中国耳鼻喉镇痛镇静指南（2026版）

中国耳鼻喉镇痛镇静指南（2026版）一、前言与背景概述随着耳鼻喉头颈外科技术的飞速发展，日间手术比例显著增加，功能性内镜手术、显微支撑喉镜手术以及复杂头颈肿瘤重建手术对围术期管理提出了更高的要求。镇痛与镇静作为耳鼻喉科临床实践中的核心环节，其目标已从传统的“保障患者无痛与意识消失”进化为“保障生理机能稳定、促进术后快速康复（ERAS）及提高患者舒适度”。2026版指南在既往共识的基础上，结合最新的循证医学证据，强调了精准化、个体化及多模式镇痛理念，特别关注了气道管理这一耳鼻喉科特有的挑战，旨在规范临床操作，降低并发症发生率，提升医疗质量。本指南适用于所有从事耳鼻喉科及相关麻醉工作的医护人员，涵盖成人及儿童患者，涉及门诊检查、日间手术及住院手术的各种镇痛镇静场景。核心内容聚焦于术前评估、药物选择、气道管理策略、特定手术场景的镇静方案及术后疼痛管理，力求为临床提供可落地的操作规范。二、术前评估与风险分层充分的术前评估是实施安全镇痛镇静的基石。耳鼻喉科手术常涉及气道操作，且患者常伴有合并症（如高血压、冠心病、OSAHS等），因此评估必须系统且全面。1.全身状况评估应遵循ASA（美国麻醉医师协会）分级标准，重点关注重要脏器功能。对于老年患者，需评估认知功能及合并用药情况，特别是抗凝药物与抗血小板药物的使用史，以评估术中出血风险及停药策略。对于儿童患者，需重点关注是否存在先天性心脏病、上呼吸道感染史及异常血红蛋白病。2.气道评估这是耳鼻喉科评估的重中之重。由于手术部位与通气气道共享或邻近，术前必须精准预测困难气道。Mallampati分级：常规进行咽部结构分级，III级及以上提示困难插管风险。张口度与颞下颌关节活动度：评估张口度是否小于3指，这对于经口支撑喉镜手术尤为重要。颈部活动度：评估后仰程度，颈椎病变患者需警惕。影像学检查：对于颈部巨大肿瘤、声门下狭窄或外伤患者，术前必须查阅CT或MRI，测量气道狭窄程度及受压情况。3.睡眠呼吸暂停（OSAHS）评估OSAHS患者在耳鼻喉科患者群中占比极高。此类患者对镇静药物、阿片类药物极度敏感，术后易发生上气道塌陷致死。筛查工具：推荐使用STOP-Bang问卷进行初筛。严重程度分层：依据睡眠监测结果（AHI指数）将患者分为轻、中、重度。重度OSAHS患者建议术前持续正压通气（CPAP）治疗，术后应在ICU或高度监护病房恢复，并尽量避免使用长效阿片类药物。4.焦虑与疼痛评估术前应评估患者的焦虑状态（如使用VAS焦虑评分）及对疼痛的耐受度。对于高度焦虑患者，术前可适量给予短效苯二氮卓类药物，但需警惕呼吸抑制。三、镇静与麻醉深度策略根据手术类型及创伤程度，精准定义镇静与麻醉深度是保障安全的关键。1.镇静深度分级临床实践中应明确区分轻度、中度、深度镇静及全身麻醉的界限，特别是对于非插管的门诊检查或手术。镇静深度级别定义与临床特征呼吸支持要求适用场景轻度镇静抗焦虑，患者对言语指令有正常反应，气道通畅，自主呼吸不受抑。无需特殊干预，必要时吸氧。简单的鼻内镜检查、耳部换药、小儿听力测试。中度镇静意识淡漠，对言语或触觉刺激有目的反应，气道通畅，自主呼吸充分。常规吸氧，需监测呼吸频率。鼻窦炎穿刺、扁桃体消融术、复杂的内镜检查。深度镇静患者不易被唤醒，但对反复或疼痛刺激有反应，自主呼吸可能不足，气道可能需干预。需保留气道，备好辅助通气设备。支撑喉镜活检、异物取出术、内耳手术。全身麻醉意识丧失，即使对强刺激也无反应，肌张力松弛，需控制气道。必须建立人工气道（插管或喉罩）。鼻颅底手术、喉癌根治术、耳科显微手术。2.监测下的麻醉护理（MAC）MAC技术广泛应用于耳鼻喉科短小手术。其核心是在监测生命体征的前提下，由麻醉医师实施镇静镇痛，外科医师进行局部浸润麻醉。MAC的优势在于保留患者自主呼吸和保护性反射，同时减少全麻并发症。实施MAC必须具备以下条件：标准的麻醉监测（ECG、BP、SpO2、PETCO2）。标准的麻醉监测（ECG、BP、SpO2、PETCO2）。实时脑电双频指数（BIS）监测，防止镇静过深导致呼吸抑制。实时脑电双频指数（BIS）监测，防止镇静过深导致呼吸抑制。专门的气道管理设备车随时待命。专门的气道管理设备车随时待命。四、药物选择与应用方案2026版指南极力倡导“短效、速效、副作用少”的药物选择原则，以及“多模式镇痛”方案，以减少阿片类药物用量及其相关副作用（恶心、呕吐、呼吸抑制）。1.静脉镇静药物丙泊酚：依然是镇静基石。起效快、代谢快、苏醒质量高。用于MAC或全麻诱导。对于老年及体弱患者，应采用靶控输注（TCI）或低剂量泵注，避免循环波动。右美托咪定：本指南推荐的“明星辅助药物”。作为高选择性α2受体激动剂，它具有独特的“清醒镇静”作用，无呼吸抑制，且具有抗交感、抗涎腺分泌作用（尤其适合纤维支气管镜引导插管）。推荐在术前10-15分钟泵注，负荷量0.4-1.0μg/kg，维持量0.2-0.7μg/kg/h。依托咪酯：适用于血流动力学不稳定的患者（如严重休克、老年心脏病患者），因其对心血管抑制轻微。但需注意其肾上腺皮质抑制作用，大剂量或长时间使用需补充激素。2.阿片类镇痛药物瑞芬太尼：超短效阿片类药物，代谢受血浆胆碱酯酶影响，时量半衰期极短（3-5分钟），非常适合输注泵注，术后苏醒迅速，无延迟性呼吸抑制，是日间手术的首选。舒芬太尼：镇痛效能强，心血管稳定性好，适合中大型手术的术中维持及术后镇痛。纳布啡：激动-拮抗混合型阿片受体激动剂，对κ受体激动（镇痛），对μ受体部分拮抗（ceiling效应，呼吸抑制风险低）。尤其适用于耳鼻喉科术后中重度疼痛，且恶心呕吐发生率低于纯μ受体激动剂。3.局部麻醉与区域阻滞技术耳鼻喉科手术应充分利用局部麻醉药物以减少全身用药。表面麻醉：1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因，用于鼻腔、咽喉部黏膜表面麻醉。注意严格控制剂量，防止中毒。神经阻滞：蝶腭神经节阻滞：有效控制鼻部及鼻窦术后的疼痛。筛前神经阻滞：用于鼻内镜手术。颈丛深浅支阻滞：适用于甲状腺及颈部手术。伤口浸润：手术结束前使用0.5%-0.75%罗哌卡因进行切口局部浸润，可提供长达4-6小时的术后镇痛。4.辅助药物地塞米松：不仅用于抗炎消肿，还具有显著的止吐作用（8mg优于4mg）。5-HT3受体拮抗剂：托烷司琼、昂丹司琼，预防全麻后恶心呕吐。利多卡因：静脉输注利多卡因（1-1.5mg/kg负荷，随后1-2mg/kg/h维持）具有抗痛觉过敏及抗炎作用，可减少阿片类药物用量20%以上。五、气道管理专项技术耳鼻喉手术的气道管理是麻醉难度最高的领域之一，常面临“手术医生与麻醉医生争抢气道”的局面。1.气道管理策略选择表手术类型气道管理推荐方式理由与注意事项鼻内镜手术（FESS）经口插管（带牙垫）或喉罩鼻腔需术野操作，经鼻插管会阻碍手术。喉罩通气好且刺激小，但需防漏气污染术野。支撑喉镜/声带手术经口细导管插管（ID5.0-6.0）需尽可能暴露声门，细导管减少机械阻挡。高频喷射通气（HFJV）是特殊选项。扁桃体/腺样体切除术经口插管（带弯牙垫）需经口置入开口器，插管需固定稳妥，防脱落。术中需保护导管不被刀片割破。喉癌/下咽癌根治术经鼻插管或术前气管切开若涉及喉部分切除，需经鼻插管以便术后换管或固定；若需全喉切除，常需术前穿刺造口。复杂鼻颅底手术气管插管+控制性降压需绝对静止的术野，控制性降压是关键。支气管镜检查屏气+喷射通气或全麻插管依据检查时间及复杂程度决定。硬镜检查常需高频喷射通气。2.控制性降压技术在鼻内镜和耳科显微手术中，控制性降压是减少出血、保持术野清晰（“干术野”）的关键。目标血压：一般将平均动脉压（MAP）控制在基础值的70%-80%，或收缩压维持在80-90mmHg左右。药物选择：首选瑞芬太尼复合丙泊酚，或使用α1受体阻滞剂（如乌拉地尔）、β受体阻滞剂（如艾司洛尔）。硝普钠或硝酸甘油因增加反流性出血及颅内压，现已较少作为首选。禁忌症：严重冠心病、脑血管疾病、未控制的高血压及老年患者需慎用。3.困难气道处理流程对于预计困难气道（如巨大声门息肉、喉癌、喉狭窄）：清醒插管：是金标准。在充分表面麻醉（环甲膜穿刺注药、舌根喉头表面喷药）及适度镇静（右美托咪定）下，使用纤维支气管镜引导插管。通气策略：若插管失败且无法面罩通气，应立即建立外科气道（环甲膜切开或气管切开）。麻醉科必须常备困难气道车及可视喉镜。六、特定手术场景的镇痛镇静实施细节1.儿童扁桃体腺样体切除术这是最常见的儿童耳鼻喉手术。疼痛主要来源于咽部肌肉痉挛及创面暴露。术前：对于焦虑儿童，口服咪达唑仑糖浆（0.5mg/kg）。诱导：全凭静脉诱导（丙泊酚+瑞芬太尼）或七氟烷吸入诱导。必须预防喉痉挛，诱导前需确认禁食禁水时间。维持：使用瑞芬太尼+丙泊酚或七氟烷维持。术中：手术结束前15分钟，给予对乙酰氨基酚直肠给药（15-20mg/kg）或芬太尼1μg/kg（需权衡呼吸抑制风险）。苏醒期：这是风险高发期。必须完全清醒后拔管，拔管前给予地塞米松（0.5mg/kg）减轻水肿，给予利多卡因咽部喷表麻减少喉痉挛。拔管后采取侧卧位或复苏体位，严密监测血氧。2.支撑喉镜下声带息肉摘除术要求声带绝对静止，肌松要求适度，且需避免高血压反应（支撑喉镜刺激强）。诱导：足量肌松药（罗库溴铵0.6-0.9mg/kg），确保下颌松弛及声带完全麻痹。维持：避免过浅麻醉导致的体动或声带活动。BIS值维持在40-60。控制性降压：置入支撑喉镜瞬间血压常飙升，需提前给予艾司洛尔或瑞芬太尼靶控输注以控制血流动力学波动。拔管：需待肌松完全拮抗（新斯的林+阿托品），且无残余肌松作用，以防误吸。3.鼻内镜鼻窦手术体位：头高脚低位（15-30度），有利于静脉回流和术野清晰。气道：选择经口插管，使用牙垫固定导管于口腔一侧，导管气囊需涂润滑剂以防漏气。止血：局部使用肾上腺素棉片收缩血管（注意监测心率），全麻配合控制性降压。术后镇痛：此类手术疼痛中等，多模式镇痛为主（NSAIDs+局部冷敷），一般不需强阿片类药物。七、术后疼痛管理与快速康复（ERAS）耳鼻喉科术后疼痛具有特殊性：头面部痛觉敏感，且疼痛常伴随吞咽、咳嗽等动作，严重影响患者进食和休息。1.多模式镇痛方案应建立按时给药的镇痛机制，而非按需给药。第一阶段（术后0-24小时）：基础用药：帕瑞昔布钠（40mgq12h，IV）或氟比洛芬酯（50mgq6h，IV）。NSAIDs是此类手术的基石，具有抗炎和止痛双重作用。爆发痛处理：疼痛评分VAS>4分时，追加小剂量阿片类药物（如曲马多50-100mgIV或羟考酮5mgPO）。局部用药：冰袋冷敷颈部（扁桃体术后）或鼻部。第二阶段（术后24-72小时）：过渡到口服药物。对乙酰氨基酚（1000mgq8h）+塞来昔布（200mgq12h）。过渡到口服药物。对乙酰氨基酚（1000mgq8h）+塞来昔布（200mgq12h）。对于喉部手术患者，鼓励早期进食冷流质，通过机械性覆盖创面减轻疼痛。对于喉部手术患者，鼓励早期进食冷流质，通过机械性覆盖创面减轻疼痛。2.恶心呕吐（PONV）的防治耳鼻喉手术（特别是中耳、乳突手术及涉及迷路前庭的手术）PONV发生率极高，必须常规预防。风险因素：女性、非吸烟者、有PONV史、术后使用阿片类药物。预防方案：5-HT3受体拮抗剂（托烷司琼5mg）+地塞米松（8mg）。对于高危患者，可加用小剂量氟哌利多（0.625mg）或甲氧氯普胺。处理：一旦发生，给予昂丹司琼4mgIV，并检查是否有镇痛泵过量的情况。3.术后呼吸管理对于OSAHS患者、喉部手术患者及儿童患者，术后必须进行脉搏血氧饱和度（SpO2）监测至少24小时（住院患者）或离院标准达到术前水平。吸氧：常规经鼻导管吸氧（2-3L/min）。体位：OSAHS患者术后必须保持半卧位或侧卧位，避免仰卧位舌后坠。气道水肿处理：对于喉部手术，若有喉鸣音或呼吸困难，需立即给予地塞米松、雾化吸入布地奈德，严重者需重新插管或气管切开。八、并发症的识别与紧急处理1.局部麻醉药中毒耳鼻喉科表面麻醉或局部浸润使用丁卡因或利多卡因时，若误入血管或过量，可致中毒。早期症状：口周麻木、耳鸣、头晕、多语。严重症状：惊厥、心律失常、心跳骤停。处理：立即停止给药，保持气道，静脉注射脂肪乳剂（1.5ml/kg，理想体重）作为解毒剂，若发生惊厥给予苯二氮卓类控制。2.喉痉挛常见于拔管期，特别是存在分泌物、血液刺激或浅麻醉状态下。表现：高调吸气性喘鸣，三凹征，SpO2迅速下降。处理：轻度：托起下颌，面罩加压纯氧。中度：给予丙泊酚（0.5-1mg/kg）加深麻醉。重度（无法通气）：立即给予小剂量肌松药（琥珀胆碱或罗库溴铵），重新插管。3.气道出血术后活动性出血是致命风险，特别是扁桃体术后（原发性出血24h内，继发性出血5-10天）。识别：患者频繁吞咽动作（咽下血液），吐出鲜血，心率加快，血压下降。处理：立即吸引清除血块，调整体位（头低侧卧），防止误吸。联系外科医生止血。若出血量大导致休克，需建立大口径静脉通道补液输血。4.眶内并发症（鼻内镜手术）虽为外科并发症，但麻醉医师需协助监测。表现：眼周淤血、眼球突出、视力下降。处理：立即通知术者停止操作，检查眼压，术后请眼科急会诊。九、质量控制与培训为了确保本指南的有效执行，医疗机