中国肝癌切除术指南（2026版）

中国肝癌切除术指南（2026版）第一章前言与流行病学背景肝细胞癌是全球范围内导致癌症相关死亡的主要原因之一，而中国作为肝癌大国，其疾病负担占据了全球的半数以上。长期以来，乙型肝炎病毒感染是中国肝癌患者最主要的致病因素，加之丙型肝炎、酒精性肝病及非酒精性脂肪性肝炎等病因的交织，使得中国肝癌患者的临床病理特征具有高度的复杂性。随着外科技术的革新、围手术期管理理念的进步以及系统治疗药物的突破，肝癌切除术的适应症在不断扩大，疗效也在显著提升。本指南旨在基于当前最新的循证医学证据，结合中国肝癌患者的实际临床特点，对肝癌切除术的术前评估、手术技术、围手术期管理及术后辅助治疗等关键环节提供规范化的指导建议。本版指南特别强调“精准肝切除”理念的实施，倡导以解剖学为基础、以功能保护为导向、以根治性为目标的个体化手术策略，以期进一步降低术后并发症发生率，提高患者长期生存率。第二章术前多维评估与决策第一节影像学评估与肿瘤学特征判定精准的影像学评估是制定手术策略的基石。对于疑似肝癌患者，首选多期增强CT或动态增强MRI扫描。影像学检查不仅需要明确肿瘤的位置、大小、数量，更需精确评估肿瘤与肝脏内重要脉管结构（门静脉、肝静脉、下腔静脉）的解剖关系。在2026版的临床实践中，肝脏特异性对比剂（如钆塞酸二钠）MRI的应用已成为常规，其对于微小病灶（直径小于1cm）的检出率以及鉴别诊断具有显著优势。影像学评估必须明确是否存在血管侵犯，特别是门静脉癌栓（PVTT）和微血管侵犯（MVI）的预测。MVI是术后复发的高危因素，术前通过影像学特征（如肿瘤边缘不光滑、内部坏死、甲胎蛋白异常升高等）进行风险分层，有助于决定切除范围和是否需要辅助治疗。此外，术前需严格排除肝外转移。对于高危患者，推荐进行全身PET-CT或胸部薄层CT联合骨扫描检查，以确保手术的根治性意图。第二节肝脏储备功能量化评估肝脏切除术后的肝衰竭（PHLF）是导致围手术期死亡的首要原因。因此，对肝脏储备功能的精准量化评估至关重要。常规的Child-Pugh分级虽然简单易行，但对于处于代偿期边缘的患者敏感性不足。本指南推荐采用吲哚菁绿15分钟滞留率（ICGR15）作为核心评估指标。对于无肝硬化患者，ICGR15<10%通常提示可耐受大范围肝切除；对于伴有肝硬化的患者，标准需更为严格。同时，必须结合肝实质体积测定。通过三维重建技术，计算标准肝体积（SLV）和未来肝脏残体积（FLR）。FLR评估标准：对于无肝硬化患者，FLR/SLV需>20%；对于伴有肝硬化或严重纤维化的患者，FLR/SLV需>40%；若患者存在胆汁淤积或严重门静脉高压，该阈值应进一步提高至50%以上。第三节门静脉高压的评估严重的门静脉高压是肝切除术的相对禁忌症，因为其显著增加了术中出血风险及术后肝功能衰竭的风险。术前需通过胃镜检查评估食管胃底静脉曲张的程度，并结合血小板计数、脾脏大小及影像学上门静脉侧支循环的开放情况综合判断。若存在重度曲张、血小板显著降低（<50×10^9/L）且影像学提示明确的门静脉海绵样变，需极度慎重选择切除术，必要时优先考虑肝移植或非手术治疗。第三章手术适应症与禁忌症第一节手术适应症随着手术技术的精进，肝癌切除术的适应症已从传统的早期小肝癌扩展至部分中晚期患者，但核心原则仍是肿瘤的根治性切除和剩余肝脏功能的代偿。1.CNLCIa期、Ib期：单发肿瘤或2-3个肿瘤，最大直径≤3cm，若肝功能代偿，是肝切除的最佳适应症。2.CNLCIIa期：单发肿瘤，直径>3cm，或2-3个肿瘤，最大直径>3cm。只要剩余肝脏体积足够，推荐解剖性肝切除。3.CNLCIIb期（部分）：对于多发结节（>3个），若局限于半肝内，且FLR充足，可考虑手术切除；对于局限在3个以内且位于同一肝段或相邻肝段的肿瘤，推荐行肝段或联合肝段切除。4.CNLCIIIa期（部分）：对于门静脉分支癌栓（非主干），若肿瘤可切除且预计FLR充足，可考虑行肿瘤切除联合门静脉癌栓取栓术。5.转化治疗后降期：对于初始不可切除的中晚期肝癌，经系统治疗（如靶向免疫联合治疗）或TACE/Y-90转化后，若肿瘤缩小且FLR达标，应积极行挽救性肝切除。第二节手术禁忌症1.肝功能失代偿：Child-PughC级，或经评估FLR不足以维持代谢需求。2.不可切除的血管侵犯：肿瘤侵犯下腔静脉或门静脉主干且无法安全重建或取栓。3.肝外广泛转移：伴有肺、骨、脑等远处器官的广泛转移。4.全身状况差：美国麻醉医师协会（ASA）评分III级以上，伴有严重心肺功能障碍无法耐受麻醉与手术。5.难以控制的腹水或严重凝血功能障碍。第四章手术技术规范与核心要点第一节解剖性肝切除与非解剖性肝切除的选择本指南强烈推荐对于符合指征的患者实施解剖性肝切除。解剖性肝切除是指按照肝脏Couinaud分段或肝段的自然解剖边界，完整切除包含肿瘤的肝段或联合肝段。优势：能够最大程度地清除荷瘤肝段内的微小卫星灶和门静脉分支内的微癌栓，符合肿瘤学根治原则，同时减少术中大出血的风险。适用场景：对于单发肿瘤且位于肝段边缘、肿瘤较大、存在肝硬化背景的患者，应优先考虑解剖性切除。非解剖性切除：仅适用于肿瘤体积较小、位置深在、紧邻大血管且实施解剖性切除会导致FLR不足的情况。此时应保证肿瘤的阴性切缘（R0切除）。第二节肝血流阻断与入肝血流控制合理控制入肝血流是减少术中出血的关键。常用的阻断方法包括Pringle法（间歇性第一肝门阻断）、选择性半肝血流阻断以及全肝血流阻断（如需处理肝静脉或下腔静脉）。Pringle法：是最常用的方法，推荐采用间歇性阻断策略（如阻断15分钟，放松5分钟），以减轻肝脏缺血再灌注损伤。对于肝硬化患者，单次阻断时间建议不超过15分钟。选择性半肝阻断：能够保留健侧肝脏的血供，避免缺血再灌注损伤，特别适用于肝功能储备较差或预期阻断时间较长的手术。在精准肝切除时代，应优先考虑预结扎目标肝段的入肝血流（Glisson鞘内或鞘外阻断）。第三节肝实质离断技术肝实质离断应遵循“由浅入深、由易到难”的原则。推荐使用超声外科吸引刀（CUSA）联合双极电凝或水刀进行精细分离。操作要点：在离断过程中，需始终在肝静脉主干或肝段间平面的指引下进行，避免迷失方向。对于直径<2mm的脉管结构可直接使用能量器械封闭；对于>2mm的管道结构，必须使用血管夹夹闭后离断，以防术后出血或胆漏。术中导航：对于深部小肿瘤或紧邻大血管的肿瘤，推荐术中超声实时定位，必要时结合吲哚菁绿（ICG）荧光显像技术，通过正显像（勾勒肿瘤边界）或负显像（勾勒切除平面）来指导精准切除。第四节肝静脉与胆管的处理保护主要肝静脉（右、中、左肝静脉）的完整性对于维持剩余肝脏的静脉回流至关重要。在切除过程中，若发现肿瘤侵犯肝静脉主干，应在保证切缘阴性的前提下，尝试进行血管修补或重建，尽量避免牺牲主要肝静脉，以免导致严重的残肝淤血和肝功能衰竭。胆管的处理需精细，术中一旦发现胆漏，应进行可靠的缝合修补，并在术野放置引流管。对于涉及肝门部的复杂切除，术中胆道造影有助于明确胆道解剖变异，防止误伤。第五章围手术期管理第一节加速康复外科（ERAS）理念的应用肝癌切除术应全面贯彻ERAS理念，以减少手术应激，促进患者快速康复。1.术前准备：缩短禁食禁水时间，术前2小时可饮用碳水化合物饮料。无需常规进行肠道准备。术前戒烟戒酒至少2周。2.麻醉管理：推荐使用短效麻醉药物，术中实施目标导向液体管理（GDFT），维持较低的中心静脉压（CVP<5cmH2O），以减少肝窦出血和空气栓塞风险。3.疼痛管理：推荐多模式镇痛方案，包括切口局部浸润麻醉、肋间神经阻滞联合非甾体抗炎药，尽量减少阿片类药物的使用。4.术后早期活动与进食：术后尽早拔除导尿管和胃管。鼓励患者在术后第一天下床活动，并逐步恢复经口进食。第二节术后并发症的防治1.术后肝功能衰竭（PHLF）：密切监测术后前3-5天的肝功能指标及凝血功能。一旦出现腹水加重、黄疸加深、凝血酶原时间显著延长等迹象，应积极补充白蛋白、血浆，纠正水电解质紊乱，必要时行人工肝支持治疗。2.腹腔出血：术后密切监测引流管引流液颜色和量。若出现活动性出血表现（血红蛋白下降、血流动力学不稳定），需立即行介入栓塞或再次手术探查。3.胆漏：保持引流管通畅是关键。若引流管通畅且无腹膜炎体征，可保守治疗；若出现弥漫性腹膜炎，需行穿刺引流或手术引流。以下是肝切除术后肝功能衰竭的ISGLS分级标准表：分级凝血酶原时间-国际标准化比值(PT-INR)血清胆红素临床表现A级<2.0<2mg/dL(34.2μmol/L)无明显肝衰竭临床症状，不需要特殊治疗B级≥2.0≥2mg/dL(34.2μmol/L)有肝衰竭临床表现（如腹水、脑病），但可通过非手术手段控制C级≥2.0≥2mg/dL(34.2μmol/L)出现危及生命的肝衰竭，需要肝移植或重症监护无法逆转第六章特殊情况下的肝癌切除第一节合并门静脉癌栓的手术策略对于门静脉主干一级分支（左、右支）以上的癌栓，若肿瘤可切除且肝脏功能允许，建议行肝切除联合门静脉癌栓取栓术。手术中应在阻断血流后，完整取出癌栓，并缝合血管切口，必要时使用Fogarty导管取栓。对于门静脉主干癌栓，手术风险极高，需严格筛选患者，或考虑行放射支架植入联合系统治疗。第二节复发性肝癌的再切除肝癌术后复发是常见现象。对于孤立的肝内复发灶，若患者肝功能良好、复发灶位置可切除，再次肝切除术能带来显著的生存获益，甚至优于首次切除。决策时应综合考虑距首次手术的时间、肿瘤的生物学行为以及患者的全身状况。对于不适合或不愿再次手术者，消融治疗是首选的替代方案。第三节肝硬化背景下的精准切除中国肝癌患者多伴有肝硬化，肝实质质地硬、再生能力差。手术时应遵循“最大限度保留功能性肝实质”的原则。优先选择解剖性肝段切除以减少离断肝实质的体积。对于位于边缘的小肿瘤，可考虑行不规则楔形切除，但需保证足够的切缘。术中应避免过度牵拉肝脏，防止肝实质撕裂导致的难以控制的出血。第七章术后辅助治疗与随访第一节辅助治疗的意义与指征尽管手术切除是根治性手段，但术后复发率依然较高。对于具有高复发风险因素的患者，术后辅助治疗已成为降低复发率、延长生存期的标准策略。高危复发因素：包括微血管侵犯（MVI）、肿瘤直径>5cm、多发肿瘤、低分化、术前AFP水平较高且术后未降至正常、存在门静脉癌栓等。辅助治疗方案：推荐术后4-6周开始辅助治疗。首选方案为免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）联合酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。对于存在乙肝再激活风险的患者，无论是否接受抗病毒治疗，术后均应长期、规律服用核苷（酸）类似物（如恩替卡韦、替诺福韦）抗病毒治疗，这是降低复发的基础保障。第二节随访监测策略严格的术后随访有助于早期发现复发或转移，为及时的补救治疗争取机会。随访频率：术后2年内，每3个月进行一次复查；术后2年以上，可延长至每6个月一次。监测内容：必须包括肝脏超声、增强CT或MRI（每6-12个月一次）、甲胎蛋白（AFP）及异常凝血酶原（PIVKAII）等肿瘤标志物检测。同时需监测胸部CT（排除肺转移）和骨扫描（排除骨转移）。以下是肝癌切除术后推荐随访计划表：术后时间间隔随访频率必查项目选查项目（视症状或体征而定）0-2年每3个月1次肝脏超声/增强CT/MRI、AFP、PIVKAII、肝功能、血常规胸部CT、胃镜（如有消化道出血史）2-5年每6个月1次肝脏超声/增强CT/MRI、AFP、PIVKAII、肝功能、血常规胸部CT、全身骨扫描（如有骨痛）5年以上每年1次肝脏超声/增强CT/MRI、AFP、PIVKAII胸部CT第八章总结与展望中国肝癌切除术指南（2026版）旨在通过规范化、精细化的诊疗路径，推动我国肝癌外科治疗水平的进一步提升。外科医生应从单纯的“切除肿瘤”向“治愈患者”转变，在追求R0切除的同时，高度重视肝脏功能的保护与生活质量的维持。未来，随着人工智能辅助手术规划系统的普及、术中实时导航与AR/VR技术的融合、以及更多高效低毒药物的出现，肝癌的外科治疗将进入一个全新的“数智化”与“个体化”时代。本指南所推荐的内容也将随着新的临床证据不断更新迭代，以更好地服务于广大中国肝癌患者。以下是不同肝功能分级患者手术