早复极的心电图视角及临床预警

早复极的心电图视角及临床预警1936年Shipley和Hallaran首次对早复极图形(earlyrepolarizationpattern,ERP)进行了相关描述(QRS波终末部分的切迹或顿挫)[1]。1938年，有学者在低体温患者中发现了类似的心电图表现2]。1953年Osborn等³在对犬的呼吸和心脏功能研究颤动(室颤),后续将该心电图特征表现命名为Osborn波(J波)。该种表现可能为一种恶性心电图表型，直至2000年相关研究逐步予以证实。Gussak等4]首次在犬冠状动脉灌注的楔形组织准备过程中发现，早复极(earlyrepolarization,ER)可通过2相折返机制恶化为多形性室性心动过速(polymorphicventriculartachycardia,pVT)和室颤。8年后Haissaguerre等5通过病例对照研究发现，相 [31%(病例组)对5%(对照组),P<0.001]。后来更多的证据表一早复极图形相关理解1.ERP与J波：心电图J点为QRS波终点与syndrome,BrS)患者中，还可见于其他病理情况，如低体温、高钙迹或主波R波下降支后50%部分出现顿挫，如为切迹、J波起点(Jonset,Jo)、J波峰点(Jpeak,Jp)、J波终点(Jtermination,电图基线以上；②除V1～V3导联外，12导联心电图中≥2个相邻导联J波振幅(Jp与心电图基线间的垂直高度)≥1mV;③QRS时限(在没有切迹或顿挫的导联进行测量)<120ms。满足以上3条才可诊断ERP。该标准在后期文献中运用最广。2016年Patton等[10]也对ERP对于ST段抬高，该型后续文献中应用较少(表1)。QRS波终末切迹型型QRS终末切迹型(notch)R波下降支后50%的部分出现一个向上直立的J波，J波与R波下降支部分形成切迹，Jo需在等电位线以上且J波振幅(Jp与心电图基线间的垂直高度)≥0R波下降支后50%的部分斜率突然变缓，形成了顿挫，Jo或Jp须在QRS终末顿挫型(slur)注：Jo为J波起点，Jp为J波峰点，J为J波终点；为目前对于该部分描述尚存在争议，有学者表明不合并顿挫或切迹的ST较少群中，但当ERP合并以下两项中一项，即可诊断为ERS:①出现无法用其他原因解释的pVT及室颤；②发生猝死，尸检结果阴性[。2016年《J波综合征专家上海共识：概念与认知的更新》提出了ERS评分标准。该评分标准中涉及临床病史(心脏骤停、pVT/室颤发作史、晕厥等)、心电图表现(J点抬高振幅、J点后ST段形态等)、动态心电图(室性早搏、RonT现象等)、家族史(猝死家族史、ERP心电图表现等)、基因检测5个部分，得分越高，ERS可能性越大，该量然该心电图表型称为ER,但发病机制方面更倾向于晚除极。目前认为心电图上J波主要与Ito电流(瞬时外向钾电流)有关，动作电位1相因心外膜Ito电流强于心内膜而形成电位差，在体表心电图上则尼丁)、运动后心率增加可使心电图J波减小或消失[13],而低体温、室颤)机制，目前主要认为是与2相折返有关，病理或药物情况下，内向离子流与外向离子流失去平衡，使得2相平台期消失，2相心肌4.ERS与BrS:ERS和BrS均属于J波综合征，是比较有代表性加(主要为pVT/室颤致心脏性猝死)。两类疾病最大的区别在于受右胸导联(V1～V3导联)显著J波伴穹窿型ST段抬高(BrS1型);又具有一定的临床相似性，均好发于青年男性，电图J波及ST段抬高更加明显，β受体激动剂二如何识别高危早复极图形过对10864例无症状受试者研究发现下壁导联J点抬高幅度≥0.2mV时，死亡风险增加2.9倍。同时J波振幅变化也是心脏性猝死的高危前兆[18。Haissaguerre等5通过对室颤患者观察研究发现，室颤发作前，J波幅度从(2.6±1.0)mm增至(4.1±2.0) [n=10,(0.335±0.172)mV对(0.493±0.198)mV,P=0.004]。近期有病例报道中同样观察到患者室颤发作前后心电图J波的动态变化过程(无-有-消失)[20]。Takahashi等21]报道了ERS患者在持续性心电监测过程中发现，阵发性心房颤动发作时R-R间pVT/室颤的易感性增加有关(该患者12导联心电图显示R-R间期延长后J波幅度增加)。J波的动态变化应引起充分的2.J点抬高的导联分布：Antzelevitch等[22根据J点或J波异常分布导联将ERP分成3型。①1型：主要在左心室前一侧壁(I、V4～V6导联),健康男性或运动员中多见，在室颤发作幸存者中少见，被认为发展为恶性心律失常可能性低，为低危险组；②2型：主要表现为下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联)和/或侧壁导联，在部分年左心室及右心室导联(广泛导联),可理解为Brugada样心电图表现测因子。3.J点后ST段变化：Tikkanen²3等研究表明J点抬高振幅≥风险(relativerisk,RR)为1.43[95%可信区间(confidenceCI)1.05～1.94],当合并下壁导联J点抬高振幅>0.2mV时，心律失常性死亡的风险比(hazardratio,HR)增至3.14(95%CI1.56~6.30)。故其又将ERP分为两型：①1型，J点后合并快速上升型ST为恶性形态。Rollin等[16]研究也得出类似的结论，即ERP后合95%CI3.48～22.04.J波时限与角度：J波时限为J波起点到J波降支切线与等电线相交点之间的时间，J波角度为J波起点至等电位线上的垂直线与J波降支切线之间的夹角(图1、图2)。Cristoforetti等24]研究表明J波时限>60ms和J波角度>30°患者死亡风险增加。J波起点图1QRS波终末切迹型J波时限及J波角度示例值(T波/R波比值，Ⅱ导联或V5导联)对高危ERP具有较高的预测 (Tpeak-Tend,Tp-Te)代表心室复极离散度，Yoon等26]研究表明容易在夜间发作晕厥或心脏性猝死28]。三早复极综合征治疗对于ERS患者，生活方式方面无特殊干预。高危患者(如心脏骤停幸存者)需植入心律转复除颤器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD,I类推荐),输注异丙肾上腺素可用于治疗电风暴(Ia类推荐),奎尼丁