【890】糖尿病的管理

糖尿病的管理医学生文献学习时间：2026年3月糖尿病管理：近期核心目标与策略控制代谢紊乱使血糖、血压、血脂等关键指标尽快达标，回归理想范围。消除临床症状缓解“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻）等身体不适。严防急性并发症预防糖尿病酮症酸中毒（DKA）及高渗高血糖综合征（HHS）。争取T2DM缓解对新诊断患者早期强化治疗，实现无需药物维持血糖正常的状态。图片（可删）糖尿病管理的远期目标预防/延缓慢性并发症保护心、脑、肾、眼、足等重要器官，阻断病变发展。维持社会功能与能力保障正常工作、学习与生活，回归健康社会角色。保障儿童生长发育满足年轻患者的特殊生理需求，助力健康成长。提升生活质量与寿命降低死亡风险，追求与正常人无异的高质量寿命。图片（可删）核心管理理念患者自我管理与教育以患者为中心，强化教育与支持，激发自我管理潜能多学科团队(MDT)协同医生、护士、营养师、康复师等多角色紧密协作管理坚持防治并重原则不仅积极治疗已发病症，更注重预防疾病发生与进展并发症综合防治早期、长期控制血压、血脂等多重危险因素，防患未然精准个体化方案结合患者具体情况、意愿与生活方式，制定专属治疗路径图片（可删）医疗评估：个体化诊疗的基石首次就诊：完整综合评估打破单一指标局限，从生理到心理全面建档，为个体化方案提供数据支撑。自我管理情况饮食结构、运动频率及用药依从性监测并发症筛查心、肾、眼、足及神经系统的全面检查营养状态评估身高、体重、BMI指数及腰围数据分析社会心理支持经济状况、家庭支持度及心理健康筛查随访期：定期复查指标，动态调整方案，持续优化治疗效果糖尿病综合管理“五驾马车”教育营养运动监测药物2型糖尿病综合控制目标（2020中国2型糖尿病防治指南）血糖控制空腹毛细血管血糖4.4~7.0mmol/L非空腹毛细血管血糖<10.0mmol/LHbA1c(糖化血红蛋白)<7.0%血压控制目标值<130/80mmHg合并肾病或心衰可适当放宽至140/90血脂控制TC(总胆固醇)：<4.5mmol/LTG(甘油三酯)：<1.7mmol/LLDL-C(无ASCVD)：<2.6mmol/LLDL-C(有ASCVD)：<1.8mmol/LHDL-C/（mmol/L）（男）>1.0HDL-C/（mmol/L）（女）>1.3体重管理BMI(身体质量指数)<24.0kg/m²超重/肥胖者建议减重7%-10%/年指南更新提示：根据2023中国血脂管理指南，糖尿病合并ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）患者，LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）控制目标更严格，建议降至<1.4mmol/L；ASCVD风险为高危LDL-C＜1.8mmol/L；ASCVD风险为低、中危LDL-C＜2.6mmol/L。高血糖管理策略与流程：疾病特点与总体治疗原则T1DM核心：胰岛素绝对缺乏胰岛素注射是基本且必要的治疗手段，不可替代超重/肥胖T2DM：体重管理达标以控制体重为核心目标，维持健康体重是关键高度异质性非单一疾病，需根据个体情况制定差异化方案T2DM精准未来从临床特征分型迈向基因指导的精准医疗时代生活方式基石合理膳食与规律运动，贯穿糖尿病治疗全程高血糖管理策略与流程：T2DM个体化管理依据多维考量·定制专属治疗方案病情特征：病理基础重点评估病程长短、胰岛功能储备、并发症严重程度及低血糖发生风险。患者因素：执行关键•经济水平：方案可持续性保障•文化与依从性：理解方案并坚持治疗医疗条件：落地保障依托当地医院的药物储备与血糖监测手段。图片（可删）高血糖管理策略与流程：无ASCVD/高危/CKD的T2DM治疗流程主要目标：血糖、体重达标并维持，阶梯式强化治疗一线治疗：基础用药•首选二甲双胍，尽早使用•除非禁忌，尽量长期保留联合治疗：逐步加药•

新诊断HbA1c≥7.5%：两药联用•两药不达标→三药联合胰岛素强化：血糖急救•新诊断HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L：直接短期胰岛素强化治疗•三药不达标→多次皮下胰岛素注射或胰岛素泵（CSII）重点：延缓并发症进展，显著降低心脑肾不良事件，改善患者长期预后▌多重危险因素综合控制与优选用药无论HbA1c是否达标，无禁忌症时应优先选用以下两种：GLP-1受体激动剂降糖+减重+心血管保护SGLT-2抑制剂降糖+减重+心肾双重保护高血糖管理策略与流程：有ASCVD/高危/CKD的T2DM治疗流程高血糖管理策略与流程：HbA1c个体化控制目标（非妊娠成人）大多数非妊娠成人<7.0%在不发生低血糖的前提下，力求达到标准，平衡获益与风险。严格控制获益人群≤6.5%病程较短|预期寿命长

无明显心血管疾病

无低血糖风险宽松控制安全人群≥8.0%严重低血糖史|预期寿命短

严重微血管/大血管并发症

自我管理能力差（如独居）避免一刀切，根据患者个体情况（年龄、病程、并发症、风险）制定最适合的控制目标。随访与方案调整：糖尿病动态管理的关键“医患协同，科学随访，动态优化方案”定期评估频率建议每3～6个月进行一次全面评估，及时掌握病情变化。核心评估维度•代谢指标：血糖、血压、血脂是否达标•用药安全：药物不良反应及低血糖风险•生活方式与并发症进展情况动态调整策略依据评估结果灵活调整，力求实现安全、平稳、长期的综合达标。糖尿病综合管理“五驾马车”教育营养运动监测药物了解疾病知识

掌握自我管理技能

是控糖的基础合理控制总热量

均衡膳食结构

维持理想体重规律有氧运动

改善胰岛素敏感性

增强身体代谢定期血糖检测

关注糖化血红蛋白

及时调整方案遵医嘱规范用药

切勿擅自停药

必要时联合治疗第一驾：糖尿病健康教育-管理成败的关键核心地位糖尿病管理的重要基础措施，直接决定疾病管理的成败，贯穿全程。教育对象-糖尿病防治专业人员（培训与继续教育）-患者、家属及公众核心任务(DSMES)糖尿病自我管理教育和支持（DSMES），以患者为中心，掌握疾病管理知识与技能。教育形式鼓励使用互联网、移动APP等现代化辅助手段总结：全方位的健康教育体系是实现有效控糖的第一步第一驾：医学营养治疗（MNT)-糖尿病综合管理的基石科学饮食金字塔示意图核心地位：治疗的基础是糖尿病综合管理的首要基础措施，贯穿疾病治疗全程。四大核心目标1.养成规律、健康的饮食习惯2.实现血糖、血压、血脂等代谢指标的良好控制3.改善健康状况，维持理想体重，减少心血管风险专业实施：个体化方案由专业营养师制定方案，合理分配营养素，科学安排进餐。图片（可删）MNT：合理控制总热量体重管理是热量控制的核心第一步理想体重(kg)=身高(cm)-105基于身高快速估算标准体重，作为热量计算的基准肥胖人群减少摄入，逐步接近理想体重消瘦/特殊人群增加热量，满足生长/恢复需求休息状态25～30kcal/kg轻体力30～35kcal/kg中体力35～40kcal/kg警示：不推荐长期极低能量饮食（＜800kcal/d），避免代谢损伤。MNT：营养物质科学分配方案图示：营养均衡的低GI早餐（燕麦/蛋/蔬菜）碳水化合物(50%～60%)关注血糖生成指数(GI)，多选全谷物、豆类等低GI主食蛋白质(15%～20%)优质蛋白占比超50%，推荐鱼、禽、蛋、奶等来源脂肪(20%～30%)严格限制饱和脂肪与胆固醇，增加不饱和脂肪酸摄入膳食纤维(25～30g/d)促进肠道健康，辅助平稳血糖与血脂，提升饱腹感生活方式与调味品每日食盐摄入<5g，清淡饮食；严格戒烟并限制饮酒图片（可删）-血糖＞14～16mmol/L-近期频繁低血糖或血糖波动大-存在糖尿病急性并发症-存在严重慢性并发症核心地位：糖尿病管理的重要组成部分，尤其对肥胖T2DM患者意义重大；有助于控制血糖、减轻体重。执行原则：规律、适度、循序渐进、长期坚持。运动方案：中等强度有氧≥150分钟/周+中等强度阻抗2-3次/周。运动前后必须监测血糖；运动量较大时，及时调整饮食与药物，预防低血糖；T1DM患者宜餐后运动，避免血糖大幅波动。第三驾：运动治疗注意：暂不适宜运动的情况：

监测内容-血糖监测、ASCVD危险因素监测、并发症监测血糖监测基本指标-空腹血糖、餐后血糖、HbA1c

HbA1c监测-初诊时常规检查。-开始治疗：每3个月1次。-血糖达标后：每年至少2次。糖化白蛋白（GA）-反映近2～3周短期血糖控制情况。第四驾：病情监测-血糖监测与评估体系监测方式-SMBG（自我血糖监测）

-BGM（指尖血糖）：随访、指导方案调整。

-CGM（持续葡萄糖监测）：全面反映血糖波动，发现无症状低血糖。核心新指标：TIR（葡萄糖目标范围内时间）定义：24h内血糖处于3.9～10.0mmol/L的时间占比|推荐控制目标：TIR>70%血压监测每次就诊均需测量，关注波动血脂检查每年至少1次，关注胆固醇水平年度并发症筛查（建议每年1次）心血管心电图/心脏超声肾脏功能尿常规/微量白蛋白神经系统足部感觉/腱反射眼底检查视网膜病变筛查核心目的：及早发现问题，及时干预，防患于未然第四驾：病情监测-其他监测图片（可删）第五驾：药物治疗口服降糖药双胍类/促泌剂/AGI

DPP-4i/SGLT-2i等注射制剂胰岛素治疗原则

方案制定与调整▍口服降糖药物总原则及时用药生活方式干预无效时立即启动药物治疗联合治疗多数患者需多药联用甚至联合胰岛素口服降糖药：双胍类▍双胍类药物核心解析一线基础用药T2DM首选，贯穿全程治疗机制：激活AMPK通路-抑制肝糖输出-改善外周胰岛素敏感性-抑制肠道吸收葡萄糖-提高GLP‑1水平降糖外获益改善血脂、抗血栓、保护血管，延缓并发症明确降糖效果HbA1c↓1%~2%，不增加体重核心适应证•T2DM一线用药

可单药使用，或与其他任何降糖药联合治疗•适用人群

10岁及以上儿童和青少年T2DM患者禁忌与慎用•eGFR＜30ml/min禁用；＜45ml/min需评估减量。•合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术。•肝功能不全、孕妇及哺乳期、慢性胃肠病、营养不良。•T1DM不能单独使用。•过敏、严重不良反应、酗酒者。不良反应监测•消化道反应：最常见，餐时、小剂量起始可减轻。•皮肤过敏。•乳酸性酸中毒：最严重，罕见，规范使用可避免。•单用极少低血糖；与胰岛素/促泌剂联用可增加低血糖风险。•长期使用可能维生素B12缺乏。临床应用剂量最佳有效剂量

2000mg/d最大推荐剂量

2550mg/d二甲双胍是2型糖尿病（T2DM）的基石用药，规范使用可最大程度规避不良反应风险。口服降糖药：双胍类口服降糖药：促胰岛素分泌剂-磺酰脲类(SU)作用机制：直接刺激胰岛β细胞促泌不依赖血糖浓度，需机体尚存功能β细胞；HbA1c可下降1%～2%常用药物：三代发展历程第一代：格列本脲（低血糖风险高）；第二代：格列吡嗪/齐特/喹酮；第三代：格列美脲核心风险：低血糖与体重增加低血糖最常见且严重（老年/肾功不全尤甚）；其次为体重增加；偶见皮肤过敏及肝损。临床要点：剂量与特殊人群小剂量起始，餐前半小时服用；中度肾衰优选格列喹酮；禁止SU联用。适应证-新诊断T2DM非肥胖患者，饮食运动控制不佳；病情进展后可与其他降糖药/胰岛素联用；β细胞功能衰竭后失效禁忌证-T1DM；严重并发症或β细胞功能很差的T2DM；儿童青少年、孕妇、哺乳期；大手术围术期、全胰腺切除术后；对SU过敏或严重不良反应者口服降糖药：促胰岛素分泌剂-格列奈类（餐时血糖调节剂）作用机制与特点刺激早时相胰岛素分泌，快速降低餐后血糖。HbA1c降幅0.5%~1.5%，餐前/进餐即刻服用，灵活方便。临床适应证适用于T2DM，尤其适合以餐后高血糖为主及老年患者。安全性优势低血糖风险低，体重增加效应小，整体安全性优于磺脲类(SU)。常用制剂瑞格列奈(0.5-4mg/次)、那格列奈(60-120mg/次)、米格列奈钙(10mg/次)。口服降糖药：PPAR激活剂-噻唑烷二酮类(TZD)作用机制：增敏与降糖激活PPARγ，显著增加胰岛素敏感性；促进脂肪从内脏转移至皮下；单药可使HbA1c下降0.7%～1.0%适用于2型糖尿病(T2DM)，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显的患者。严格禁忌：T1DM、孕妇、哺乳期、儿童；NYHAII级以上心衰、活动性肝病/转氨酶升高；膀胱癌病史禁用吡格列酮。注意水肿、体重增加及骨折风险；单用无低血糖。常用：罗格列酮(4-8mg/d)、吡格列酮(15-30mg/d)口服降糖药：α-葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)作用机制：消峰去谷抑制小肠糖苷酶，延缓碳水吸收；主攻餐后血糖，HbA1c降0.5-0.8%且不增体重。

核心适应证主食为主、餐后血糖显著升高者首选；T1DM联用胰岛素可平稳餐后波动。不良反应与急救腹胀排气多（小剂量起始）；单用无低血糖；与SU/胰岛素合用可发生低血糖；低血糖时禁用饼干，必须用葡萄糖抢救！用法用量口诀阿卡波糖50-100mgtid；伏格列波糖0.2mgtid；吃第一口饭后立即服。核心记忆：慢吸收降餐后·腹胀气需耐受·低血糖补葡糖·随餐嚼服效果优口服降糖药：DPP-4抑制剂(DPP-4i)▌作用机制：保护内源性GLP-1抑制DPP-4酶，减少GLP-1降解；葡萄糖依赖性促胰岛素分泌。效果：HbA1c下降0.5%~1.0%，且不增加体重▌临床特点：安全便捷口服每日一次；低血糖风险极低；心血管安全性良好。孕妇、儿童；对本类药过敏者；T1DM、DKA患者禁用。▌常用药物及剂量西格列汀(100mg)|沙格列汀(5mg)|维格列汀(50mg)

阿格列汀(25mg)|利格列汀(5mg)：肾功不全无需调整剂量核心优势：葡萄糖依赖性降糖·低血糖风险极低·不增加体重作用机制：尿中排糖，直击高血糖抑制肾小管重吸收葡萄糖，促进尿糖排泄。HbA1c降幅达0.5%～1.2%。多重获益：心肾保护+代谢改善显著减重降压；降尿酸、降TG、升HDL-C、减少尿蛋白；降低心衰住院及心血管死亡风险，降低肾脏事件风险；改善肾脏终点与血脂。安全警示：关注感染与DKA注意泌尿生殖道感染（轻中度为主）；警惕罕见的正常血糖性DKA，需及时停药。T1DM及慢性营养不良患者禁用。常用药物：达格列净(5-10mgqd)|恩格列净(10-25mgqd)|卡格列净(100-300mgqd)口服降糖药：SGLT-2抑制剂(SGLT-2i)口服降糖药：葡萄糖激酶激活剂(GKA)多格列艾汀（华堂宁）全球首个GKA类药物|中国原研核心机制：激活“葡萄糖传感器”作用于胰岛/肠道/肝脏，改善胰岛素与GLP-1分泌，减轻肝脏胰岛素抵抗，全面重塑血糖稳态。降糖效果：兼顾空腹与餐后单药或联合二甲双胍均可显著控糖，HbA1c降幅约1%，低血糖风险极低。用法用量：75mg每日两次推荐在早晚餐前1小时内服用，适用于T2DM患者。不良反应警示：需关注转氨酶升高及血脂异常，定期监测肝功能与血脂。注射制剂：胰岛素-适应证与分类核心临床适应证T1DM的替代治疗急慢性严重并发症（DKA/感染）手术、妊娠及分娩期间新诊T2DM伴显著高血糖/消瘦病程中无诱因体重显著下降T2DM胰岛β细胞功能显著减退按作用特点分类-按来源/结构：动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。-按作用快慢/时长：短效、中效、长效、预混胰岛素。-胰岛素类似物：速效、长效、预混、双胰岛素类似物。-新型制剂：已上市周制剂；吸入型、智能胰岛素在研发。注射制剂：各类胰岛素特点与临床用途人胰岛素-短效（RI）：起效15～60min，峰值2～4h，持续5～8h。-中效（NPH）：起效2.5～3h，峰值5～7h，持续13～16h。-

长效（PZI）：起效3～4h，峰值8～10h，持续约20h。-预混30R/50R：起效约0.5h，持续10～24h。胰岛素类似物-速效：门冬、赖脯、谷赖胰岛素

起效10～15min，峰值1～2h，持续4～6h。-长效：

甘精胰岛素：起效2～3h，无峰，持续约30h。

地特胰岛素：起效3～4h，持续约24h。

德谷胰岛素：起效1h，无峰，持续长达42h。-预混类似物：门冬30/50、赖脯25R/50R等，持续14～24h。-德谷门冬双胰岛素：起效10～15min，持续超24h。注射制剂：各类胰岛素特点与临床用途

1.短效/速效胰岛素-控制餐后血糖，餐前注射。-短效胰岛素可静脉注射，用于抢救DKA。2.中效胰岛素（NPH）-提供基础胰岛素，控制两餐餐后血糖。3.长效胰岛素/类似物-提供平稳基础胰岛素，无明显峰值。-低血糖风险更低，尤其夜间低血糖。胰岛素类似物优势

-控糖效果与人胰岛素相当。-更接近生理性胰岛素分泌。-低血糖风险更低。使用注意事项

1.影响药效因素：制剂类型、注射技术、部位、个体反应、抗体等。2.保存：不可冷冻，避免高温、低温、剧烈震荡。3.预混胰岛素：比例固定，仅适合血糖波动小、易控制患者。4.胰岛素笔：使用笔芯，方便、便携。5.治疗前需教育患者掌握注射技术；治疗中定期随访，加强自我监测。各类胰岛素临床用途注射制剂：胰岛素使用原则与方案胰岛素泵（CSII）佩戴治疗示意核心使用原则•基于饮食、运动干预，模拟生理性分泌模式

•从小剂量起始，据血糖监测逐步调整剂量1型糖尿病(T1DM)方案•确诊即启动终身替代治疗，首选多次注射或胰岛素泵

•初始剂量参考：0.2～0.4U/(kg·d)2型糖尿病(T2DM)启动时机•生活方式+足量口服药血糖仍不达标

•病程中出现无诱因体重明显下降或显著高血糖图片（可删）注射制剂：胰岛素使用进阶：常见问题与注意事项空腹血糖高：三大核心原因鉴别夜间胰岛素不足/黎明现象/Somogyi效应（低血糖反跳）。关键鉴别点：监测凌晨2-3点血糖水平。强化治疗：风险把控与禁忌低血糖风险显著增加，需加强监测与患者教育。老年人及已有严重并发症者慎用，避免风险。急性应激状态：治疗策略调整无论T1DM或T2DM均应改用胰岛素治疗。危重症患者目标放宽至7.8～10.0mmol/L。图片（可删）注射制剂：胰岛素不良反应与应对策略低血糖（最严重）诱因：剂量过大、注射不规范或饮食失调；需立即补充糖分。初期一过性反应表现：轻度水肿（钠水潴留）、视物模糊（屈光改变），多可自愈。过敏反应局部：瘙痒、皮疹；全身罕见，严重时需更换制剂或脱敏治疗。脂肪营养不良表现：脂肪萎缩或增生；预防关键：经常轮换注射部位。注射制剂：GLP-1受体激动剂核心作用机制：多重生理调节•促进胰岛素分泌（葡萄糖依赖性），精准控糖•抑制胰高血糖素，减少肝糖输出•中枢抑制食欲并延缓胃排空，降低餐后负荷临床优势：强效安全获益•降糖显著：HbA1c降幅达1.0%～1.5%•代谢获益：平均减重3-5kg，低血糖风险极低•心肾保护：部分药物具有明确的心血管保护证据核心适应证•适用于T2DM患者，尤其推荐肥胖或胰岛素抵抗明显人群。•合并ASCVD或心血管高危人群，优先选用具有明确心血管获益证据的药物。禁忌与慎用人群禁用：甲状腺髓样癌（MTC）病史/家族史、MEN2型患者。慎用：胰腺炎病史者；增生性视网膜病变患者（司美格鲁肽早期可能加重视网膜病变）。主要不良反应胃肠道反应：最常见（恶心/呕吐/腹泻），通常可耐受，建议小剂量起始。•低血糖风险极低。•偶见心率轻度加快。注射制剂：GLP-1受体激动剂糖尿病病人的体重管理与代谢手术代谢获益：全方位改善指标减重可直接改善胰岛素抵抗，不仅优化血糖控制、减少用药，还能显著降低血压、血脂等心血管风险。阶梯式干预：从生活方式到药物首选饮食+运动干预；必要时辅以减重药物；降糖优先选对体重友好的SGLT-2i或GLP-1RA类药物。手术治疗：最后的防线适用于生活方式和药物干预无效的重度肥胖患者。需由经验丰富的多学科团队(MDT)评估并实施。图片（可删）并发症防治总原则与高血压管理并发症防治总原则：早筛·全控·定期查早期防治致残致死主因，强调早期筛查与干预全面控制严控血糖、血压、血脂等ASCVD危险因素定期筛查确诊即查，每年复查，病程≥5年必查高血压精细化管理：达标·护肾·联合治目标<130/80控制目标严格，显著降低心肾风险首选ACEI/ARB降压同时保护肾脏，延缓肾病进展联合治疗单药不达标时，联用CCB或利尿剂图片（可删）血脂异常管理与抗血小板治疗血脂管理：LDL-C达标是首要目标•2023《中国血脂管理指南》目标：合并ASCVD<1.4mmol/L；高危<1.8mmol/L；-低/中危：＜2.6mmol/L•药物基石：他汀类（长期坚持）；TG＞5.6mmol/L：先用贝特类/高纯度ω‑3防胰腺炎；•他汀不达标/不耐受：联用胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂等抗血小板：分层预防策略•二级预防：确诊ASCVD用阿司匹林75～150mg/d（不耐受换氯吡格雷75mg/d）•一级预防：≥50岁+多重危险因素+低出血风险，考虑小剂量阿司匹林糖尿病肾病(DKD)防治策略：全程管理与优化基础防治：严控指标是根本•严格控制血糖与血压•心肾高危优先：**SGLT‑2i、GLP‑1RA；

早期微量白蛋白尿：首选ACEI/ARB延缓进展•微量白蛋白尿期尽早干预，阻断病程恶化进阶治疗：临床糖尿病肾病•严控血压，减少蛋白尿，延缓GFR下降。•可加用新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂。•UACR≥300mg/g：力争下降≥30%。

全程管理：营养与替代治疗•优质低蛋白饮食联合复方α-酮酸，及早纠正贫血（EPO、HIF‑PHI）/钙磷紊乱•终末期肾病需更早启动透析或移植干预糖尿病视网膜病变(DR)防治策略