中国克罗恩病诊治指南总结2026

中国克罗恩病诊治指南总结01CONTENTS020304诊断与评估方法疾病活动与分型临床治疗策略特殊状况管理诊断与评估方法核心临床表现与常见肠外表现诊断方法与综合评估原则鉴别诊断的关键疾病克罗恩病最常见的临床表现为腹痛、腹泻和体质量下降。其他重要表现包括乏力、发热、肛周病变（如肛瘘、脓肿）以及多种肠外表现，常见的有关节炎、结节性红斑、口腔溃疡和前葡萄膜炎，较少见的包括原发性硬化性胆管炎、坏疽性脓皮病等。诊断克罗恩病无金标准，需综合临床表现、实验室检查、影像学、内镜及病理结果。结肠镜应作为常规检查，并尽量进入回肠末段；疑诊患者需行胃十二指肠镜和多点活检。FC浓度可用于评估肠道炎症水平，辅助鉴别诊断。诊断时必须排除其他肠道炎症性疾病，重点鉴别肠结核、肠白塞病和肠道淋巴瘤。肠结核多见于回盲部，内镜下常呈环形溃疡；肠白塞病以深大圆形溃疡和复发性口腔溃疡为特征；肠道淋巴瘤则依赖病理确诊，进展较快。临床表现与诊断结肠镜是CD诊断、疗效评估和疾病监测的常规检查。检查时应尽量进入回肠末段，并对疑诊患者进行多肠段活检。内镜下特征如纵行溃疡、铺路石样改变、非连续性病变和肛周病变有助于诊断，但需与其他肠道疾病鉴别。结肠镜是诊断与评估的核心手段CD患者应常规行胃十二指肠镜检查及病理活检，以明确炎症是否累及上消化道。内镜下可见黏膜结节、阿弗他样溃疡等表现，多点活检可发现肉芽肿性炎等特征，对诊断有重要支持作用，尤其当结肠镜难以确诊时。胃十二指肠镜用于评估上消化道受累拟诊或新诊断的CD患者推荐行CTE或MRE检查，以评估小肠病变范围及并发症。肛周MRI是肛瘘诊断的首选方法，肠道超声可用于疾病监测。这些影像学手段与内镜结合，能更全面判断病情。影像学检查全面评估病变与并发症内镜与影像检查与肠结核的鉴别要点与肠白塞病的鉴别要点与肠道淋巴瘤的鉴别要点肠结核与克罗恩病均好发于回盲部，症状相似。鉴别关键在于肠结核患者结核菌素试验及γ干扰素释放试验多阳性，内镜下溃疡常呈环形，病理可见干酪样坏死性肉芽肿。而CD常见肛周病变、纵行溃疡及铺路石样改变，且瘘管多见。若难以鉴别，可试验性抗结核治疗8-12周观察疗效。肠白塞病好发于亚洲人群，典型表现为复发性口腔溃疡、外阴溃疡及针刺试验阳性。内镜下多见于回盲部的单个或数个（通常<5个）深大圆形溃疡，边界清晰，无炎性息肉。病理无肉芽肿表现。这些特征可与CD的非连续性病变、纵行溃疡及肉芽肿性炎相区别。肠道淋巴瘤临床表现与CD重叠，但影像学常显示肠壁轻度而均匀的强化。确诊依赖病理组织学检查。淋巴瘤通常进展较快，因此及时的内镜下多点深部活检或手术探查获取足够组织以明确病理诊断，是鉴别与治疗的关键所在。鉴别诊断要点疾病活动与分型010203该分型根据克罗恩病主要累及部位分为回肠型、结肠型、回结肠型及上消化道型。其中回结肠型最常见，病变同时累及末端回肠与结肠；上消化道型可单独或合并其他部位病变，需通过胃十二指肠镜评估。分为非狭窄非穿透型（B1）、狭窄型（B2）和穿透型（B3）。狭窄型以肠腔纤维性狭窄为特征，易导致梗阻；穿透型表现为肠壁穿透性溃疡、瘘管或脓肿，常需外科干预。疾病行为可随病程进展改变。分为轻度、中重度及重度活动期。评估需结合临床症状（如腹痛、腹泻频率）、血清/粪便炎症标志物（如钙卫蛋白）、内镜下黏膜表现及影像学特征。活动程度直接影响治疗策略选择，如中重度需积极生物制剂诱导缓解。基于病变部位的蒙特利尔分型基于疾病行为表型的分型基于疾病活动程度的评估分型疾病分型标准高危因素评估高危因素的具体类型高危因素对治疗策略的影响高危因素的临床评估意义根据指南，克罗恩病进展的高危因素主要包括：发病年龄小、吸烟史、肠道受累范围广泛、疾病表型为穿透性或狭窄性、以及存在肛周病变。这些因素提示患者疾病可能快速进展且预后较差。对于存在上述高危因素的患者，指南推荐采取“降阶梯”治疗策略，即早期、积极地使用生物制剂或糖皮质激素进行诱导缓解，而非从传统药物逐步升级的“升阶梯”疗法，旨在更早控制疾病、改善远期结局。在确诊克罗恩病后，进行高危因素评估是诊疗的关键步骤。这有助于对患者进行风险分层，实现个体化治疗管理。识别高危患者并早期强化干预，是改善患者长期预后的重要措施。近期治疗目标远期治疗目标分层管理目标近期目标聚焦于快速控制临床症状，使患者腹痛、腹泻等症状得到缓解，同时实现血清及粪便炎症指标（如钙卫蛋白）恢复正常，为后续治疗奠定基础。远期目标追求更深层次的疾病控制，在临床症状缓解的基础上，实现内镜下黏膜愈合，这是预防并发症、改善长期预后的关键指标，代表疾病的真正缓解。治疗目标设定需结合患者风险分层。对于具有高危因素（如年轻发病、广泛病变）的患者，需采取更积极的“降阶梯”策略，早期使用生物制剂等强化治疗，以更快实现黏膜愈合，改变疾病进程。治疗目标设定临床治疗策略治疗原则分层CD治疗需设定近期与远期目标。近期目标为临床症状缓解及血清/粪便炎性指标恢复正常；远期目标则强调临床症状缓解、炎性指标正常并实现内镜下黏膜愈合，体现疾病管理的阶段性及深度缓解导向。治疗目标分层管理治疗策略分为“升阶梯”与“降阶梯”。对无高危因素患者可采用从糖皮质激素逐步升级的传统方式；而对存在高危因素者，应早期积极使用生物制剂或糖皮质激素进行降阶梯治疗，以快速诱导缓解并改善预后。治疗方案分层策略治疗方案需结合患者高危因素进行个体化制定。高危因素包括发病年龄小、吸烟、广泛肠道受累、穿透或狭窄表型及肛周病变。具有这些因素的患者疾病进展风险高，需采取更积极的早期干预策略。个体化治疗依据指南推荐系统性糖皮质激素（如泼尼松0.75-1.00mg/kg/d）用于轻中度活动期CD的诱导缓解，通常用药2-4周后逐渐减量，3个月内减停。病变局限于回盲部者可考虑口服布地奈德以减少全身不良反应，但该药国内尚未上市。抗TNF单抗（如英夫利西单抗）是中重度活动期CD的一线诱导缓解生物制剂，推荐联合硫唑嘌呤或甲氨蝶呤以减少抗药抗体产生。维得利珠单抗、乌司奴单抗及JAK抑制剂（如乌帕替尼）也可用于中重度CD，尤其适用于存在高危因素或传统治疗失败者。全肠内营养（EEN）可作为儿童及青少年轻度活动期CD的一线诱导缓解治疗。抗生素仅推荐用于合并感染（如脓肿、艰难梭菌）或肛周瘘管的患者，不常规用于诱导疾病缓解。糖皮质激素诱导缓解方案生物制剂诱导缓解策略其他诱导缓解辅助手段药物诱导缓解010203使用生物制剂（如抗TNF单抗、维得利珠单抗、乌司奴单抗）成功诱导缓解的CD患者，应继续使用同种生物制剂进行维持治疗，以巩固疗效并预防疾病复发。嘌呤类药物（如硫唑嘌呤）或甲氨蝶呤可用于CD的维持治疗，尤其适用于对糖皮质激素依赖或与生物制剂联用以减少免疫原性的患者，但需密切监测骨髓抑制等不良反应。使用选择性JAK抑制剂（如乌帕替尼）诱导缓解的CD患者，建议继续使用同种药物维持治疗，这是目前国内唯一获批CD适应证的口服小分子药物方案。生物制剂维持治疗免疫抑制剂维持治疗小分子药物维持治疗维持治疗方案特殊状况管理肛周病变处理指南推荐肛周磁共振检查为克罗恩病肛瘘诊断的首选方法，应作为疑诊及合并肛周病变患者的常规检查。肛周超声检查可作为替代选择，两者均能清晰显示瘘管解剖结构，为治疗提供关键依据。肛周病变的诊断与评估首选方法不推荐单用抗生素或硫嘌呤类药物治疗克罗恩病合并肛瘘。推荐使用英夫利西单抗诱导肛瘘闭合，阿达木单抗和乌司奴单抗也被建议使用，而维得利珠单抗可考虑作为治疗选项，强调生物制剂的核心地位。肛周病变的药物治疗原则与选择对于合并肛周脓肿或复杂型肛瘘的患者，需采取内外科联合评估与治疗。外科干预包括脓肿引流等，结合药物管理（如生物制剂）以控制炎症、促进愈合，实现综合治疗目标。肛周病变的多学科联合处理策略围手术期管理术前评估与优化围手术期药物管理静脉血栓栓塞预防择期手术前需进行全面评估与围手术期管理。核心措施包括术前至少1周进行营养支持（如肠内/肠外营养），以降低炎症、减少术后并发症。同时需积极纠正铁、维生素等微量营养素缺乏，并将活动期患者的蛋白质摄入量提升至每日每公斤体重1.2-1.5克。术前使用糖皮质激素会增加术后感染及吻合口瘘等风险，应尽可能将泼尼松剂量降至每日20毫克以下。免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）的安全性数据存在争议，有研究提示其可能增加腹部脓毒性并发症风险。术前使用抗TNF制剂对术后并发症的影响曾有争议。克罗恩病患者围手术期发生静脉血栓栓塞的风险显著增高，这与炎症活动、激素使用、营养不良等多因素有关。风险可持续至术后30天，急诊手术更是独立危险因素。因此，必须高度重视并积极采取预防性抗凝措施。010203术后复发预防指南建议，对于存在术后复发高危因素的克罗恩病患者，应在肠道切除术后立即启动积极的药物预防。高危因素包括发病年龄小、吸烟、病变范围广泛、穿透或狭窄型疾病、以及存在肛周病变等。术后复发风险评估与预防性治疗指征硫嘌呤类药物（如硫唑嘌呤）能有效预防术后临床及内镜下复发，