鼻息肉诊疗临床应用专家共识（2025版）

鼻息肉诊疗临床应用专家共识（2025版）前言慢性鼻窦炎伴鼻息肉是耳鼻咽喉头颈外科临床常见的难治性疾病，其特征为双侧鼻腔鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，伴随息肉样增生，导致持续的鼻塞、嗅觉减退、面部压迫感及流涕等症状。CRSwNP不仅严重影响患者的生活质量，还常与哮喘、阿司匹林耐受不良、慢性阻塞性肺疾病等下气道及全身性疾病共存，形成复杂的“同一气道，同一疾病”临床综合征。近年来，随着生物医学研究的深入，特别是对2型炎症反应机制的阐明，以及生物制剂在临床的广泛应用，CRSwNP的诊疗策略发生了革命性的变化。为了进一步规范我国临床医师的诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，特组织国内耳鼻咽喉科、变态反应科、呼吸科及影像科等相关领域的专家，在参考国内外最新指南及循证医学证据的基础上，结合我国临床实际情况，制定了《鼻息肉诊疗临床应用专家共识（2025版）》。本共识旨在聚焦临床热点问题，提供更具操作性的指导意见，推动CRSwNP诊疗的精准化与个体化。一、病理生理学及分型1.1发病机制的新认识传统观点认为CRSwNP主要与感染和解剖异常有关，但现代免疫学研究证实，嗜酸性粒细胞炎症是CRSwNP，特别是中国及欧美人群中CRSwNP的主要病理特征。上皮屏障功能的破坏导致病原体及过敏原易于入侵，激活固有免疫和适应性免疫反应。其中，Th2细胞因子的过度表达（IL-4,IL-5,IL-13）在嗜酸性粒细胞的募集、活化及存活中起核心作用。此外，ILC2（2型固有淋巴细胞）不依赖抗原提呈即可被上皮源性的警报素（如IL-33,IL-25,TSLP）激活，放大2型炎症反应。细菌生物膜的形成，特别是金黄色葡萄球菌肠毒素A/B作为超抗原，能够非特异性激活多克隆T细胞，进一步加重局部炎症和息肉组织的增生。1.2临床表型与内型分类为了实现精准治疗，共识强调对CRSwNP进行表型与内型的双重分类。表型分类：基于临床症状和合并症进行划分，主要包括伴哮喘CRSwNP、伴阿司匹林耐受不良（AERD）的CRSwNP、以及单纯性CRSwNP。伴哮喘和AERD的患者通常具有更严重的嗜酸性粒细胞炎症，术后复发率更高。内型分类：基于炎症机制进行划分，主要分为2型炎症型和非2型炎症型。2型炎症型特征为组织嗜酸性粒细胞浸润、呼出气一氧化氮升高、血清总IgE升高；非2型炎症型则以Th1或Th17炎症为主，多与细菌感染有关，在中国人群中相对较少，但治疗反应较差。二、诊断与评估2.1临床症状评估CRSwNP的典型症状包括双侧进行性鼻塞、黏性或脓性鼻涕、嗅觉减退或丧失、面部压迫感或疼痛。诊断需评估症状的持续时间和严重程度。主观评估工具：推荐使用视觉模拟评分法（VAS）对鼻塞、流涕、嗅觉障碍、头痛等症状的严重程度进行量化（0-10分）。同时，推荐使用鼻腔鼻窦结局测试-22（SNOT-22）量表评估生活质量。对于嗅觉评估，建议结合Sniffin'Sticks测试或UPSIT测试进行客观量化。2.2鼻内镜检查鼻内镜检查是诊断CRSwNP的金标准之一。检查时应关注息肉的大小、形态、色泽及来源，评估中鼻道、嗅裂的阻塞情况，以及是否存在中鼻甲气化、反向弯曲等解剖变异。内镜评分：推荐使用Lund-Kennedy评分系统，对双侧鼻腔的息肉、水肿、分泌物和瘢痕进行评分（每侧0-3分，总分0-20分）。此外，对于息肉体积的评估，可采用改良的息肉评分系统（如0-3级：0级无息肉，1级息肉仅限于中鼻道，2级息肉阻塞中鼻道，3级息肉完全阻塞鼻腔）。2.3影像学检查鼻窦CT扫描是术前评估及病情严重程度分期的必要手段。冠状位CT最常用，可清晰显示窦腔黏膜增厚、气化程度、骨质重塑及解剖变异。CT评分：推荐使用Lund-Mackay评分系统，评估各鼻窦（上颌窦、前组筛窦、后组筛窦、蝶窦、额窦）的opacity程度（0分无异常，1分部分混浊，2分完全混浊）以及窦口鼻道复合体的通畅情况（0分或2分），总分0-24分。评分越高，代表病变范围越广，病情越严重。MRI检查：不作为常规检查，但对于怀疑真菌性鼻窦炎、肿瘤侵犯或需要评估眶内、颅内并发症时具有重要价值。MRI在评估软组织病变范围及鉴别肿瘤方面优于CT。2.4实验室检查为了明确内型及指导生物制剂使用，需进行相关实验室检查。常规检查：血常规（关注外周血嗜酸性粒细胞百分比及绝对值）、血清总IgE、特异性IgE（常见吸入性过敏原）。特殊检查：对于重度患者，建议检测呼出气一氧化氮水平。必要时可进行组织病理学检查，确认组织嗜酸性粒细胞浸润程度（如每高倍视野嗜酸性粒细胞计数>10个定义为嗜酸性粒细胞鼻息肉）。三、药物治疗药物治疗是CRSwNP的一线基础治疗方案，旨在控制炎症、缩小息肉、改善症状并减少术后复发。3.1鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素是CRSwNP治疗的基石，具有强大的抗炎和抗水肿作用。给药方式：推荐使用雾化吸入或大剂量喷鼻剂。对于术后患者或息肉巨大者，可使用高浓度混悬液进行鼻腔灌洗或雾化吸入，以提高药物在鼻窦黏膜的分布浓度。疗效：INCS能有效缩小息肉体积，改善鼻塞和嗅觉。对于轻度至中度息肉，可单独使用INCS；对于重度息肉，INCS需与其他药物联合使用。常用药物：糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等。新型制剂如糠酸莫米松鼻喷雾剂（含植入装置）可提供持续的药物释放，适用于术后填塞阶段。3.2全身糖皮质激素口服或静脉给予糖皮质激素（OCS）具有起效快、抗炎作用强的特点，适用于重度、广泛性息肉或急性加重期的短期治疗。适应症：严重影响生活质量、导致突眼或颅内并发症风险、术前准备以缩小息肉体积利于手术操作。用法：推荐泼尼松0.5-1.0mg/kg/d，晨起顿服，连用7-14天后逐渐减量。不建议长期使用，以免引起高血压、糖尿病、骨质疏松及股骨头坏死等严重副作用。注意事项：使用前应排查结核、肝炎及真菌感染等禁忌症。对于伴有哮喘的患者，使用OCS可能同时改善下气道症状。3.3大环内酯类抗生素小剂量大环内酯类抗生素（如克拉霉素）具有免疫调节作用，而非单纯的抗菌作用。适应症：主要用于非2型炎症型CRSwNP（慢性鼻窦炎不伴鼻息肉或中性粒细胞为主型），且不伴有大环内酯类耐药菌感染的患者。用法：克拉霉素250mg，每日1次，疗程建议3个月以上。监测：需定期监测肝功能，注意QT间期延长及药物相互作用。3.4抗白三烯药物白三烯是CRSwNP炎症通路中的重要介质，特别是在伴有哮喘的患者中。适应症：作为辅助治疗，适用于伴有阿司匹林耐受不良、哮喘或全鼻窦炎的患者。疗效：可改善鼻塞、减少息肉复发，但单药疗效通常弱于INCS，常与INCS联合使用。3.5生物制剂随着2型炎症机制的明确，生物制剂已成为难治性CRSwNP的治疗突破点，适用于传统治疗（包括手术和药物）无效的严重患者。表1：主要生物制剂在CRSwNP中的应用对比表1：主要生物制剂在CRSwNP中的应用对比生物制剂名称作用靶点适应症与推荐人群疗效特点用法度普利尤单抗IL-4受体α(阻断IL-4/IL-13)重度双侧CRSwNP，伴或不伴哮喘；2型炎症内型显著缩小息肉，改善鼻塞、嗅觉及嗅觉评分；减少手术需求皮下注射，300mg或600mg，每2周1次奥马珠单抗IgE伴有过敏性哮喘及血清总IgE升高的CRSwNP改善鼻塞、鼻漏，减少急性发作，对息肉缩小作用相对温和皮下注射，根据体重和IgE水平计算剂量及频次美泊利单抗IL-5嗜酸性粒细胞高度增高的CRSwNP，伴嗜酸性粒细胞性哮喘显著降低嗜酸性粒细胞水平，改善鼻窦CT评分，减少口服激素依赖皮下注射，100mg，每4周1次使用时机：推荐在患者经历至少一次功能性内窥镜鼻窦手术，且术后规范药物治疗（包括INCS和至少一次全身激素治疗）无效，或因全身疾病无法手术，或拒绝手术的重度患者中使用。疗效评估：建议使用生物制剂3-6个月后进行评估，指标包括SNOT-22评分、内镜Lund-Kennedy评分、嗅觉测试及CT评分。有效者建议长期维持治疗。四、手术治疗4.1手术适应症与目的尽管药物治疗是首选，但手术仍是CRSwNP综合治疗中不可或缺的重要环节。适应症：1.规范药物治疗无效，症状严重影响生活质量。2.息肉巨大导致鼻腔结构严重阻塞，引起鼻中隔偏曲、鼻腔通气障碍。3.出现眶内或颅内并发症，或视力受损。4.怀疑肿瘤或真菌性鼻窦炎。5.患者强烈要求手术。手术目的：切除息肉组织，开放病变鼻窦窦口，恢复鼻腔鼻窦的通气和引流，为术后局部药物到达窦腔创造条件，而非“根治”疾病。4.2手术方式与技术功能性内窥镜鼻窦手术（FESS）：是标准术式。原则是切除钩突，开放筛泡，扩大上颌窦自然口、额窦口及蝶窦口，清除窦内不可逆病变黏膜，保留中鼻甲及正常黏膜结构。扩大的鼻窦手术：对于多发性复发性鼻息肉或广泛性病变，需采用更彻底的术式。全组筛窦切除术：彻底清除筛窦气房，减少息肉复发基质。Draf术式：针对额窦病变，根据严重程度选择DrafIIa（额窦口扩大）、DrafIIb（鼻额窦扩大）或DrafIII（改良Lothrop手术，打通双侧额窦）。中鼻甲处理：若中鼻甲息肉样变严重且固定，或本身存在气化压迫周围结构，可行中鼻甲部分切除或成形术，但应尽量保留中鼻甲根部及内侧缘，以维持鼻腔生理功能。辅助技术：术中可使用导航技术辅助复杂解剖区域的定位；使用球囊导管扩张窦口（球囊扩张术）可减少骨黏膜损伤，适用于单纯性上颌窦或额窦口狭窄。4.3术中注意事项微创理念：操作应精细，使用动力切割器（微切器）钝性切除息肉，避免撕扯导致正常黏膜撕脱和骨质裸露。出血控制：控制性降压可有效减少术中出血，保持术野清晰，降低并发症风险。对于局部血管丰富者，可提前使用双极电凝或止血材料。眶及颅底保护：在处理纸样板、筛顶及蝶窦外侧壁时，需时刻警惕解剖变异，避免造成眶内脂肪脱出、脑脊液鼻漏或视神经损伤。五、围手术期处理及长期管理CRSwNP具有极高的复发倾向，手术结束并非治疗终点，围手术期的规范管理和长期随访是控制疾病的关键。5.1围手术期处理术前准备：术前5-7天开始使用INCS，必要时短期口服泼尼松（如术前3天每日30mg），以缩小息肉、减少术中出血。伴有细菌感染征象者可使用抗生素。术中填塞：提倡使用可吸收、高亲水性生物材料（如明胶海绵、透明质酸酯等）进行中鼻道和筛窦填塞，减少传统膨胀海绵引起的抽除疼痛和黏膜损伤。对于渗血较多者，可选用带有止血功能的材料。术后处理：鼻腔冲洗：术后24-48小时拔除不可吸收填塞物后，应开始进行温盐水（0.9%氯化钠）鼻腔冲洗，每日2次，持续至少3个月，以清除血痂、分泌物及变应原。局部用药：术后尽早（通常拔除填塞物后次日）开始使用INCS，建议使用大剂量喷鼻或雾化，促进黏膜上皮化。清理术腔：术后需在内镜下定期进行术腔清理，分离粘连，清除囊泡、肉芽及再生息肉，通常术后1个月内每周1次，之后根据情况逐渐延长间隔。5.2长期随访与慢病管理CRSwNP被定义为一种慢性气道炎症性疾病，需建立“慢病管理”模式。随访频率：术后第1年建议进行至少4-6次内镜复查。稳定后可每3-6个月复查一次。复发监测：每次随访需进行鼻内镜检查，评估息肉复发情况。一旦发现息肉再生，应及时调整药物方案，早期干预可避免再次手术。合并症管理：积极治疗合并的哮喘、过敏性鼻炎。对于AERD患者，建议在呼吸科医师指导下进行阿司匹林脱敏治疗。患者教育：教育患者识别疾病症状，掌握正确的鼻腔喷药和冲洗方法。强调戒烟（吸烟影响黏膜愈合），避免接触过敏原。六、特殊人群及特殊情况处理6.1伴发哮喘的CRSwNPCRSwNP与哮喘共病率高达30%-50%。此类患者病情更重，术后复发率更高。治疗策略：需耳鼻喉科与呼吸科联合诊治。控制鼻息肉通常有助于改善下气道症状，减少哮喘急性发作。在使用生物制剂时，优先选择兼顾上下气道的药物，如度普利尤单抗和奥马珠单抗。用药注意：全身使用糖皮质激素时需警惕哮喘加重风险，建议加强哮喘控制药物的使用。6.2阿司匹林耐受不良（AERD）AERD表现为CRSwNP、哮喘和服用阿司匹林或NSAIDs药物后诱发呼吸道反应三联征。围手术期：围手术期严禁使用阿司匹林及NSAIDs药物，若需抗凝治疗，应请心内科会诊改用其他抗凝剂。长期管理：在病情稳定期（通常术后），可考虑在专科中心进行阿司匹林脱敏治疗，长期小剂量服用阿司匹林有助于控制鼻息肉复发和哮喘症状。6.3真菌性鼻窦炎伴鼻息肉真菌性鼻窦炎在CT上常表现为高密度钙化斑。诊断：需通过病理学检查发现真菌菌丝或孢子确诊。治疗：以手术治疗为主，彻底清除病变组织和真菌团块，建立通畅引流。变应性真菌性鼻窦炎（AFRS）术后需联合全身及局部糖皮质激素治疗，并辅助抗真菌药物冲洗（如两性霉素B）。免疫治疗在AFRS中的作用尚存争议，但可作为辅助手段。6.4孤立性纤维性肿瘤等肿瘤性病变对于单侧鼻息肉、表面不光滑、触之易出血或伴有骨质破坏的患者，需高度警惕恶性肿瘤或血管性肿瘤。处理：严禁在门诊直接活检，应先行影像学评估（增强CT或MRI），完善术前准备后行彻底切除手术，并依赖病理确诊。七、难治性鼻息肉的定义与处理策略7.1定义难治性鼻息肉是指经过规范的药物治疗（包括全身激素和最大剂量INCS）以及至少一次功能性内窥镜鼻窦手术后，仍表现为持续的、严重的炎症性疾病，症状未缓解（SNOT-22评分改善<20）或内镜下息肉复发（Lund-Kennedy评分>10）。7.2处理策略重新评估：首先需排除诊断错误、依从性差、手术不彻底（如窦口开放不良）、牙源性上颌窦炎或环境因素暴露（如持续接触真菌）。强化药物治疗：尝试更换INCS种类，增加鼻腔灌洗频率，短期再次使用口服激素冲击治疗。生物制剂治疗：这是难治性CRSwNP的首选推荐。根据实验室检查结果（嗜酸性粒细胞、IgE、FeNO）选择针对性的生物制剂。再次手术：对于生物制剂治疗无效或无法负担生物制剂费用，且存在解剖结构阻塞（如窦口瘢痕闭锁）导致药物无法到达病变部位者，可考虑修正性手术（RevisionESS）。再次手术应更彻底地开放窦腔，甚至考虑扩大的鼻窦切除术。