支气管哮喘规范化治疗临床应用专家共识

支气管哮喘规范化治疗临床应用专家共识支气管哮喘是一种常见的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加剧。近年来，随着对哮喘发病机制研究的深入，哮喘的诊疗理念已从单纯的症状控制转向炎症抑制与气道重塑的全程管理。为了进一步提高我国哮喘的规范化诊疗水平，改善患者预后，特制定本临床应用专家共识。本共识旨在基于最新的循证医学证据，结合我国临床实践，为各级医疗机构医务人员提供全面、系统且可操作的哮喘诊疗指导。一、定义与流行病学概述支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。气道重构是哮喘的重要病理特征，若不及时干预，可导致不可逆的气流受限。哮喘是全球范围内威胁公共健康的主要慢性疾病之一。据国际最新统计数据，全球哮喘患者人数已超过3亿。我国流行病学调查显示，20岁及以上人群的哮喘患病率约为4.2%，据此估算我国哮喘患者总数约达4570万。然而，我国哮喘的总体控制率仍不理想，存在巨大的诊断不足和治疗不规范的情况。因此，推广规范化治疗理念，对于降低哮喘疾病负担、改善患者生活质量具有重要意义。二、诊断标准与临床评估（一）诊断标准哮喘的诊断通常依据病史、症状和体征，并结合可变气流受限的客观检查证据进行综合判断。1.典型哮喘的临床症状和体征：（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。2.可变气流受限的客观检查证据（符合以下至少一条）：（1）支气管舒张试验阳性：吸入速效支气管舒张剂（如沙丁胺醇）后15分钟，第一秒用力呼气容积（FEV1）增加>12%，且其绝对值增加>200ml。（2）支气管激发试验阳性。（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率（连续监测2周）≥20%。（4）抗炎治疗有效：使用吸入性糖皮质激素（ICS）治疗4周后，FEV1较治疗前增加>12%且绝对值增加>200ml。对于症状不典型的患者，应至少具备以上一项可变气流受限的客观检查证据，并排除其他可引起类似症状的疾病。（二）鉴别诊断哮喘需与多种疾病相鉴别，主要包括：1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多见于中老年人，有长期吸烟史，症状持续进行性加重，气流受限不完全可逆。2.心源性哮喘：常见于左心衰竭，多有心脏病史，咳粉红色泡沫痰，双肺满布湿啰音，强心利尿治疗有效。3.上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴流综合征：由鼻炎、鼻窦炎等引起，鼻部症状明显，体位改变时咳嗽加重。4.变应性咳嗽（AC）：某些患者具有特应质，无气道高反应性，抗组胺药和糖皮质激素有效。5.胃食管反流性咳嗽（GERC）：有反酸、烧心等症状，胃镜或食管24小时pH监测可确诊。（三）病情评估哮喘的评估是规范化治疗的基础，主要包括以下维度：1.哮喘控制水平：分为完全控制、部分控制和未控制三个等级。评估工具推荐使用哮喘控制测试（ACT）或哮喘控制问卷（ACQ）。2.哮喘急性发作严重程度：分为轻度、中度、重度和危重生命威胁四个级别，依据症状、体征、血气分析及肺功能进行分级。3.未来风险：评估未来发生急性发作、固定气流受限或副作用的风险。三、治疗目标与原则（一）治疗目标哮喘治疗的长期目标是：1.达到并维持症状的控制。2.维持正常活动水平，包括运动能力。3.尽可能维持肺功能接近正常水平。4.预防哮喘急性发作及哮喘导致的死亡。5.避免哮喘药物不良反应。6.预防气道不可逆性固定阻塞。（二）治疗原则1.长期、持续、规范化的个体化治疗。2.基于病情严重度分级和控制水平进行阶梯式治疗。3.抗炎治疗是核心，支气管舒张剂是缓解症状的主要手段。4.重视医患沟通，加强患者教育，提高依从性。四、常用药物分类与作用机制哮喘治疗药物主要分为控制药物和缓解药物两大类。（一）控制药物指需要长期每天使用的药物，主要用于抑制气道炎症，预防哮喘发作。1.吸入性糖皮质激素（ICS）：是目前最有效的抗炎药物。ICS通过与胞浆内的糖皮质激素受体结合，抑制炎症细胞的迁移和活化，减少炎症介质的释放，降低气道高反应性。常用的药物包括二丙酸倍氯米松（BDP）、布地奈德（BUD）、丙酸氟替卡松（FP）等。2.吸入性糖皮质激素/长效β2受体激动剂复合制剂（ICS/LABA）：这是目前中重度哮喘治疗的首选方案。LABA通过激动气道平滑肌细胞上的β2受体，持久舒张支气管。ICS与LABA具有协同作用，LABA可增强ICS的抗炎活性，ICS可上调β2受体表达，防止耐受。常用药物包括沙美特罗/氟替卡松（SM/FP）、布地奈德/福莫特罗（BUD/FM）、糠酸氟替卡松/维兰特罗等。3.白三烯调节剂：包括白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特钠）和合成抑制剂。主要适用于过敏性哮喘、运动性哮喘及伴有阿司匹林耐受不良的患者。4.长效抗胆碱能药物（LAMA）：如噻托溴铵，主要用于减少急性发作，尤其适用于重度哮喘和重叠综合征（ACO）患者。5.全身性糖皮质激素：适用于严重急性发作或ICS无效的患者，但因副作用大，不宜长期使用。6.抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗）：适用于重度过敏性哮喘。7.其他：如茶碱、色甘酸钠等，目前在一线治疗中地位有所下降。（二）缓解药物指按需使用的药物，用于迅速缓解哮喘急性症状。1.速效吸入β2受体激动剂（SABA）：如沙丁胺醇、特布他林，起效快，作用时间短，是缓解哮喘急性症状的首选药物。2.短效抗胆碱能药物（SAMA）：如异丙托溴铵，起效较慢，常与SABA联合使用。3.全身性激素：急性发作时使用。常用哮喘治疗药物比较表如下：药物类别代表药物给药途径起效时间作用持续时间主要适应症ICS布地奈德、氟替卡松吸入慢（数天至数周）长长期抗炎，哮喘控制核心LABA沙美特罗、福莫特罗吸入快（福莫特罗）/慢长长期支气管舒张，需联合ICS使用ICS/LABA舒利迭、信必可吸入快（部分制剂）/慢长中重度哮喘的维持治疗，也用于缓解治疗LTRA孟鲁司特钠口服慢（3-4小时）长过敏性哮喘、运动性哮喘、阿司匹林哮喘SABA沙丁胺醇吸入快（数分钟）短（4-6小时）缓解急性症状SAMA异丙托溴铵吸入较慢（15-30分钟）中（4-6小时）缓解急性症状，常与SABA联用LAMA噻托溴铵吸入慢长（24小时）减少重度哮喘急性发作五、哮喘的长期规范化治疗方案（阶梯治疗）哮喘治疗方案的选择基于患者病情的严重程度分级和控制水平。治疗方案应进行周期性评估，并根据控制水平进行升级或降级调整。（一）初始治疗对于初诊哮喘患者，根据症状频发程度、肺功能及过去急性发作史，判断其严重程度，选择第2级或第3级作为初始治疗方案。若患者症状明显且伴有频繁急性发作，可直接从第3级开始治疗。（二）升级治疗当患者使用当前治疗方案至少3个月，哮喘仍未达到控制水平，应考虑升级治疗。升级原则如下：1.首先核实患者用药依从性及吸入技术是否正确。2.排除环境因素影响（如持续接触过敏原）。3.增加控制药物的剂量或种类。从单用低剂量ICS升级为中剂量ICS。从单用ICS升级为低剂量ICS/LABA。从低剂量ICS/LABA升级为中/高剂量ICS/LABA。若中高剂量ICS/LABA仍未控制，可加用LAMA或LTRA，或考虑生物制剂治疗。（三）降级治疗当哮喘症状维持良好控制至少3个月，且肺功能恢复至正常或个人最佳值，可考虑降级治疗以减少药物副作用。降级原则：1.首先减少ICS/LABA的剂量（通常减少25%-50%）。2.若患者使用的是最低剂量的复合制剂，可考虑改为单用ICS。3.若单用低剂量ICS维持控制良好，可尝试停药，并密切观察。4.降级后应每2-4周随访一次，评估是否复发。（四）第1级至第5级治疗方案详情1.第1级（间歇发作）：按需吸入SABA。2.第2级（轻度持续）：推荐低剂量ICS每日维持治疗。或按需使用ICS-福莫特罗（低剂量）作为缓解治疗（此为GINA指南推荐的优选方案）。3.第3级（中度持续）：首选：低剂量ICS/LABA每日维持治疗。备选：增加ICS剂量（至中剂量），或加用LTRA。4.第4级（重度持续）：首选：中/高剂量ICS/LABA每日维持治疗。备选：中/高剂量ICS/LABA+LAMA，或中/高剂量ICS/LABA+LTRA。5.第5级（难治性哮喘）：在第4级治疗基础上，加用口服糖皮质激素（最低有效剂量），或转诊评估生物制剂治疗（如抗IgE、抗IL-5/5R、抗IL-4R单抗）。六、急性发作的处理哮喘急性发作是指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或加重，伴有呼气流量降低。急性发作的治疗取决于发作的严重程度。（一）治疗目标尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防未来复发。（二）家庭处理轻度急性发作可在家中处理：1.立即吸入速效β2受体激动剂（SABA），初始治疗时通常为2-4喷，每20分钟重复一次，共3次。2.若效果不佳，应及时口服糖皮质激素（如泼尼松0.5-1mg/kg）。3.增加控制药物剂量（如ICS）。4.密切观察，若1-2小时内症状无改善，应立即就医。（三）医院急诊处理1.氧疗：指征为SaO2<90%，通过鼻导管或面罩吸氧，维持SaO2在93%-95%。2.支气管舒张剂：首选雾化吸入SABA（如沙丁胺醇2.5mg），可联合SAMA（如异丙托溴铵0.5mg）。初始治疗可每20分钟至1小时重复一次，随后根据病情调整间隔时间。3.糖皮质激素：全身使用激素是中重度急性发作的关键。推荐口服泼尼松龙或静脉给予甲泼尼龙。无需常规使用大剂量激素，中等剂量即可。4.辅助通气：若出现呼吸衰竭、意识障碍等，应及时进行无创或有创机械通气。5.其他治疗：对于重度发作，可考虑静脉使用硫酸镁；合并感染时使用抗生素。七、重症哮喘与靶向治疗尽管使用高剂量ICS联合LABA及口服激素治疗，哮喘仍难以控制，称为重症哮喘或难治性哮喘。这部分患者虽然只占哮喘人群的5%-10%，但消耗了大量的医疗资源。近年来，针对气道炎症关键通路的生物制剂为重症哮喘的治疗带来了突破。（一）生物制剂的应用指征生物制剂主要用于重度嗜酸性粒细胞炎症或重度过敏性哮喘，且经第4级治疗仍控制不佳的患者。使用前需进行表型分析和生物标志物检测。（二）常用生物制剂1.抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗）：机制：与游离IgE结合，阻断其与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和力受体结合。适用人群：血清总IgE升高，皮肤点刺试验或特异性IgE阳性，且经ICS治疗控制不佳的中重度过敏性哮喘。疗效：减少急性发作率，改善生活质量，减少口服激素用量。2.抗白三烯受体单克隆抗体（如抗IL-5单抗：美泊利单抗、贝纳利珠单抗）：机制：阻断IL-5的作用，抑制嗜酸性粒细胞的生成、活化和存活。适用人群：血嗜酸性粒细胞计数持续升高（如≥300/μL）的重度嗜酸性粒细胞性哮喘。疗效：显著减少急性发作，改善肺功能，甚至逆转部分气道阻塞。3.抗IL-4/IL-13受体单克隆抗体（度普利尤单抗）：机制：同时阻断IL-4和IL-13的信号传导，抑制2型炎症反应。适用人群：中度至重度嗜酸性粒细胞性哮喘，或口服激素依赖型哮喘。疗效：显著改善FEV1，减少急性发作，降低口服激素使用剂量。生物制剂的选择与使用需严格遵循适应症，并在专科医师指导下进行。重症哮喘生物制剂选择参考表：生物制剂名称靶点适用表型关键入选标准给药方式奥马珠单抗IgE过敏性哮喘血清IgE30-700IU/mL，皮试阳性皮下注射（每2-4周）美泊利单抗IL-5嗜酸性粒细胞性哮喘血嗜酸性粒细胞≥150/μL皮下注射（每4周）贝纳利珠单抗IL-5Rα嗜酸性粒细胞性哮喘血嗜酸性粒细胞≥300/μL皮下注射（每8周）度普利尤单抗IL-4Rα2型炎症性哮喘FeNO升高或嗜酸性粒细胞升高皮下注射（每2周）八、特殊人群的哮喘管理（一）妊娠期哮喘妊娠是哮喘管理的特殊时期。哮喘控制不良对孕妇及胎儿的风险远高于药物治疗的潜在风险。1.治疗原则：与一般哮喘相同，首选吸入治疗，尽量避免使用对胎儿有明确致畸风险的药物。2.药物选择：ICS（BUD被认为是首选）是安全的；LABA（沙丁胺醇、特布他林）可用于缓解症状；LTRA（孟鲁司特）可作为备选。3.监测：密切监测孕妇肺功能及胎儿发育情况。（二）儿童哮喘儿童哮喘的诊疗需考虑其生长发育特点。1.诊断：需与毛细支气管炎、异物吸入等鉴别。2.治疗：低剂量ICS是首选控制药物。对于6岁以上儿童，ICS/LABA复合制剂是优选方案。3.管理：加强家长教育，规范吸入技术，定期评估生长发育指标。（三）老年哮喘老年哮喘常伴有COPD、心血管疾病等合并症，且生理机能减退，药物代谢动力学改变。1.诊断：注意与左心衰竭、COPD鉴别。2.治疗：优先选择吸入给药，减少全身副作用。注意β2受体激动剂可能引起的心悸、震颤等副作用，以及糖皮质激素对骨密度的影响。3.合并症管理：积极治疗心血管疾病、骨质疏松等。（四）咳嗽变异性哮喘（CVA）CVA是哮喘的一种特殊形式，唯一或主要症状是慢性咳嗽。1.诊断标准：慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20%；抗哮喘治疗有效。2.治疗：与典型哮喘治疗原则相同，ICS/LABA或ICS联合LTRA治疗通常有效，治疗时间不少于8周。九、吸入装置的正确使用与依从性管理（一）吸入装置的选择与使用技巧吸入装置是哮喘治疗的基石，错误的吸入技术会导致药物沉积在口咽部，降低肺部沉积率，影响疗效并增加副作用。1.压力定量气雾剂（pMDI）：需患者手肺协调，难度较大，建议配合储雾罐使用。2.干粉吸入剂（DPI）：如都保装置（准纳器、吸乐），依赖患者吸气峰流速，无需协调，但需较高的吸气力量。3.软雾吸入剂（SMI）：如Respimat，气雾流速慢、持续时间长，药物肺部沉积率高。医务人员在每次随访时，必须核查患者的吸入技术。常用检查步骤包括：“摇、开、呼、吸、屏、气”等动作的规范性。（二）依从性管理依从性差是导致哮喘控制不佳的最主要原因之一。1.评估方法：通过医生询问、处方药物取药记录、电子监测装置等评估。2.提高依从性策略：简化治疗方案：选择每日一次给药的药物或复合制剂。加强医患沟通：建立信任关系，解释长期用药的必要性。书面哮喘行动计划：指导患者自我监测和调整用药。定期随访：通过电话、微信或门诊进行随访。十、并发症与合并症的处理哮喘患者常伴有其他疾病，这些合并症可能相互影响，增加治疗难度。1.过敏性鼻炎：哮喘与鼻炎常共存（“同一气道，同一疾病”）。治疗鼻炎（如鼻喷激素、抗组胺药）有助于改善哮喘控制。2.鼻窦炎：积极抗感染和局部治疗。3.胃食管反流病（GERD）：对于难治性哮喘，应排查GERD。治疗包括抑酸药（PPI）、促胃动力药及生活方式干预。4.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：两者相互加重，CPAP治疗对部分哮喘患者有益。5.肥胖：肥胖是哮喘的危险因素，减重有助于改善哮喘症状和肺功能。6.心理障碍：焦