控制性卵巢刺激方案的种类与特点

控制性卵巢刺激方案的种类与特点激(controlledovarianstimulation,COS)方案，获取多个优质ART)的临床妊娠率和活产率[1]。COS有三个主流方案，包括促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasinghormoneagonist,hormoneantagonist,GnRH-ant)方案、卵巢微刺激方案。与前两者 (luteinizinghormone,LH)峰，经过多年的研究改进，似乎更适1COS的主要药物开发时间类似物(GnRH类似物)调节(downregulation),抑制人绝经期促性腺激素(hMG)从绝经期妇女尿液中提取，ESH:LH为1:11960年卵泡刺激素(FSH)高纯度(purifiedFSH,pFSH),FSH:LH为1:<0.0053重组FSH(recombinantFSH,rESH),FS1993年1994年黄体生成素(LH)重组LH(recombinantFSH,rLH)1996年人绒毛膜促性腺激素(hCG)重组hCG(recombinethCG,rhCG)1960年氯米芬(CC)1959年来曲唑(LTZ)敏感性，可延迟小卵泡闭锁1996年安宫黄体酮(MPA)1959年地屈孕酮(DYG)1961年下丘脑分泌的促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasinghormone,GnRH)是由10个氨基酸组成的多肽(polypeptide),两末端可特异性结合垂体的促性腺激素受体，第1、2、3位氨基酸参与刺激垂体分泌促性腺激素(gonadotrophin,Gn)的作用，第5位氨基酸的Tyr与第6位氨基酸的Gly之间以及第9位氨基酸的Pro与第10位氨基酸的Gly之间，很容易被分解而失活，所以半衰期只有2~4加紧密[2];保留第1、2、3位氨基酸的GnRH类似物被称为GnRH激动剂(GnRH-a),置换第1、2、3位氨基酸的GnRH类似物被称为GnRH-a和GnRH-ant都可以在卵巢刺激促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,hCG)制剂等外源性2GnRH-a方案在我国上市的GnRH-a制剂分为每支3.75mg长效注射剂型和每地持续给药。在前一次月经周期的黄体中期(第21天前)一次性给予GnRH-a长效制剂1/2~1/3支，或者给予GnRH-a短效制剂1支/d,直至本次月经周期的第3天左右。由于GnRH-a降调节作用，基础窦每天并用150~300IU的Gn制剂进行卵巢刺激，主导卵泡16~20mmLH值仍被抑制。一次性注射hCG5000~10000IU或重组hCG (recombinanthCG,rhCG)250μg扳机，诱导卵泡成熟，34~36h后采卵[4]。如果在前一次月经周期的第3天左右或者黄体期给予GnRH-a长效制剂1支，在GnRH-a作用1个月以上，或者间隔28d左右多次追加长效制剂，然后并用Gn制剂进行卵巢刺激，则称为GnRH-a短方案是既利用垂体“flareup”效应节作用的方案，在本次月经周期的第1、2、3天给予GnRH-a短效制剂1支/d,第3天开始并用Gn制剂进行卵巢刺激，直至扳机前停用效应的方案，仅在本次月经周期的第1~3天给予GnRH-a短效制剂1支/d,共计只用药3d。月经周期第3天开始单独使用Gn制剂进行3GnRH-ant方案在卵泡发育中晚期给药，控制卵巢刺激过程中的LH峰[6]。在我国为每支0.25mg剂型，注射后22~24h,血清LH值可恢复卵泡发育更接近于自然，还因此导致部分卵泡闭锁，采卵数少于GnRH-a方案，卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS)也少于Gn在本次月经周期的第2、3天开始使用Gn制剂150~300IU/d,可固定于Gn用药第5天或第6天开始加用GnRH-ant1支/d,或者在主导卵泡达直径14mm或者LH≥10IU/L时开始加用GnRH-ant1支/d[8]。对卵泡中晚期LH<1.0IU/L或年龄≥38岁的低反应患者，或GnRH-a0.1mg联合少量hCG扳机[10]。4卵巢微刺激方案温和辅助生殖技术国际学会(InternationalSocietyofMildApproachinAssistedReproduction,ISMAAR)将采卵数控制在7将基于卵巢微刺激的体外受精(invitro孕激素类药物等，组合具有多样化和个体化特点[11]。在本次月经周期的第3天开始服用氯米芬50~100mg/d,或来曲唑2.5~5.0mg/d,一般情况下共计只用药5d。同时在周期第3~8天中的某一天开始，“隔日”使用Gn制剂150~225IU/d。天开始给予安宫黄体酮10mg/d。扳机前停用Gn和GnRH-ant或安宫率的差异，但是OHSS的发生率显著下降[12]。的分泌，在停药2d后FSH和LH的分泌才明显减少[13]。也可以用GnRH-ant的时机。在卵泡发育中途使用孕激素制剂是PPOS方案的灵活方案。标准PPOS方案是从月经周期第3天开始口服安宫黄体酮10mg/d,每天并用Gn制剂，直至扳机前停药[14]。安宫黄体酮使用剂量与扳机前LH值成负相关，但是过于长时间压制LH,会减少成熟卵数[15]。此外，由于在卵泡期就暴露于高孕激素状态中，不利5COS的应用以ART为目的的COS,一直没有基于循证医学的应用指南。2019年，欧洲人类生殖与胚胎学会(EuropeanSocietyofHuman性指标，以诸如累计妊娠率、临床妊娠率、采卵数、MⅡ卵数等做为其他的有效性指标，以诸如各种程度的OHSS、超反应引起的取消周theEuropeanSocietyofHuman进行了更新[16-17]。由于GnRH-ant方案的妊娠率不劣于GnRH-a方案，且OHSS发生高反应和正常反应者应首选GnRH-ant方案[18-19]。对于卵巢低反应(poorresponse,POR)的患者，有条件地推荐同等级地选择GnRH-ant方案或GnRH-a方案。在各种GnRH-a方案中，2019年版为有条件地推荐，2025年10月改为强烈推荐选择长方案。在Gn制剂劣差异，常用剂量为150~225IU/d。指南有条件地建议不要在卵巢刺激中增减Gn用量，强烈建议对预测POR患者Gn用量不应超过300IU/d,有条件地建议对高反应者应减少GnRH-a方案的Gn用量。强烈建议不要因为出现卵巢刺激的低反应而取消周期，如果在扳机时11mm以上的卵泡超过18个，预示重度OHSS的灵敏度为74.3%,特异度为75.3%,应考虑使用GnRH-a扳机、全胚冷冻或取消周期[20]。此外，针对POR的患者，2019年指南强烈建议，2025年10月改为有条件地建议将选择氯米芬联合少量Gn制剂以及单独使用氯米芬的微刺激方案与选择Gn制剂的刺激方案置于同等级别。有条件地推曲唑的药物适应范围以及对胎儿潜在影响，2019年指南强烈建议不选用来曲唑，然而在2025年10月的更新中则持有积极的态度，但仍建议需要知情同意。以上仅针对相关要点简述说明，供读者参考。该指南涉及诸如扳机、黄体支持等所有COS的关键环节，请参照本次“专题笔谈”栏目的其他篇章。6COS应用中的困难和时代变化有研究认为随着采卵数上升到15个时，分娩率会最大化，但是当采卵数达到15个以上之后，只徒增OHSS风险，并不能增加鲜胚移植的分娩率，同时即便是41岁以上的女性，只要采到1个卵，也有接近2%的分娩率[21]。ESHRE于2023年发布的《关于反复种植失败的优质实践建议》指出，在第一次移植1个整倍体囊胚的临床妊娠率是69.9%,第二次移植后的累积临床妊娠率为87.9%,第3次移植后的累积临床妊娠率可达95.2%[22]。然而