2026年护理文书书写规范培训试卷及答案

2026年护理文书书写规范培训试卷及答案1.单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.1护理文书书写必须遵循的首要法律原则是（）A.及时性B.真实性C.完整性D.规范性1.2下列哪项不属于《病历书写基本规范》对护理记录的时间要求（）A.抢救记录于抢救结束后6小时内补记B.术后首次评估单在术后2小时内完成C.入院评估单在患者入院后24小时内完成D.死亡讨论记录在患者死亡7日内完成1.3关于“PIO”记录格式，下列描述正确的是（）A.P=计划I=实施O=结果B.P=问题I=干预O=结果C.P=问题I=依据O=评价D.P=计划I=结果O=评价1.4护理文书出现笔误时，正确的修改方式是（）A.用修正液覆盖后重写B.双线划去原句，注明修改时间并签名C.用刮刀轻刮后重写D.用同色笔涂黑后重写1.5下列哪项属于护理文书中的“主观资料”（）A.体温38.5℃B.患者自述“胸口压榨样疼痛”C.呼吸频率28次/分D.血钾3.2mmol/L1.6在SOAP记录中，“A”指的是（）A.评估B.计划C.干预D.主观资料1.7关于电子病历系统的身份认证，下列哪项做法符合规范（）A.护士将个人CA证书密码写在便利贴贴于显示器B.交接班时口头告知接班者自己的登录密码C.采用双人指纹+动态口令D.采用公用账号集中管理1.8护理记录中“DAR”格式里的“R”指（）A.反应B.结果C.重复评估D.干预措施1.9下列哪项记录内容必须使用医学术语（）A.患者饮食情况B.患者睡眠形态C.皮肤颜色D.患者对疾病的担忧1.10术后患者镇痛泵使用记录应（）A.每班记录一次B.每2小时记录一次C.每次按压后即刻记录D.仅记录不良反应1.11输血护理记录中，不需要记录的项目是（）A.血袋编号B.输血前生命体征C.输血后15分钟生命体征D.供血者婚姻状况1.12下列哪项属于护理文书中的“客观资料”（）A.患者感觉恶心B.患者家属担心预后C.腹部压痛（+）D.患者认为输液速度过快1.13护理交接班记录采用“SBAR”模式时，“B”指（）A.背景B.建议C.情况D.评估1.14下列哪项不是护理文书书写“五不可”内容（）A.不可提前记录B.不可回顾补录C.不可删改伪造D.不可代签名1.15护理记录中，对疼痛程度的评估工具推荐使用（）A.GCSB.NRS0—10C.APACHEⅡD.Braden1.16下列哪项属于护理文书质量评价的“结构指标”（）A.记录缺项率B.医护记录一致性C.护理诊断准确率D.患者满意度1.17护理文书保存年限，住院病历自患者最后一次住院之日起不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年1.18下列哪项属于护理电子签名合法的必要条件（）A.使用医院内部工号B.通过国家卫健委电子认证C.使用护士本人手写签名扫描件D.使用科室公用数字证书1.19护理记录中，对意识障碍患者评估应首选（）A.NRSB.GCSC.BarthelD.Morse1.20下列哪项记录错误属于“重大缺陷”（）A.漏记一次体温B.药物剂量书写不规范C.伪造生命体征D.错写护理诊断顺序1.21护理文书书写时，日期—时间格式正确的是（）A.2026-04-159:30amB.2026.4.1509:30C.2026-04-1509:30D.26/04/1509:301.22下列哪项属于护理文书“过程指标”评价内容（）A.护理记录单完整率B.护理不良事件报告率C.护理诊断符合率D.出院随访完成率1.23护理记录中，对使用约束带患者必须记录（）A.约束部位皮肤颜色、末梢循环、患者反应B.约束带生产厂家C.约束带价格D.约束带颜色1.24下列哪项属于护理文书“结果指标”（）A.压疮发生率B.记录缺项率C.护理诊断准确率D.护理措施落实率1.25护理文书书写中，对计量单位的使用错误的是（）A.毫升采用“mL”B.血压采用“mmHg”C.体重采用“kg”D.体温采用“°F”1.26护理记录中，对跌倒风险评估≥45分患者，记录频次应（）A.每日一次B.每班一次C.每周一次D.每月一次1.27下列哪项属于《民法典》对病历证据效力的规定（）A.电子病历无证据效力B.护理记录不属于病历C.伪造病历推定医疗机构有过错D.护理记录无需保存1.28护理文书书写中，对药物过敏史的记录应（）A.仅在入院评估单记录B.仅记录在护理记录单首程C.在体温单、护理记录单、腕带、床头卡同步记录D.仅口头交班1.29护理交接班记录中，对一级护理患者至少（）A.每日记录一次B.每班记录一次C.每周记录一次D.出院前记录一次1.30护理文书书写时，对数字“1”与字母“l”混用，属于（）A.重大缺陷B.一般缺陷C.轻微缺陷D.不属于缺陷2.多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选少选均不得分）2.1下列哪些属于护理文书（）A.护理评估单B.医嘱单C.护理记录单D.手术清点记录单E.体温单2.2护理记录中，对疼痛描述必须包含（）A.部位B.性质C.持续时间D.伴随症状E.患者文化程度2.3下列哪些情况需要护士双签名（）A.输血核对B.抢救用药C.术前安全核查D.普通口服药给药E.化疗药物配置2.4护理文书质量PDCA循环中，“C”阶段常用工具包括（）A.查检表B.鱼骨图C.柏拉图D.控制图E.5W1H2.5下列哪些属于护理电子病历系统安全等级保护要求（）A.三级等保B.双因子认证C.数据加密D.审计日志E.匿名登录2.6护理记录中，对压疮分期描述正确的有（）A.Ⅰ期：皮肤完整发红B.Ⅱ期：部分皮层缺损C.Ⅲ期：全层皮肤缺损，可见脂肪D.Ⅳ期：全层皮肤缺损，伴肌肉骨骼暴露E.不可分期：表面覆盖黑痂2.7下列哪些属于护理文书书写“五及时”内容（）A.及时记录B.及时核对C.及时签名D.及时归档E.及时质控2.8护理交接班记录“SBAR”模式中，“R”应包含（）A.建议B.已采取的护理措施C.需下一班关注的事项D.患者既往史E.医生联系电话2.9下列哪些属于护理文书法律风险高发环节（）A.抢救记录补记B.术前访视记录C.口头医嘱执行记录D.护理会诊记录E.出院指导记录2.10护理文书书写中，下列哪些缩写被WHO列为“高危缩写”（）A.IUB.UC.qdD.MSO₄E.PO3.填空题（每空1分，共20分）3.1护理文书书写“三基”指基础理论、________、________。3.2护理记录中，对体温≥________℃或≤________℃必须立即复测并记录。3.3输血“三查八对”中，八对包括姓名、床号、住院号、血型、________、________、血袋号、剂量。3.4护理文书书写时，对药物剂量单位“微克”应使用符号________，禁用符号________。3.5护理电子签名采用________算法生成摘要，确保文件完整性。3.6护理文书质量评价中，公式：记录缺项率=________/________×100%。3.7护理记录中，对意识评估GCS总分≤________分需报告医生。3.8护理文书保存期限，门（急）诊病历不少于________年，住院病历不少于________年。3.9护理文书书写时，对时间采用________小时制，分钟以________位表示。3.10护理交接班记录应在交接班后________分钟内完成签名确认。4.简答题（每题6分，共30分）4.1简述护理文书书写“五个W”内容及其意义。4.2列举并说明护理电子病历系统“三级等保”技术要求中的三项核心内容。4.3写出压疮危险因素评估Braden量表的6个维度及评分标准。4.4说明护理记录中“DAR”格式与“SOAP”格式的异同点。4.5简述护理文书发生纠纷时，法院对“真实性”审查的四个核心要素。5.应用题（共50分）5.1案例分析（20分）患者，男，65岁，因“脑梗死”入院，神志清，左侧肢体肌力2级，吞咽困难，带入胃管。入院第3天20:30，护士A巡视时发现患者突发面色青紫、呼之不应，立即呼叫医生并启动应急系统，20:35行气管插管，20:40患者心率下降至30次/分，医护协作予胸外按压、肾上腺素1mg静推，20:55患者恢复自主心律，转入ICU。问题：（1）请按照《病历书写基本规范》要求，写出抢救护理记录的完整内容（时间线精确到分钟，护理措施不少于8条，须包含评估、干预、评价）。（12分）（2）指出本案例中可能出现的三项法律风险点并提出改进措施。（8分）5.2计算题（10分）某病区2026年第一季度出院患者1200例，护理病历质检发现：1.缺项记录共360项；2.医护记录不一致共48例；3.签名遗漏共24例；4.记录错误共132例。请计算：（1）记录缺项率；（2）医护记录一致率；（3）缺陷密度（例/百份病历）。5.3文书改错题（10分）以下是一段术后护理记录原文，请逐行指出并改正其中不符合2026年护理文书书写规范之处（至少10处）。“2026.4.15早上9点，患者术后第一天，伤口有点红，体温37.8℃，BP130/80，给于抗生素静滴，患者说疼，给了止痛针，继续观察。”5.4综合设计题（10分）医院拟上线“护理文书智能质控系统”，请设计该系统“实时预警”模块的三条核心规则，要求：（1）规则须基于最新规范；（2）每条规则给出触发条件、预警级别、处理时限；（3）用流程图符号文字描述其中一条规则的数据流（输入→处理→输出）。6.标准答案与评分要点1.单项选择1.1B1.2B1.3B1.4B1.5B1.6A1.7C1.8A1.9C1.10C1.11D1.12C1.13A1.14B1.15B1.16A1.17D1.18B1.19B1.20C1.21C1.22B1.23A1.24A1.25D1.26B1.27C1.28C1.29B1.30B2.多项选择2.1ACDE2.2ABCD2.3ABCE2.4ACD2.5ABCD2.6ABCDE2.7ABCD2.8ABC2.9ABC2.10ABCD3.填空3.1基本知识、基本技能3.238.535.53.3交叉配血结果、血液成分