急性症状性骨质疏松性胸腰椎压缩骨折椎体强化术治疗

急性症状性骨质疏松性胸腰椎压缩骨折椎体强化术治疗急性症状性骨质疏松性胸腰椎压缩骨折(acutesymptomaticosteoporoticthora椎体强化术是目前主流的治疗方法。2019年，由《中华创伤杂志》过去6年，随着临床诊疗技术的发展，相关领域的研究证据也在不断增加，使得2019版指南的内容须加以更新。为此，由中国医师协会折椎体强化术治疗指南(2025版)》。本指南中，沿用2019版指南的3条推荐意见并更新推荐强度，新增12条推荐意见，从诊断、疼复等6个方面提出相关推荐建议，旨在为各级医院规范开展椎体成形术相关治疗ASOTLF提供参考。为日益突出的问题。脊柱骨折约占骨质疏松性骨折的50%,急性症状多由弯腰、咳嗽等低能量损伤诱发，在50岁以上女性中约1/3发病，命。而椎体强化术，因其微创性、安全性和有效性，在治疗ASOTLF方面得到广泛应用。2019年，在美国骨科医师学会(AAOS)制订的的11个问题提出不同级别的推荐意见。如今已过去6年，随着临床诊疗技术的发展，该领域的研究证据也在不断增加，使得2019版指南(2025版)》(以下简称“本指南”),其中3条推荐意见沿用6个方面提出相关推荐建议，旨在为各级医院规范开展ASOTLF椎体1.1指南发起单位康科技促进会脊柱健康专业委员会和陕西省医师协会骨科微创专业版)》与美国医学科学院与世界卫生组织指南制订手册对于临床实践1.2指南工作组组建指南工作组于2024年10月成立，下设指导委员会、专家组、秘书组和外审专家组4个工作组。所有成员经过严格的遴选，以确保其专业背景、经验和独立性。指南工作组由从事临床医疗和(或)管理工作10年及以上、具有丰富脊柱外科临床实践经验、副高及以上职1.2.1指导委员会指导委员会由6名中国医师协会骨科医师分会脊柱创伤学组、中国人体健康科技促进会脊柱健康专业委员会和陕西省医师协会骨科微创专业委员会中的资深专家构成。主要职责包括：(1)确定本指南的主题和大纲；(2)组建指南专家组、秘书组及外审专家组，并管理利益冲突声明；(3)制订指南工作的流程安排。1.2.2专家组促进会脊柱健康专业委员会和陕西省医师协会骨科微创专业委员会委员中组建专家组20名，涵盖国内脊柱外科领域的一线专家，主要负责审核指南定义的临床问题，就草拟的推荐意见予以表决和提出修改意见并确定终稿。1.2.3秘书组由5名具有循证医学背景和科研能力的人员组成。主要职责：(1)完成指南注册；(2)撰写指南计划书并投稿；(3)将临床问题规范化并组织问卷调查；(4)起草、修订和完善指南；(5)组织线上或线下的指南会议。1.2.4外审专家组由4名从事脊柱外科领域研究且与本指南无利益冲突的专家组成外审专家组。主要负责评估指南所涉及问题及推荐意见的科学性和适用性，并对重要决策作出最终抉择。1.3指南注册本更新版指南已在国际实践指南注册与透明化平台完成注册(注册号：PREPARE-2025CN200),该平台尚未见与本指南主题相同或相关的注册记录。1.4利益冲突声明与处理参与指南编订工作的所有成员需对利益关系作出声明，并签署、完成利益声明表。秘书组对所有成员是否适宜参与本指南的制订进行综合评估。所有作者声明无任何利益冲突。1.5临床问题的调研与确定指南主要的作用是解决临床实践中遇到的临床问题。因此，本指南工作组通过第1轮开放性问卷调查收集到32份问卷共计43个临床问题。对收集到的43个临床问题进行汇总去重后，最终得到19个临床问题。通过第2轮专家函询，对19个临床问题再次解构、删减和合并，最终确定15个临床问题。1.6文献检索过程“vertebralbody”“thoracic”“lumbar”“thoracolumbar”“osteoporosis"“osteoporotic”“fracture”“compressionfracture”“vertebralcollapse”“vertebroplasty”“kyphoplasty”形术”“椎体后凸成形术”“椎体强化术”作为关键词，分别检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普数据库。检索时限为2019年1月1日至2025年1月31日。文献纳入标准：(1)研究内容与ASOTLF椎体强化术相关；(2)照试验(RCT)研究、队列研究、病例对照研究、病例系列研究、病例报告等；(4)文献类型为临床论著、系统综述和指南。文献排除标准：(1)内容重复及无法获得全文；(2)内容与题目严重不符。共检索出英文文献2795篇，中文文献4328篇。专家组对以上文献文献92篇，其中英文文献80篇，中文文献12篇。根据2篇发表在《Lancet》和1篇发表在《Trials》的I级证据 (定量CT法)。患者排除标准：(1)未成年人骨折；(2)病理性骨折；(3)合并神经损伤的胸腰椎骨折；(4)合并强直性脊柱炎的1.7文献证据等级评定和推荐强度研究；IV级，病例系列报告。推荐强度分为3级，从1级至3级依次递减。见表1。对于某一条推荐意见，I级证据研究所得出的结论的推荐强度定义,出系1级(1)高质量I级证据研究(差异有统计学意义)(2)高质量I级证据研究(差异无统计学意义，但可信区间很窄)(3)I级证据研究的系统性综述(纳入的研究结果具有同质性)2级(1)质量稍次的I级证据研究(如非盲法对照、随机化分组不合适、随访率<80%)(2)Ⅱ级证据研究(3)研究结果不同质的I级证据研究的系统综述(4)Ⅱ级证据研究的系统综述3级Ⅲ级或IV级证据研究1.8推荐意见形成指南的编制过程保持透明和独立，以确保建议的科学性和公正性。2025年1月至2025年6月，指导委员会组织中国医师协会骨科医师1.9推荐意见的外审及批准1.10指南的发布、更新及修订指南的中文全文发表在《中华创伤杂志》上，并计划在5年内根像学检查(推荐强度：3级)。共纳入文献证据3项，其中Ⅲ级证据2项，IV级证据1项。ASOTLF病程为伤后6周内，多为轻微外力损伤所致，典型的临在影像学检查方面，若仅依靠X线或CT检查来加以判断，往往难以导致误诊与漏诊率高达13.1%~29.4%。而MRI检查可以中，新鲜椎体骨折在T1WI像上呈低信号，在T2WI像上呈等信号或高或SPECT/CT检查(推荐强度：3级)。共纳入文献证据5项，均为Ⅲ级证据。定位病椎方面，SPECT/CT相较于SPECT具有明显优势。但考虑到痛管理的首选治疗方案(推荐强度：2级)。共纳入文献证据6项，其中Ⅱ级证据3项，Ⅲ级证据2项，IV级证据1项。的镇痛作用。Meta分析结果显示，降钙素可有效缓解骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporoticvertebralcompressionfracture,OVCF)的急性期疼痛。NSAIDs也是常见缓解骨痛的药物，已于2022年被英国国家骨质疏松指南小组(NOGG)制订的指南作为强3个月。此外，鉴于NSAIDs可能导致胃肠道黏膜损伤，应2.3.1总体治疗原则推荐意见4:对于ASOTLF,可采用骨质疏松性胸腰椎损伤分型与严重程度评分(OTLICS)或骨质疏松性骨折(OF)分型决定非手术或共纳入文献证据8项，其中Ⅲ级证据4项，IV级证据4项。对于ASOTLF,分型系统尚未统一，各有优劣。1993年，Genant不完全以时间为依据，临床实用性不强。2015年，Xu等提出OTLICS分，每个部分为0~2分，如果总分≤3分，建议非手术治疗；总分=4分，非手术治疗和手术治疗均可；总分≥5分，建议手术治疗。该分提出OF分型，随后也被AOSpine采纳，称作A0Spine-DGOU分型，相应的非手术治疗或手术治疗的具体推荐方案。2021年提出ASOTLF治疗或非手术治疗，并根据ASOTLF分型或OF分型选择手术方案。2.3.2麻醉方式推荐意见5:麻醉方式首选局部麻醉，若无法耐受手术，则选择全身麻醉(推荐强度：3级)。共纳入文献证据4项，其中Ⅲ级证据3项，IV级证据1项。合并肺部疾病患者术后肺部感染的发生率。2.3.3经皮椎体成形术(PVP)或经皮椎体后凸成形术(PKP)选择推荐意见6:对于OTLICS评分≥5分、不伴有后方韧带复合体损荐强度：2级)。共纳入文献证据11项，其中I级证据6项，Ⅱ级证据2项，Ⅲ级证据3项。虽然2009年发布的RCT研究均显示PVP的疗效并不优于假手术组，但研究纳入患者的病程均为伤后1年内，即同时纳入了急性、亚急性及慢性患者，最终得出阴性结果。为此，Klazen等于2010年通过前瞻性双盲RCT,发现对于受伤6周内的患者，PVP较非手术治疗在缓解疼痛方面效果更显著。Firanescu等于2011年通过前瞻性双盲RCT分析180例急性椎体骨折(受伤6周内)患者，发现PVP在缓解疼痛方面较安慰剂更具优势。另外，2016年发表的多中心前瞻性等于2020年纳入伤后3周内的ASOTLF患者，仍发现PVP的效果优于关于PKP,Wardlaw等与Grafe等分别开展具有Ⅱ级证据的研究，结果均表明，PKP在缓解疼痛方面较非手术治疗更具优势。此外，多项研究结果均表明，椎体强化术在促进患者功能恢复及提升生活质量方面具有优势。推荐意见7:PVP与PKP的临床疗效相当(推荐强度：1级),但对于不合并神经症状的爆裂骨折，可行PKP(推荐强度：3级)。共纳入文献证据4项，其中I级证据1项，Ⅲ级证据3项。PKP从设计源头上看，主要目标是实现脊柱后凸的成形矫正。同议行PKP,在复位的基础上利用球囊在椎体内形成低压区，降低骨水推荐意见8:在椎体强化术中，单侧和双侧穿刺均可(推荐强度：2级);如果手术椎体为腰椎且选择单侧穿刺，横突中线与关节突移行部的交点可作为穿刺点(推荐强度：3级)。共纳入文献证据9项，其中Ⅱ级证据3项，Ⅲ级证据6项。要。常规穿刺为椎弓根的2点或10点，但为了不破坏椎弓根内壁，2.3.5骨水泥注入量推荐意见9:骨水泥注入量采取“最小有效剂量”原则，胸椎注射量≤4ml,腰椎≤6ml(推荐强度：3级)。共纳入文献证据5项，均为Ⅲ级证据。加骨水泥渗漏的风险。Molloy等发现，如果在椎体内注入7ml骨水泥，椎体内的压力可升高6倍，从而增加骨水泥渗漏风险。研究结果表明，注入2ml骨水泥即可恢复椎体强度，并缓解疼痛。而且，当胸椎注射量≤4ml、腰椎≤6ml时，骨水泥渗漏率明显降低。因此，2.3.6骨水泥分布形态推荐意见10:在椎体强化术中，应使骨水泥的分布形态左右均匀对称，接触椎体上下终板(推荐强度：3级)。共纳入文献证据7项，其中Ⅲ级证据6项，IV级证据1项。2.3.7导航或机器人辅助手术推荐意见11:导航或机器人辅助下椎体强化术可提高穿刺精准度(推荐强度：3级)。共纳入文献证据5项，其中Ⅲ级证据4项，IV级证据1项。手术椎体的靶区。林书等比较虚拟导航定位机器人与传统透视下PKP的治疗效果，发现机器人辅助组椎弓根突破率为6%,传统透视组椎即导航或机器人辅助下椎体强化术可提高穿刺精准度。2023年，2项Meta分析结果也佐证了这一观点。特别是对于上胸椎这样穿刺难度2.4术后并发症预防2.4.1骨水泥渗漏推荐意见12:相比于低黏度骨水泥，使用高黏度骨水泥可降低骨水泥渗漏率(推荐强度：1级)。共纳入文献证据7项，其中I级证据1项，Ⅱ级证据3项，Ⅲ级证据3项差异，得出相同结论。一项Meta分析结果也显示，使用高黏度骨水2.4.2手术椎体再骨折推荐意见13:为预防手术椎体再骨折，应使骨水泥达到理想分荐强度：3级)。共纳入文献证据5项，其中Ⅲ级证据3项，IV级证据2项。预防手术椎体再骨折，有3个主要建议：(1)骨水泥达到理想分布形态。这一点已在推荐意见9中详细说明；(2)避免手术椎体高度的恢复与再骨折发生呈正相关，术中前方椎体高度恢复每增加1%,程度越大，术后椎体高度丢失越显著;(3)规范抗骨质疏松治疗。这一点在推荐意见14中有详细说明。2.5抗骨质疏松治疗推荐意见14:一旦确诊ASOTLF,无论是否手术，均应尽早开始规范化抗骨质疏松治疗(推荐强度：1级)。共纳入文献证据5项，其中I级证据1项，Ⅱ级证据1项，Ⅲ级证据3项。椎体强化术在缓解骨折后疼痛和恢复椎体高度方面效果显著,但后再发骨折发生率高，大样本的Meta分析结果显示，骨质疏松性骨折后，第1年内再发骨折发生率为7.58%,前2年的累积发生率为等的研究结果表明，骨质疏松症患者的骨密度T值每提升1%,发生疏松药物可显著降低19%的继发性骨折的风险。2009年发表的多中心RCT对1226例发生骨质疏松性椎体骨折的绝经后女性进行为期2年极高骨折风险。2019年的Meta分析结果显示，与安慰剂组相比，平均随访28个月时罗莫佐单抗、特立帕肽、地舒单抗和唑来膦酸降低绝经后女性椎体骨折的比率分别为