扁桃体腺样体肥大诊疗临床应用专家共识（2025版）

扁桃体腺样体肥大诊疗临床应用专家共识（2025版）前言扁桃体及腺样体肥大是耳鼻咽喉头颈外科临床中最常见的疾病之一，尤其在儿童群体中高发。该病不仅可引起上气道阻塞，导致儿童睡眠呼吸障碍，还可能引发反复发作的急慢性炎症、分泌性中耳炎、颌面部发育异常以及生长发育迟缓等严重并发症。近年来，随着睡眠医学的深入发展以及微创手术技术的进步，对于扁桃体腺样体肥大的诊疗理念发生了显著变化。为了进一步规范我国临床医师的诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，特制定本专家共识。本共识基于循证医学证据，结合我国临床实际情况，对扁桃体腺样体肥大的病因、病理生理、诊断、保守治疗及手术治疗等方面进行了详细阐述，旨在为临床工作提供科学、规范的指导。一、病因与发病机制扁桃体和腺样体作为咽淋巴环的重要组成部分，属于人体的外周免疫器官。在儿童期，由于免疫系统尚未发育成熟，接触外界抗原后，扁桃体和腺样体会出现生理性增生肥大。然而，当这种增生超过一定限度，或者受到反复炎症刺激时，便转变为病理性肥大。1.病因分析病理性肥大的成因复杂，主要包括以下几个方面：反复感染：细菌、病毒及支原体等病原微生物的反复感染是导致扁桃体腺样体病理性肥大的主要因素。反复发作的扁桃体炎会使淋巴组织增生，结缔组织增加，从而导致体积增大。变态反应因素：近年来，过敏反应在腺样体肥大发病中的作用日益受到重视。过敏性鼻炎患者的鼻黏膜水肿常波及腺样体，导致其淋巴组织增生。生理性增生：3至6岁是儿童淋巴组织发育的高峰期，此阶段扁桃体和腺样体体积相对较大，若无明显症状，通常视为生理现象。环境与遗传因素：环境污染、被动吸烟以及家族遗传倾向也与该病的发生发展有关。2.病理生理改变肥大的扁桃体和腺样体会引起一系列病理生理改变：上气道机械性阻塞：腺样体肥大堵塞后鼻孔，扁桃体肥大堵塞口咽部，导致上气道平面狭窄。在睡眠时，由于肌肉松弛，舌根后坠，进一步加重气道阻塞，引发阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。呼吸模式改变：长期鼻塞迫使患儿张口呼吸，破坏了口腔、鼻腔及颌面部的压力平衡，长期发展可导致“腺样体面容”，表现为上颌骨变长、腭盖高拱、牙列不齐、上切牙突出及唇厚等特征。咽鼓管功能障碍：腺样体位于咽鼓管圆枕周围，其肥大可压迫咽鼓管咽口，导致咽鼓管通气功能障碍，引起鼓室负压，诱发分泌性中耳炎，导致听力下降。全身性影响：长期睡眠缺氧和睡眠结构紊乱可导致患儿生长发育迟缓、注意力不集中、多动、认知功能障碍以及心血管系统负担加重。二、临床评估与诊断准确的诊断是制定合理治疗方案的前提。临床评估应全面涵盖病史采集、体格检查及辅助检查。1.病史采集详细的病史询问应重点关注以下症状：睡眠症状：是否存在睡眠打鼾、张口呼吸、呼吸暂停、憋气、多汗、夜惊、遗尿及睡眠不安等症状。鼻部症状：是否有鼻塞、流涕（清涕或脓涕）、喷嚏及嗅觉减退等。耳部症状：是否有耳闷胀感、听力下降、反复耳流脓或看电视时声音开得过大。咽部及全身症状：是否有反复咽痛、发热、吞咽困难、食欲不振及言语含糊不清。生长发育及行为认知：关注患儿的身高、体重发育曲线，是否有多动、学习成绩下降或晨起头痛。2.体格检查口咽检查：压舌板检查时，可见扁桃体大小。临床上常用的扁桃体分度法如下表所示：扁桃体分度诊断标准临床表现描述Ⅰ度扁桃体肿大超出舌腭弓，但未超出咽腭弓肿大程度较轻，大部分隐窝口可见，通常不引起气道阻塞Ⅱ度扁桃体肿大超出咽腭弓，但未超出咽后壁中线中度肿大，两侧扁桃体可能相互接触，是手术干预的常见指征之一Ⅲ度扁桃体肿大超出咽后壁中线，甚至接近或相互接触重度肿大，显著阻塞口咽部气道，常伴有严重的睡眠呼吸障碍鼻咽部检查：间接鼻咽镜或电子鼻咽镜检查是评估腺样体大小的金标准。检查时需观察腺样体堵塞后鼻孔的程度。通常采用A/N比值（腺样体最大厚度/鼻咽腔前后径）来评估，A/N值>0.60即为病理性肥大，>0.70则为显著肥大。颌面部检查：观察是否存在上颌骨发育不足、硬腭高拱、牙列不齐等腺样体面容特征。3.辅助检查多导睡眠监测（PSG）：PSG是诊断OSAHS的金标准。通过监测脑电图、眼电图、口鼻气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度等指标，可以客观评估睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）和最低血氧饱和度（LSaO2）。对于单纯性打鼾与OSAHS的鉴别，以及评估病情严重程度具有重要意义。影像学检查：鼻咽部侧位X线片：传统的检查方法，可测量A/N比值，但因受重叠影像影响，准确性略逊于内镜。鼻咽部CT或MRI：一般不作为常规检查，主要用于怀疑伴有鼻咽部肿瘤或深部感染时。听力检查：纯音测听、声导抗检查（鼓室图）有助于评估是否并发分泌性中耳炎及听力损失程度。过敏原检测：对于伴有过敏性鼻炎症状的患儿，建议进行过敏原检测及血清总IgE检测，以辅助制定综合治疗方案。三、保守治疗策略并非所有的扁桃体腺样体肥大都需要手术，保守治疗在疾病初期、轻度症状或手术禁忌症患者中占据重要地位。1.药物治疗药物治疗的主要目的是控制感染、减轻炎症反应和缩小淋巴组织体积。鼻用糖皮质激素：如糠酸莫米松鼻喷雾剂、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂等。这是治疗腺样体肥大的一线药物，具有强大的抗炎和抗水肿作用，能有效缩小腺样体体积，改善鼻塞症状。建议连续使用4-12周，定期复查。白三烯受体拮抗剂：如孟鲁司特钠。该药能阻断半胱氨酰白三烯的致炎作用，减轻呼吸道炎症，对于伴有过敏性鼻炎或哮喘的患儿尤为适用，且有助于改善睡眠呼吸暂停指数。抗生素：仅在急性感染期使用。对于反复发作的化脓性扁桃体炎，应根据药敏试验结果选择敏感抗生素。慢性期不主张长期使用抗生素。鼻腔冲洗：使用生理盐水或高渗海水进行鼻腔冲洗，可清除鼻腔分泌物、变应原和炎性介质，减轻黏膜水肿，改善鼻通气，是辅助治疗的重要手段。2.等待观察对于无症状或症状轻微的生理性肥大患儿，且PSG监测结果正常（AHI<1次/小时），无并发症发生，可采取“等待观察”策略。期间需指导家长合理喂养，增强体质，预防上呼吸道感染，并每6-12个月复查一次，监测生长发育情况及症状变化。3.持续正压通气治疗（CPAP）对于不适合手术或手术未完全缓解的重度OSAHS患儿，以及伴有严重全身性疾病手术风险极高的患者，CPAP是有效的替代治疗方案。通过提供气道正压，撑开上气道，防止睡眠时塌陷。四、手术治疗指征与时机手术治疗是解决扁桃体腺样体肥大所致气道阻塞及反复感染最有效的方法。但手术决策应严格把握适应症，权衡利弊。1.扁桃体切除术的适应症扁桃体过度肥大：导致OSAHS，且AHI>1次/小时（儿童标准），或伴有严重的睡眠低氧血症。反复发作的扁桃体炎：过去1年内发作7次以上，或过去2年内每年发作5次以上，或过去3年内每年发作3次以上。每次发作均有发热、咽痛及化脓性改变。扁桃体周脓肿病史：曾发生过扁桃体周脓肿者。其他并发症：因扁桃体肥大导致吞咽困难、言语不清，或作为病灶引起远端器官病变（如肾炎、心肌炎等）。2.腺样体切除术的适应症腺样体肥大引起的中重度鼻塞：导致张口呼吸、OSAHS或腺样体面容。反复发作的分泌性中耳炎：腺样体肥大是导致儿童分泌性中耳炎复发和难治的主要原因，鼓膜置管术后仍复发者建议切除腺样体。慢性鼻窦炎：药物治疗无效的慢性鼻窦炎，且伴有明显的腺样体肥大。3.手术禁忌症全身性疾病：未控制的出血性疾病（如血友病、血小板减少性紫癜）、严重的先天性心脏病、未控制的急性传染病等。上呼吸道感染期：通常建议在急性感染消退2-4周后进行手术，以减少术中术后出血及感染扩散风险。免疫缺陷病：极少数原发性免疫缺陷病患者，切除扁桃体可能导致免疫防御能力进一步下降，需经免疫科专家评估。五、手术技术与操作规范随着微创技术的普及，扁桃体腺样体切除术已从传统的剥离术、刮除术向能量器械辅助的微创术式转变。1.腺样体切除术目前主流且推荐的技术是内镜辅助下低温等离子腺样体消融术。技术优势：在70度鼻内镜直视下操作，视野清晰，可彻底切除腺样体组织，避免损伤咽鼓管圆枕、鼻中隔后缘及软腭等周围重要结构。低温等离子技术具有切割与止血同步的功能，术中出血极少，术后疼痛轻，恢复快。操作要点：经口进路，利用等离子刀头从腺样体下缘开始向侧缘及上缘逐步消融切割。操作时应始终保持在腺样体组织内，避免过深损伤椎前筋膜导致术后瘢痕挛缩。对于边缘残留的组织，应彻底清理以防复发。2.扁桃体切除术低温等离子扁桃体消融术：该术式利用射频能量使分子键断裂，在低温下（40-70℃）切割组织并封闭血管。与传统剥离术相比，术后疼痛显著减轻，出血风险降低，是目前临床首选的术式。扁桃体部分切除术（扁桃体囊内消融）：对于主要症状为OSAHS且扁桃体极度肥大，但无反复发炎史的患儿，可行扁桃体部分切除术。保留部分扁桃体外包膜及少量淋巴组织，维持咽部的免疫屏障功能，同时有效扩大气道容积。此术式术后疼痛更轻，恢复更快。传统剥离术与挤切术：由于术中出血相对较多，术后疼痛剧烈，目前在条件允许的医疗机构中已逐渐被等离子技术取代，但在无能量设备的基层医院仍具有应用价值。3.术中监测与麻醉全身麻醉是标准麻醉方式。术中应密切监测生命体征，控制性降压可减少术野出血，便于精细操作。全身麻醉是标准麻醉方式。术中应密切监测生命体征，控制性降压可减少术野出血，便于精细操作。术中使用带气囊的导管插管，可防止血液流入气管，保护气道安全。术中使用带气囊的导管插管，可防止血液流入气管，保护气道安全。六、围手术期管理与并发症防治完善的围手术期管理是保障手术安全、促进快速康复的关键环节。1.术前管理全面评估：详细询问病史，进行体格检查及实验室检查（血常规、凝血功能、感染指标等）。术前宣教：向家长及患儿（若年龄允许）解释手术过程、预期效果及术后注意事项，缓解紧张情绪。饮食指导：术前禁食6-8小时，禁饮2-4小时。2.术后管理体位与气道：术后取侧卧位或俯卧位，利于口咽部分泌物排出，防止误吸。密切观察呼吸情况，警惕因创面水肿或出血导致的上气道阻塞。疼痛管理：扁桃体术后疼痛较为明显，尤其是吞咽时。应建立多模式镇痛方案，包括术后局部冷敷（颈部冷疗）、使用非甾体抗炎药（如布洛芬混悬液）或弱阿片类药物。避免使用水杨酸类药物（如阿司匹林），因其可能增加出血风险。饮食护理：术后饮食管理对创面愈合至关重要。术后4-6小时：可进冷流质饮食（如冰水、冰淇淋），具有收缩血管、止血及止痛作用。术后24小时至3天：进温凉流质或半流质饮食（如牛奶、稀粥、藕粉）。避免过热、过硬、酸性及辛辣刺激性食物。术后4-14天：逐渐过渡到软食。术后1周左右，白膜开始脱落，此期易发生继发性出血，饮食仍需保持软烂、清淡。出血防治：原发性出血：术后24小时内发生，多因术中止血不彻底或血管结扎线脱落。需立即进行体位引流，使用双极电凝或局部填塞压迫止血，严重者需重新插管全麻下止血。继发性出血：术后5-10天发生，多因创面白膜脱落、感染或进食不当擦伤创面。处理原则同原发性出血，并需加强抗感染治疗。3.常见并发症处理发热：术后3天内低热多为吸收热，可物理降温。若出现高热或持续发热，需排查感染因素。腭咽闭合不全：较为罕见，多见于腭帆张肌损伤或隐匿性腭裂患儿。表现为术后开放性鼻音、进食返流。多数患儿可随时间推移自行恢复，严重者需语言训练或手术修复。创面感染：表现为咽痛加剧、发热、口臭、白膜污浊。需加强口腔护理，使用敏感抗生素。七、特殊人群的诊疗考量1.伴有神经系统疾病的患儿如脑瘫、唐氏综合征等患儿，常伴有肌张力低下，更易发生OSAHS。此类患儿手术风险较高，术后拔管困难，且OSAHS复发率较高。术前需进行多学科会诊（MDT），术后需延长监护时间，部分患儿术后仍需依赖CPAP治疗。2.极低龄患儿对于2岁以下的婴幼儿，扁桃体腺样体是重要的免疫器官，手术决策应极为慎重。除非发生严重的呼吸衰竭或频繁的气道阻塞事件，一般优先采取CPAP或药物保守治疗。若必须手术，推荐采用扁桃体部分切除术以尽可能保留免疫功能。3.成人患者成人扁桃体肥大相对少见，常伴有慢性扁桃体炎病史。成人OSAHS的病理机制更为复杂，常伴有软腭、舌体肥厚等多平面阻塞。单纯切除扁桃体腺样体可能无法完全解决呼吸暂停问题，术前需精确评估上气道阻塞平面，必要时联合UPPP手术或舌根消融术。八、长期随访与预后评估手术并非治疗的终点，长期的随访评估对于确保疗效至关重要。1.随访时间点建议术后1个月、3个月、6个月及1年进行定期随访。2.随访内容症状评估：询问打鼾、张口呼吸、鼻塞及耳部症状是否改善。体格检查：检查创面愈合情况，腺样体及扁桃体残体大小，鼻咽部及口咽部通气情况。多导睡眠监测（PSG）：对于重度OSAHS患儿，建议术后3-6个月复查PSG，以客观评估手术疗效。治愈标准通常定义为AHI<1次/小时且LSaO2>90%。听力与言语评估：对于术前伴有分泌性中耳炎的患儿，需复查声导抗及纯音测听；对于术前伴有言语障碍的患儿，观察言语清晰度改善情况。颌面部发育监测：观察张口呼吸及面容改善情况，对于已形成的牙颌面畸形，建议转诊口腔正畸科进行干预。3.预后与复发扁桃体腺样体切除术总体疗效确切，治愈率可达85%-90%以上。少数