白内障超声乳化手术临床应用专家共识（2025版）

白内障超声乳化手术临床应用专家共识（2025版）随着眼科显微手术技术的飞速发展及人工晶状体材料的迭代更新，白内障超声乳化手术已从单纯的复明手术迈向屈光性白内障手术的新阶段。为了进一步规范手术操作，提升术后视觉质量，保障医疗安全，结合最新临床研究证据与技术进展，特制定本共识。本共识旨在为眼科临床医师提供具有前瞻性及可操作性的指导建议，涵盖术前评估、手术操作技巧、人工晶状体选择、并发症防治及围手术期管理等关键环节。第一章手术适应证与禁忌证白内障超声乳化手术的适应证在传统基础上已显著拓宽，核心目标不仅在于视力的提升，更在于视觉功能的全面优化。当晶状体混浊导致视力下降，影响患者工作、生活及阅读需求时，即具备手术指征。具体而言，当最佳矫正视力低于0.5时，通常建议手术；但对于视力尚可但要求高视觉质量（如夜间驾驶、专业绘画）的患者，若存在对比敏感度下降、眩光或单眼复视等症状，亦应纳入手术考量。此外，晶状体半脱位或脱位若在可控范围内，配合辅助支撑工具亦可纳入适应证；晶状体源性青光眼或引起葡萄膜炎反应的白内障，为防止继发性损害，应尽早手术。在禁忌证方面，需严格区分绝对与相对禁忌证。绝对禁忌证包括：患者全身状况极差无法耐受平卧位手术、存在严重的不可控制的精神或神经系统疾病导致无法配合眼球固视、眼部活动性炎症（如急性结膜炎、角膜炎、葡萄膜炎）未得到有效控制。相对禁忌证则需谨慎评估风险收益比，包括：角膜内皮细胞密度严重低于安全阈值（如低于500个/mm²）、晶状体核硬度极高（如V级核）且超声乳化设备能量控制不足、伴有严重的增殖性糖尿病视网膜病变或黄斑萎缩导致预期视力改善有限。对于此类患者，应充分告知手术风险，或考虑采用其他手术方式（如囊外摘除术）。第二章术前评估与准备精准的术前评估是实现完美术后视觉效果的基石。评估内容需涵盖眼部解剖参数测量、功能评估及全身状况筛查。一、眼部生物测量与角膜形态分析精确的眼轴长度（AL）与角膜曲率（K值）测量是人工晶状体度数计算的核心。目前推荐优先采用光学相干生物测量仪（如IOLMaster、Lenstar）进行测量，其非接触、高精度的特点优于传统超声接触测量。对于存在白内障致密混浊导致光学测量信号穿透困难者，可结合浸润式A超进行校准。角膜形态分析需依托角膜地形图与角膜断层扫描（如Pentacam），排查圆锥角膜、角膜内皮细胞营养不良及严重的不规则散光。特别是对于拟植入多焦点或散光矫正型人工晶状体的患者，必须严格评估角膜规则性与瞳孔参数。二、晶状体混浊分级与眼底评估采用LOCSIII分级系统对晶状体核颜色（N）、核硬度（NC）、皮质（C）及后囊膜下（P）混浊进行标准化分级，有助于术中能量参数的预设。眼底检查建议在散瞳下进行，对于晶状体混浊严重影响眼底窥视者，术前应进行眼部B超及光相干断层扫描（OCT），以排除视网膜脱离、黄斑裂孔及黄斑水肿等潜在病变。若发现严重的眼底病变，应向患者说明术后视力恢复受限的可能性，并制定多学科联合治疗方案。三、干眼与泪膜功能评估干眼在老年人群中高发，且会影响角膜地形图测量的稳定性及术后视觉舒适度。术前常规进行泪膜破裂时间（TBUT）、泪液分泌试验（SchirmerI）及角膜荧光素染色检查。对于确诊中重度干眼的患者，建议术前进行1-2周的规范化治疗（如人工泪液、抗炎治疗），待泪膜状态稳定后再进行生物测量与手术，以降低术后干眼加重及视觉波动的风险。四、全身风险评估详细询问高血压、糖尿病、冠心病及服用抗凝药物史。高血压患者需将血压控制在160/100mmHg以下；糖尿病患者空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。长期服用阿司匹林等抗血小板或抗凝药物者，需评估停药出血风险与停药血栓风险，通常局麻手术可维持服用，但需术中注意止血。第三章手术操作规范与技术要点标准化的手术操作是减少手术并发症、缩短学习曲线的关键。本章节详细阐述从切口构建至切口闭合的全流程技术细节。一、麻醉与切口构建目前主流采用表面麻醉（如盐酸丙美卡因滴眼液），配合必要时前房内补充利多卡因。表面麻醉要求患者具备良好的配合能力，术中需保持眼球固视。切口构建通常采用透明角膜切口或巩膜隧道切口。透明角膜切口操作简便，但易引起术后角膜散光及干眼改变；巩膜隧道切口自闭性好，对角膜散光影响小，更适用于伴有角膜内皮病变或需植入大直径硬性人工晶状体的患者。切口类型位置宽度优点缺点适用场景透明角膜切口颞侧或上方角膜缘内1-1.5mm2.2-2.8mm操作简单，止血容易术后角膜散光变化大，干眼风险高常规软性IOL植入，角膜条件好巩膜隧道切口角膜缘后2-3mm2.8-3.2mm闭合性好，散光控制稳定操作复杂，易出血角膜内皮差，需散光矫正切口侧切口主切口对侧90度1.0-1.2mm辅助操作，维持前房深度位置不当易致散光辅助注吸、器械进出二、连续环形撕囊（CCC）CCC是手术成功最关键的步骤之一。理想的CCC应直径约5.0-5.5mm（需大于人工晶状体光学部直径0.5mm以上），且居中、边缘光滑。撕囊过小易导致术后囊袋收缩综合征、人工晶状体偏位；撕囊过大则易导致人工晶状体襻甚至光学部脱出囊袋，甚至损伤悬韧带。对于白色成熟白内障，可采用染料辅助下撕囊（如TrypanBlue），以提高可视度。术中若发生撕囊口放射状撕裂，应立即改变超乳策略，避免向撕裂方向施加超乳能量，必要时改行囊外摘除或前部玻璃体切割。三、水分离与水分层充分的水分离与水分层是确保晶状体核在囊袋内自由转动、减少超声能量对囊膜及悬韧带牵拉的重要手段。水分离针头应置于囊膜下，沿赤道部缓慢推注BSS，使皮质层与囊膜分离；水分层则是在核上及核下注水，分离软核与硬核板层层，利于后续劈核操作。对于悬韧带脆弱患者，水分离动作应轻柔，避免注水过猛导致囊袋赤道部扩张或悬韧带离断。四、晶状体核超声乳化技术随着设备进步，超声能量模式从传统连续模式发展为爆破模式、扭动模式及同轴微切口模式。推荐采用低负压、低能量参数，以减少热损伤及角膜内皮丢失。1.拦截劈核法：适用于中硬度核。先将超乳头埋入核中心，深达2/3厚度，用劈核钩钩住核赤道部，反向用力将核劈成两半，随后逐块乳化。2.分而治之法：适用于硬核。先将核雕刻成深沟槽，再依次劈裂乳化。3.预劈核技术：在超乳能量释放前，利用机械力将核预先劈碎，显著降低超声能量使用。术中，超乳头应始终保持面朝下或侧向，严禁朝向角膜内皮及后囊膜。保持前房深度稳定，避免浪涌现象导致后囊膜破裂。五、皮质抽吸（I/A）与人工晶状体植入采用自动灌注抽吸系统清除皮质。遵循“先易后难”原则，先清除瞳孔区皮质，再利用单头或双头I/A清除周边皮质，特别是12点钟方位皮质，可通过辅助钩将其勾至瞳孔区或转动眼球协助吸除。务必抛光后囊膜，减少术后后发性白内障（PCO）发生率。人工晶状体植入推荐使用推注器，经主口或扩大主口植入。植入位置首选囊袋内。对于后囊膜破裂但前囊膜完整者，可采用睫状沟植入；若前后囊膜支撑不足，需缝线固定或虹膜夹型人工晶状体。植入后需调襻，确保人工晶状体处于水平位（对于ToricIOL）或居中位。第四章人工晶状体的测算与选择屈光性白内障手术时代，人工晶状体（IOL）的选择直接决定患者术后满意度。需综合考虑患者角膜散光状态、瞳孔大小、用眼习惯及视觉心理预期。一、人工晶状体度数计算公式选择根据眼轴长度选择精准的计算公式是关键。对于正常眼轴（22.0-24.5mm），第三代公式（如SRK/T,HofferQ,Holladay1）及BarrettUniversalII公式均表现优异。对于长眼轴眼（>24.5mm），推荐使用Haigis公式、Olsen公式或Holladay2公式，并关注术后有效晶状体位置（ELP）的预测准确性。对于短眼轴眼（<22.0mm），HofferQ或Holladay2公式更为适用。最新一代的公式如Kane公式、RBF2.0公式在各类眼轴范围均展现出极高的预测精度，建议有条件的中心采用。二、散光矫正型IOL（ToricIOL）的应用对于角膜规则散光大于0.75D的患者，建议考虑ToricIOL植入。术前需标记散光轴位，可借助裂隙灯光带标记、数码标记或术中导航系统（如Callistoeye）进行精准定位。术中需调整IOL轴位至目标刻度，并消除囊袋与IOL之间的旋转力矩。术后若发生轴位旋转，需及时调整，因轴位偏离超过30度可能反而增加散光。三、高端IOL的选择策略1.非球面IOL：通过消除球差提高对比敏感度，是目前的标配选择。但对于角膜存在负球差或伴有角膜不规则散光者，需谨慎选择。2.多焦点IOL（MIOL）：包括衍射型、折射型及区域折射型。适用于双眼白内障手术、对脱镜需求强烈、瞳孔正常且眼底功能良好的患者。术前需排除青光眼、黄斑病变、严重不规则散光及中重度干眼。3.景深增强型IOL（EDOF）：通过延长焦深提供连续的视力范围，相比MIOL，具有更少的光晕、眩光等视觉干扰，适合对视觉干扰敏感但又希望兼顾远近视力的患者。IOL类型优势劣势目标人群单焦非球面视觉清晰，干扰少，性价比高仅能提供单一焦点清晰视力（通常看远）对脱镜无强烈要求，或仅需脱老花镜多焦远、中、近全程视力，脱镜率高光晕、眩光，对比度下降，对眼底要求高追求高品质生活，不愿戴镜，眼底健康景深增强远、中视力优，干扰少于多焦近视力不及多焦，中距离范围有限司机、夜间活动多者，对光晕敏感散光矫正矫正角膜散光，提升裸眼视力轴位旋转风险，价格较高角膜规则散光>0.75D第五章并发症的预防与处理尽管超声乳化手术已十分成熟，但并发症仍可能发生。及时识别并正确处理并发症是保障手术安全的重要防线。一、术中并发症1.后囊膜破裂（PCR）：常发生于超乳核块或吸除皮质时。一旦发现，应立即停止超乳，向前房注入粘弹剂维持空间，防止玻璃体涌入。若破口较小且核块已清除，可植入IOL于囊袋内或睫状沟；若破口大或有核块坠入玻璃体，应行前部玻璃体切割，必要时请眼底外科医师会诊行玻璃体切割术取出核块，严禁盲目超乳或强行植入IOL。2.晶状体核脱位：多由悬韧带断裂或PCR扩大所致。若核块沉入玻璃体深部，严禁试图用超乳头或镊子夹取，应立即缝合切口，转期行经扁平部玻璃体切割联合超声粉碎术。3.虹膜损伤与瞳孔撕裂：多由器械误伤或超声能量热效应引起。术中操作应避开虹膜，若发生瞳孔括约肌撕裂，术后可能出现畏光、变形，必要时可考虑瞳孔成形术。4.角膜内皮灼伤：通常由切口过小导致超乳头产热散热不畅引起。表现为角膜切口处内皮灰白混浊。一旦发现，应立即扩大切口，降低能量，或暂停手术，术后密切观察角膜水肿情况。二、术后并发症1.角膜水肿：与角膜内皮功能、超声能量释放、手术时间及器械机械损伤有关。轻度水肿局部应用糖皮质激素及高渗剂（如50%葡萄糖）即可恢复；重度水肿伴角膜内皮失代偿者，若持续不愈，可能需行角膜内皮移植术。2.术后眼内炎：是最严重的并发症。致病菌多为患者睑缘或结膜囊内的菌群。预防措施包括术前规范消毒、围手术期使用抗生素（术前滴用3天或术中前房注射）、术中严格无菌操作。一旦确诊，需立即行前房穿刺及玻璃体腔注药术（万古霉素+头孢他啶），必要时行玻璃体切割术。3.眼压升高：原因包括粘弹剂残留、炎症反应、瞳孔阻滞、激素反应等。一过性眼压升高可局部使用降眼压药物；若因粘弹剂阻塞小梁网，可轻压切口或药物降眼压；激素反应性青光眼需停用激素并更换降眼压方案。4.后发性白内障（PCO）：由于残留的晶状体上皮细胞增生迁移至后囊膜所致。Nd:YAG激光后囊膜切开是标准治疗方法，通常在视力下降至影响生活时进行。第六章围手术期用药与管理规范的围手术期用药对于减轻炎症反应、预防感染及促进伤口愈合至关重要。一、抗生素的使用为了预防术后眼内炎，推荐术前3天常规点用广谱抗生素滴眼液（如左氧氟沙星、莫西沙星），每日4次。对于未完成术前点药的患者，强烈建议术中前房内注射广谱抗生素（如莫西沙星0.5mg/0.1ml或头孢呋辛1mg/0.1ml）。术后继续使用抗生素3-5天。二、糖皮质激素与非甾体抗炎药（NSAIDs）抗炎治疗是术后管理的核心。糖皮质激素能有效抑制炎症反应，减轻角膜水肿及前房闪辉。推荐术后采用“激素+NSAIDs”联合用药方案。NSAIDs不仅能抑制炎症，还能通过抑制前列腺素合成减少术中缩瞳及术后黄斑囊样水肿（CME）的发生。术后用药方案通常为：术后2周内高频次点眼（如每日4次），随后根据炎症消退情况逐渐减量，总疗程维持3-4周。对于易发生CME的高危人群（如糖尿病、视网膜静脉阻塞），NSAIDs使用时间应延长至4-6周。三、散瞳剂与降眼压药术后根据瞳孔情况及前房反应决定是否使用散瞳剂（如托吡卡胺），活动瞳孔有助于防止虹膜后粘连及促进炎症吸收。若术后眼压持续超过25mmHg，需联合使用降眼压药物，如β-受体阻滞剂、α-受体激动剂或碳酸酐酶抑制剂。四、患者教育与随访建立完善的随访体系。常规随访时间为术后1天、1周、1个月、3个月。告知患者术后早期可能出现的异物感、畏光、视物波动等症状，通常随时间推移会逐渐改善。强调术后勿揉眼、避免剧烈运动及提重物，保持眼部清洁。对于植入多焦点IOL的患者，需进行专门的视觉康复训练，指导其如何适应新的视觉神经系统，包括大脑的神经适应过程。第七章手术质量控制与未来展望为了持续提升手术质量，医疗机构应建立白内障手术质量控制体系。关键指标包括：术后最佳矫正视力≥0.5的比例、术后角膜内皮细胞丢失率、IOL度数预测误差（±0.5D内的比例）、眼内炎发生率及PCR发生