达SMAD4，不表达MUC1，伴发浸润时SMAD4可表达缺失，MUC1阳性。8.2.5胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤大部分表达上皮标志物（弥漫强阳）CK7、CK19、CEA、B72.3；胃型MUC5AC阳性，MUC1和MUC2阴性，散在的杯状细胞MUC2阳性；肠型MUC2、CDX2和MUC5AC弥漫强阳，MUC1阴性；胰胆管型MUC5AC和MUC1阳性，MUC2和CDX2阴性；嗜酸细胞型同时表达MUC6和MUC5AC，大部分MUC2和CDX2阴性；IPMN中轻度异型增生和囊性成分均为幽门型腺体，可表达MUC6，胰胆管型IPMN也可表达，而胃型和肠型中不表达。8.2.6导管内管状乳头状肿瘤DBXX/TXXXX—XXXX肿瘤细胞阳性表达CK7、CK19、MUC1和MUC6，而MUC2、MUC5AC、AAT、AACT及内分泌标志物Syn、CgA则均成阴性表达；CA19-9、B72.3、CEA和CA125均为局灶阳性；大部分SMAD4阳性表达。8.2.7胰母细胞瘤可同时表现腺泡分化、导管分化或内分泌分化特征，腺泡分化AAT、AACT及脂肪酶阳性，CgA、Syn在60%以上病例局灶阳性；鳞状小体是与腺泡细胞癌最有效的鉴别点；claudin7弥漫膜阳，claudin5阴性，与胰腺实性-假乳头状瘤表达完全相反。8.2.8胰腺神经内分泌肿瘤/癌表达神经内分泌标志物CgA、Syn、CD56强阳性；上皮标志物CKpan、EMA、CEA；及相应的激素，胰岛素、胰高血糖素、胰多肽等。8.2.9胰腺实性-假乳头状瘤特征性β-Catenin核阳性，CD99特异性核旁豆点状阳性，CD10细胞质强阳性；腺泡分化（AAT、表达缺失。E-cadherin、β-catenin、CD10和Vimentin可联合应用来确立诊断。8.2.10胰腺继发性肿瘤常见转移癌包括：壶腹癌、胃肠腺癌、肺癌、乳腺癌、肾癌等。CK7，CK17、CK20均表达是胰腺癌、胆管癌特有表达，可与其他大部分腺癌区分，但不能单纯依据此三个标志物区分胰腺癌、胆管细胞癌、卵巢粘液腺癌及部分胃肠腺癌。8.2.11硬化性上皮样浆液性肿瘤上皮标志物CK、CK18点灶状表达，Vimentin和CD99阳性。8.3免疫组织化学标志对常见胰腺肿瘤鉴别诊断的支持8.3.1胰腺导管腺癌与胰腺上皮内瘤变（PanIN）反应性增生的腺体和低级别PanIN均不表达肿瘤相关糖蛋白（CEA、B72.3，CA125P53，间皮素，claudin4，S100A4或14-3-3σ。以上任一阳性均倾向诊断腺癌。SMAD4表达缺失而紧邻正常细胞阳性强烈支持诊断癌，此种情况出现在不到50%的导管腺癌中。IPM3在胰腺癌中高表达，而在胰腺良性肿瘤、炎性病变或正常胰腺组织中不表达。正常胰腺导管指表达少量MUC1和MUC6，不表达MUC2、MUC4和MUC7；大部分导管腺癌表达MUC4。8.3.2胰腺实性-假乳头状瘤与神经内分泌肿瘤及腺泡细胞癌E-Cadherin、β-Catenin、CD10、Vimentin联用可鉴别。8.3.3胰腺导管内肿瘤的亚型鉴别胃型：MUC5AC阳性，MUC1和MUC2阴性，散在的杯状细胞MUC2阳性；肠型：MUC2、CDX2和MUC5AC弥漫强阳，MUC1阴性；胰胆管型：MUC5AC和MUC1阳性，MUC2和CDX2阴性；嗜酸细胞型：同时表达MUC6和MUC5AC，大部分MUC2和CDX2阴性。DBXX/TXXXX—XXXX8.3.4胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）与导管内乳头状肿瘤（ITPN）鉴别IPMN细胞外粘液更加丰富，以各种简单或复杂乳头状及指状结构为主，坏死不明显，MUC5AC通常阳性，而ITPN大多数阴性。部分胰胆管型IPMN与ITPN难以鉴别。上皮有低级别形态，伴粘液较多，同时MUC5AC阳性等，倾向IPMN。8.3.5导管腺癌与神经内分泌肿瘤CgA、Syn。8.3.6导管腺癌与非导管类型的胰腺肿瘤选用CK8、CK18和CK19。8.4免疫组织化学标志对治疗指征的判别应使用ALK、HER2、MLH1、PMS2、MSH6、MSH2的表达评估ALK基因重排、HER2扩增、微卫星高度不稳定的水平，结合进一步进行相关的分子病理检测，选择对应的靶向治疗或免疫检查点抑制剂治疗。8.5胰腺癌分子检测应在进行BRCA1/2、KRAS、MSI-H、TMB检测以指导铂类化疗、PARP抑制剂、KRAS抑制剂等精准治疗或靶向治疗的开展。9胰腺肿瘤标准化病理报告的内容9.1术式9.2肿瘤部位应针对肿瘤部位的解剖学划分，胰头肿瘤是发生于肠系膜上静脉左缘右侧的肿瘤，钩突是胰头的一部分。胰体肿瘤是指肠系膜上静脉左缘和主动脉左缘之间产生的肿瘤。胰腺尾部肿瘤是指发生在主动脉左缘和脾门之间的肿瘤。9.3肿瘤大小对于合并相关浸润性癌的导管内乳头状黏液性肿瘤、导管内管状乳头状肿瘤、黏液性囊腺瘤，应该增加对浸润灶大小的报告，以获得准确的T分期。9.4肿瘤组织学类型详见6.1。9.5病理学分级详见6.2。9.6肿瘤侵犯周围组织器官情况应结合实际送检情况报告肿瘤对胰腺、胆总管、胆囊、十二指肠、十二指肠乳头、脾脏、肾上腺、门静脉/肠系膜上静脉、肠系膜上动脉等组织器官的侵犯程度。DBXX/TXXXX—XXXX9.7静脉/淋巴管侵犯应报告是否存在小静脉、淋巴管的病理学侵犯。9.8神经周围侵犯应报告是否存在肿瘤侵犯神经的病理学发现。9.9癌前病变是否存在胰管或胆管内的癌前病变。9.10切缘状态肿瘤与各个染色切缘的距离应在镜下进一步评估，并分部位分别报告。肿瘤细胞距染色切缘大于1mm认为切缘未累及；肿瘤细胞距染色切缘不大于1mm认为肿瘤紧邻切缘；染色切缘见肿瘤细胞和大体发现肿瘤累及切缘认为肿瘤累及。癌前病变和浸润性癌的切缘状态应分别报告。另外送检的门静脉需评估两侧切缘是否累及，并评估肿瘤浸润静脉壁层次。9.11淋巴结情况应将淋巴结转移或肿瘤直接侵犯淋巴结皆评估为淋巴结累及。淋巴结应至少检出12枚，以满足准确分期的需要；对于不满足数量的标本，应进一步仔细寻找，必要时剥除全部胰周脂肪送检。如果有另外送检淋巴结，应分开报告转移情况。9.12伴随的病理状态应报告是否同时合并慢性胰腺炎、胰管结石、IPMN等伴随病变。9.13其他病理学检查结果应为对报告中未提到的部分进行个体化补充，以及对其他送检组织的报告。9.14新辅助治疗效果评估9.15肿瘤TNM分期详见6.3。DBXX/TXXXX—XXXX表单模板表1胰腺肿瘤病理申请单模板基本信息住院号：姓名：性别男/女出生日期：籍贯：常住地：身份证号：通讯地址：联系电话：送检日期：年月申请科室：申请医师：联系方式：临床信息病史摘要及重要检查结果病变部位：病变形状：病变大小：手术所见活动度：质地：可疑转移：其他说明：□胰十二指肠切除术□胰体尾切除术□全胰切除术□胰体尾及脾脏切除术手术方式□中段胰腺切除术□胰腺部分切除□保留中段胰腺切除术□其他：既往病理学诊断：新辅助治疗：有/无新辅助治疗起始时间及方案：临床诊断：送检目的：标本信息送检标本列表编号标本名称采取部位特殊标记说明例1胰十二指肠切除标本腹腔带线处为肠系膜上静脉例212p淋巴结PV后方-……时年标本离体时间：标本固定时间：分分有无大血管切除标本所含其他组织□肾上腺□肠系膜上动脉标记：□腹腔干标记：□门/肠系膜上静脉标记：带线□其他：淋巴结送检No.1□No.10□No.15□No.2No.16a1□No.3No.16a2□No.4No.16b1□No.5No.16b2□No.6No.17a□No.7No.17b□No.8aNo.18□No.8pNo.9切缘染色及系线说明前面：门静脉沟切缘：钩突切缘：胰腺断端切缘：后切缘：胆总管切缘：近端胃肠道切缘：远端胃肠道切缘：肠系膜上动脉切缘：肠系膜上静脉切缘：其他：DBXX/TXXXX—XXXX表2胰腺规范化取材巨检报告模板术式□胰十二指肠切除标本□胰体尾切除标本□全胰切除标本□胰体尾及脾脏切除标本□中段胰腺切除标本□胰腺部分切除术□保留中段的胰腺切除标本标本完整性□完整□不完整胰腺□有，大小cm×cm×cm；胆总管□有，长cm，直径cm，扩张□有□无，扩张最明显处直径cm，通畅□有□无，其他描述；胆囊□有，大小cm×cm×cm，胆囊壁厚cm，粘膜情况，其他描述；十二指肠□有，长cm，上切缘□有□无，直径cm，下切缘□有□无，直径cm，粘膜情况，其他描述；胃□有，小弯cm，大弯cm，胃切缘直径cm，粘膜情况，其他描述；脾脏□有，大小cm×cm×cm；肾上腺□有，大小cm×cm×cm；门静脉/肠系膜上静脉□有，长cm，直径cm；结肠□有，长cm，直径cm；其他送检标本□有，具体标本，大小cm×cm×cm；巨检位置□胰头□胰体尾□胰腺中段□十二指肠乳头□十二指肠壶腹部□胆总管肿块巨检大小cm×cm×cm，性质：□实性□囊实性□囊性质地：□硬颜色：肿块与各切缘距离断端切缘（胰头）□未累及，距切缘cm□紧邻前面（胰头）□未累及，距切缘cm□紧邻门静脉沟切缘□未累及，距切缘cm□紧邻钩突切缘□未累及，距切缘cm□紧邻后切缘（胰头）□未累及，距切缘cm□紧邻胆总管切缘□未累及，距切缘cm□紧邻近端消化道切缘□未累及，距切缘cm□紧邻远端消化道切缘□未累及，距切缘cm□紧邻断端切缘（胰体尾）□未累及，距切缘cm□紧邻前面（胰体尾）□未累及，距切缘cm□紧邻后腹膜切缘（胰体尾）□未累及，距切缘cm□紧邻其他切缘备注具体切缘□未累及，距切缘cm□紧邻淋巴结转移情况□胰腺周淋巴结可见肿瘤转移（/）□胰腺周淋巴结未见肿瘤转移（/）□另送淋巴结情况：淋巴结胰周淋巴结□有，枚，大小cm-cmxcmxcm；□无；胃周淋巴结□有，枚，大小cm-cmxcmxcm；□无；肠周淋巴结□有，枚，大小cm-cmxcmxcm；□无；其他送检淋巴结□有，部位，枚，大小cm-cmxcmxcm；其他需要描述的巨检发现_____________________DBXX/TXXXX—XXXX表A.3胰腺规范化诊断报告模板胰腺非囊性肿瘤术式□胰十二指肠切除术□胰体尾切除术□全胰切除术□胰体尾及脾脏切除术□中段胰腺切除术□胰腺部分切除术□保留中段的胰腺切除术肿瘤部位□胰头□胰体尾□胰腺中段□十二指肠乳头□十二指肠壶腹部□胆总管组织学类型□胰腺导管腺癌□胰腺胶样癌（粘液性非囊性癌）□胰腺印戒细胞癌□胰腺腺鳞癌□胰腺神经内分泌肿瘤□大细胞神经内分泌癌□小细胞神经内分泌癌□神经内分泌癌（差分化）□未分化癌□伴破骨样巨细胞的未分化癌□胰腺腺泡细胞癌□胰腺混合性导管-神经内分泌癌□胰腺混合性腺泡-神经内分泌癌□胰腺混合性导管-腺泡-神经内分泌癌□胰腺肝样腺癌□胰腺髓样癌□十二指肠乳头腺癌□胆总管腺癌□壶腹部腺癌□其它组织学类型病理分级□高分化，所占百分比□中分化，所占百分比□低分化，所占百分比肿瘤大小□cm×cm×cm肿瘤浸润范围胰腺□浸润胰腺实质□浸润胰腺周围纤维结缔脂肪组织□浸润胰腺实质及胰腺周围纤维结缔脂肪组织□未累及胆总管□胆管壁（未及全层）□胆管壁，达到或超过全层□未累及十二指肠□浸润粘膜层□浸润粘膜下层□浸润肌层□浸润浆膜□累及全层□未累及胆囊□累及□未累及十二指肠乳头□累及□未累及Vater壶腹□累及□未累及肠系膜上动脉□脉管内癌栓□未累及脾脏□累及□未累及肾上腺□累及□未累及结肠□累及□未累及门静脉/肠系膜上静脉□脉管内瘤栓□未累及腹