儿童狂犬病暴露后预防专家共识总结2026

儿童狂犬病暴露后预防专家共识总结2026狂犬病（rabies）是由弹状病毒科（Rhabdoviridae）丽沙病毒属（Lyssavirus）病毒感染引起的一种动物源性传染病，通常由狂犬病病毒（rabiesvirus）感染引起。狂犬病多以特异性恐水、恐风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等为临床表现，目前尚无有效的临床治疗方法，一旦发病，病死率几乎为100%，给人类生命健康造成严重威胁。狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或破损皮肤处，或者开放性伤口、黏膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。狂犬病暴露后预防（post-exposureprophylaxis，PEP）是防控的主要措施，包括伤口处置、接种狂犬病疫苗和使用狂犬病被动免疫制剂，规范的PEP处置可以避免发病。除南极洲外，狂犬病在各大洲均有流行。WHO估计，每年狂犬病死亡人数约59000例，亚洲和非洲狂犬病高度流行，死亡人数最多，亚洲每年约有30000例死于狂犬病，其中疾病负担较重的是印度，每年约有20000例死于狂犬病。我国自2007年以来，狂犬病防控工作取得了阶段性进展，全国报告病例数连续17年下降，但2024年全国共报告167例，较2023年增加了36.9%，这表明传播动力学或防控效能可能发生了变化。狂犬病流行地区，犬咬伤所致的狂犬病暴露多发生于儿童。同时，儿童也是狂犬病高发人群，据统计，约40%的狂犬病病例发生在亚洲和非洲的15岁以下儿童。据我国2005-2024年狂犬病病例的人口统计学特征研究，发现6~20岁年龄组占比为14.9%，位居第2位。由于目前国内缺乏专门、全面论述儿童PEP的指南或规范，本共识专家组基于国内外现有循证医学证据并结合临床实践，就我国儿童狂犬病PEP的相关内容达成共识，为临床工作提供科学、规范的建议。一、共识制定方法本共识的制定团队由经过遴选的愿意参与共识制定的国内急诊外科、传染病防控、动物致伤诊疗等相关专业领域的132名专家组成。团队成员包括牵头专家、执笔专家、审阅专家及工作秘书。执笔专家在牵头专家指导下，系统检索国内外已发布的儿童狂犬病PEP相关文献，结合我国临床实践及从业医务人员访谈结果，最终确立本共识拟解决的临床问题体系。执笔专家基于PICO原则（P：人群/患者，I：干预措施，C：对照/比较，O：结局指标）对临床问题进行结构化分析，综合运用自由词与主题词进行系统文献检索。检索文献数据库：PubMed、WebofScience、ElsevierScienceDirect、Springer、CochraneLibrary、EMBASE、BMJBestPractice和中国知网、维普网、万方数据知识服务平台。检索英文关键词：pediatric，children，rabies，post-exposureprophylaxis，PEP，animalbite，vaccine。检索中文关键词：儿童、狂犬病、动物致伤、暴露预防、疫苗。检索时间为建库至2025年10月。纳入文献类型涵盖已正式发表的相关规范、指南、专家共识、证据总结、系统评价及原始研究。执笔专家完成证据表整理后，采用推荐的分级、评估、制定与评价（gradingofrecommendations，assessment，developmentandevaluations，GRADE）方法进行证据等级分级和推荐分级评估。2025年11月15日于武汉市召开线下专家讨论会，综合考虑我国患者偏好与价值观、干预措施利弊、医疗可及性、公平性及临床适用性等要素，初步形成14条推荐意见。工作秘书遵循改良德尔菲原则对审阅专家进行问卷调查，对推荐意见进行逐条讨论及修改，每条推荐意见获得≥90%的审阅专家赞成方可成立。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册，注册号为PREPARE-2025CN1504。二、儿童狂犬病暴露的特点在行为认知方面，儿童天性好奇、活泼好动，乐于接触各种动物，但可能无法正确判断动物的情绪（如恐惧、警告等），不适当地逗弄动物。儿童自我保护意识较差，不能及时识别危险情况，也不具备自我保护能力，更容易遭受动物的攻击，甚至出现全身多处严重受伤。受到动物攻击后，儿童除了身体受伤，还可能承受巨大的心理压力，他们可能因为害怕被责骂而选择隐瞒事实，不向监护人告知伤情，延误就诊。低龄儿童语言表达能力不足，且伤后常处于高度紧张状态，就诊时无法准确描述被动物伤害的经过、时间和动物情况等，这给医师判断暴露等级、评估风险和决定处置方案带来一定的挑战。而且低龄儿童对于疼痛耐受性差，查体、伤口处置、接种疫苗和应用被动免疫制剂时常伴随哭闹，配合度低，可能导致遗漏伤口、冲洗清创不彻底、无法局部使用狂犬病被动免疫制剂等，需特殊关注。在生理和心理方面，低龄儿童一般身材矮小，与大型哺乳动物身高较为接近，一旦被攻击，极易被咬伤或抓伤头面部、颈部、上肢等部位。有研究表明，头面部和颈部是儿童犬咬伤中最常见的咬伤部位。头面部和颈部神经分布密集，与中枢神经系统绝对距离短，狂犬病潜伏期短，发病风险高。儿童的皮肤黏膜比较娇嫩，更易出现破损、出血等比较严重的暴露。儿童动物致伤后可能引发心理问题，部分儿童会出现恐惧动物、焦虑、睡眠障碍等，严重的甚至可能出现创伤后应激障碍（posttraumaticstressdisorder，PTSD）。儿童头面部等外露部位一旦形成瘢痕，也可能会影响心理健康。因此对于狂犬病暴露的患儿需重点关注心理健康，并在必要时进行心理干预。三、儿童狂犬病暴露风险分级与评估推荐意见1：对于狂犬病暴露儿童，应严格按照国家规范的要求，根据伤口情况、致伤动物情况和患儿自身免疫情况综合评估，确定狂犬病暴露分级。（证据等级：A，推荐强度：强推荐）狂犬病暴露常见于狂犬病宿主动物的抓伤、咬伤，破损的皮肤或黏膜接触宿主动物的唾液和分泌物，罕见情况下，器官移植和气溶胶吸入（如在实验室操作含高浓度狂犬病病毒的材料或在狂犬病蝙蝠密度高的洞穴中活动）也可作为暴露途径而感染狂犬病病毒。依据《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》的规定，将狂犬病暴露分为三级，不同级别的暴露采取不同的处理措施：Ⅰ级暴露：接触或者喂饲动物，或者完好的皮肤被舔舐。判定为Ⅰ级暴露者，应清洗接触部位，无需进行医学处置。Ⅱ级暴露：裸露的皮肤被轻咬，或者无明显出血的轻微抓伤、擦伤。Ⅱ级暴露者需要处置伤口，并接种狂犬病疫苗。确认为Ⅱ级暴露且严重免疫功能低下者，或者Ⅱ级暴露位于头面部且不能确定致伤动物健康状况时，按照Ⅲ级暴露者处置。Ⅲ级暴露：单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤，或者破损皮肤被舔舐，或者开放性伤口、黏膜被唾液或组织污染，或者直接接触蝙蝠。判定为Ⅲ级暴露者，应处置伤口，注射狂犬病被动免疫制剂，接种狂犬病疫苗。需要特别注意的是“狂犬病暴露风险分级”并不等同于“伤口分级”，除了考虑伤口情况以外，还需要考虑致伤动物的特征以及暴露者自身的免疫情况。近年来有学者提出对于头面颈的严重咬伤或全身多处咬伤等临床医师认为极有可能传播狂犬病病毒的极严重暴露定义为Ⅳ级暴露，除尽早接种狂犬病疫苗外，还应进行更加严格的伤口处置，使用按照体质量计算的全剂量的狂犬病人免疫球蛋白（humanrabiesimmunoglobulin，HRIG）或抗狂犬病病毒单克隆抗体（anti-rabiesvirusmonoclonalantibody，RmAb）。基于儿童狂犬病暴露的特点，Ⅳ级暴露分级对于儿童易出现的严重狂犬病PEP有积极的现实意义。推荐意见2：对于狂犬病暴露儿童，采集病史时除询问患儿外，还应询问陪同就诊的成年人。应充分暴露患儿身体进行全面详细的体格检查，以避免遗漏伤口。（证据等级：B，推荐强度：强推荐）儿童狂犬病暴露有别于成年人的显著特点，对患儿进行狂犬病风险分级与评估时应注意：①在病史采集时，医师除询问患儿外，还应向陪同就诊的成年人详细了解致伤经过（如动物攻击的诱因、是否主动攻击，是否伤及多人等）和致伤动物情况（如动物种类、是否有人看管、是否接种过兽用狂犬病疫苗、健康状况等），同时还应向陪同就诊的成年人详细询问患儿的狂犬病疫苗接种史、破伤风疫苗接种史，以及基础疾病史。②为避免遗漏伤口，建议充分暴露患儿身体后进行详细体格检查。重点检查部位包括头发覆盖区域、耳后、手指和脚趾之间、会阴部等易遗漏区域。③由于儿童对于蝙蝠的危险性缺乏认知，较成年人更容易接触蝙蝠，而且蝙蝠的抓咬伤可能细小到难以察觉，因此，对于直接接触蝙蝠的儿童应高度警惕，即使在接触部位未见明显皮肤、黏膜破损，WHO及美国CDC均建议按照Ⅲ级暴露进行处置。四、儿童狂犬病暴露伤口处置原则推荐意见3：对于较深大的儿童狂犬病暴露伤口，建议使用专业冲洗设备进行冲洗，并在冲洗前进行局部麻醉。对于头面部较深大的伤口或全身多发伤口，必要时可在手术室全身麻醉下进行冲洗。（证据等级：A，推荐强度：强推荐）犬和猫的咬伤是所有动物致伤中常见的类型，其中犬咬伤约占85%~90%，猫咬伤占5%~10%，也是儿童最主要的狂犬病暴露原因。严重犬咬伤伤口通常较复杂，多表现为撕裂、穿刺、挤压等复合损伤。部分伤口表面组织看似完整，但其底层组织可能因撕裂、挤压或血供受损而失活，与一般伤口相比，感染、延迟愈合及病理性瘢痕形成风险更高。猫咬伤通常为穿刺样伤口，更易引起深部感染，如脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎等。狂犬病暴露后伤口处置主要包括伤口冲洗、消毒以及外科清创，是PEP的重要组成部分，规范的伤口处置除了可以预防狂犬病病毒感染以外，还是预防其他病原体感染、促进伤口愈合的重要基石。伤口冲洗是狂犬病暴露后伤口处置的首要步骤。我国现行的狂犬病暴露预防处置工作规范要求用肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂、专业冲洗液）和一定压力的流动清水交替彻底冲洗所有咬伤和抓伤处约15min，随后用生理盐水洗净伤口，最后用无菌脱脂棉吸尽残留液体，避免肥皂水或清洁剂残留。专业冲洗设备可以保持水流压力、温度的稳定，可以变化水流方向、方便不同部位的冲洗，因此更适合用于儿童狂犬病暴露较深大伤口的冲洗。无明显出血的轻微伤口在冲洗时疼痛感低，但比较深大的严重伤口冲洗时疼痛剧烈，患儿通常无法耐受，推荐常规给予局部麻醉，以确保伤口冲洗效果。局部麻醉时，使用较细的针头穿刺皮肤、缓慢地向组织内推注局麻药可降低疼痛感，此外在利多卡因中加入适量碳酸氢钠以提高pH值也可降低疼痛感。对于头面部比较深大的伤口或全身多发伤口，患儿通常无法配合，条件允许时可在手术室全身麻醉下进行伤口冲洗。全身麻醉下伤口冲洗给医师仔细冲洗每个伤口，确保冲洗效果提供了良好条件，并且冲洗结束后可进行后续的外科清创手术，尤其是对于涉及大面积皮肤、软组织缺损的，合并有重要神经、血管等损伤的伤口。推荐意见4：儿童狂犬病暴露伤口，尤其是头面部伤口，建议在评估适应症和规范伤口处置的前提下，尽可能一期闭合伤口，如条件允许，可进行伤口精细缝合。（证据等级：A，推荐强度：一般推荐）狂犬病暴露伤口通常感染风险较高，应从伤口部位、污染程度、就诊时效、致伤动物种类、患儿全身状况等多维度综合评估伤口的感染风险。对于感染风险较小的伤口，在规范伤口处置的基础上，尽可能一期闭合伤口。有研究表明，经过谨慎选择的哺乳动物咬伤伤口可以进行一期闭合，感染率约为6%。犬咬伤伤口感染风险相对较低，目前已有多项随机对照试验表明，一期闭合经过伤口处置的犬咬伤伤口不会增加术后伤口感染的风险。2014年发表的关于犬咬伤伤口一期闭合的Meta分析提示，一期闭合未增加犬咬伤感染发生风险。猫咬伤伤口感染发生率远高于犬咬伤，约为20%~80%，且发生时间更早，可短至伤后数小时，故对于猫咬伤伤口应谨慎一期闭合。从受伤部位来看，儿童更易出现头面部暴露。虽然头面部暴露的狂犬病发病风险高，但由于头面部血供丰富，抗感染能力较强，伤后细菌感染发生率较低，应尽量一期闭合。通常情况下儿童皮肤伤口愈合速度较快，但2岁至青春期末期的儿童瘢痕增生风险较高。伤口愈合不良或明显瘢痕对儿童心理健康和社会适应性造成一定影响，条件允许的情况下应尽量进行精细缝合，以避免瘢痕形成。精细缝合基于美容缝合的基本理念，核心为伤口分层缝合，确保真皮层和表皮层精细对合，且表皮层对合应达到基本无张力。目前国内也有对一期缝合犬咬伤伤口术后临床效果满意和降低感染率，能够成功预防儿童面部容貌畸形及严重瘢痕形成的报道。推荐意见5：儿童狂犬病暴露伤口，建议在伤口处置结束后根据伤口情况选择适当的湿性愈合敷料或应用伤口负压治疗技术，以促进伤口愈合，减少瘢痕形成。（证据等级：B，推荐强度：一般推荐）Winter的研究结果表明，湿润的伤口环境下伤口愈合速度更快，自此开创了湿性愈合理论。湿性愈合的核心是使用湿性敷料封闭伤口，使局部形成温暖、湿润和低氧的环境，以促进伤口愈合和减少瘢痕形成，现已成为国际公认的标准伤口处理方法。湿性敷料包括水胶体敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料等，临床工作中应根据不同敷料的特性和伤口的具体情况选择适当的敷料。儿童狂犬病暴露伤口作为一种特殊的伤口，同样适用湿性敷料。伤口负压治疗（negativepressurewoundtherapy，NPWT）技术已被证实为一种有效的伤口治疗方法，可通过多种机制促进伤口愈合：①负压使伤口边缘主动靠拢，显著减少愈合所需的组织修复量。②负压产生的组织应变与张力可刺激肉芽组织生长，促进毛细血管生成。③负压可快速清除伤口局部大量渗出液和炎性物质。④负压可以清除感染物质，降低创面细菌负荷。目前，NPWT技术已用于复杂犬咬伤的治疗并有良好效果；有研究表明，与传统伤口处理方法相比，NPWT降低了感染率并缩短了恢复时间。推荐意见6：儿童狂犬病暴露伤口无需常规应用抗生素，对于存在高感染风险的伤口，建议应用有儿童适应症的抗生素预防感染。（证据等级：A，推荐强度：强推荐）对于狂犬病暴露伤口是否需要常规预防应用抗生素一直存在争议。有研究表明，低风险的犬咬伤（不涉及神经、血管、骨骼、肌腱、关节等），在受伤后8h内经过彻底冲洗清创，未预防性使用抗生素，亦可良好愈合。目前多数学者认为，对于存在高感染风险的伤口，建议预防性应用抗生素。高感染风险伤口包括：①深部组织受累的挤压伤；②穿刺伤（如猫咬伤）；③外科清创后一期闭合的伤口；④伤口位于手部、面部或生殖器；⑤伤口临近骨、关节或血管移植物；⑥伤口位于既往蜂窝织炎区域或静脉/淋巴引流不畅区域；⑦患者存在严重基础疾病及免疫功能低下；⑧患者伤后8h未进行伤口处置等。预防性抗感染应使用广谱抗生素，能够覆盖犬、猫等致伤动物口腔菌群（如巴氏杆菌属细菌、二氧化碳嗜纤维菌属细菌和厌氧菌等）和患儿皮肤表面的菌群（如葡萄球菌属细菌、A群链球菌等）。对于儿童狂犬病暴露伤口，预防性抗感染首选口服阿莫西林/克拉维酸钾3~5d。阿莫西林/克拉维酸钾已被证明对多种儿科感染性疾病安全有效，使用时需按照说明书根据年龄调整用药剂量。如患儿对阿莫西林过敏，可考虑其他有儿童适应症的β-内酰胺类抗生素。须注意18岁以下儿童禁用氟喹诺酮类抗生素。五、儿童狂犬病疫苗应用原则推荐意见7：狂犬病暴露儿童应尽早接种狂犬病疫苗，可根据年龄和暴露风险等情况选择免疫程序。对于2岁以下患儿，疫苗接种部位应在大腿前外侧肌肉，避免臀部注射。（证据等级：A，推荐强度：强推荐）狂犬病暴露后应尽早启动PEP，接种狂犬病疫苗是PEP的核心措施，也是预防狂犬病的关键手段。目前，我国主要有3种不同细胞基质的狂犬病疫苗：原代地鼠肾细胞疫苗（PHKCV）、纯化Vero细胞疫苗（PVRV）和人二倍体细胞疫苗（HDCV）。我国目前批准的狂犬病疫苗无论暴露前预防或PEP，均为肌内注射一种使用方法，且无论成年人或儿童，单次用量均为1剂。《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》在原有5针免疫程序（Essen方案：第0天、第3天、第7天、第14天、第28天各接种1剂）的基础上增加了2-1-1免疫程序（Zagreb方案：第0天两个部位各接种1剂，第7天、第21天各接种１剂）。所有获批上市的合格疫苗均可使用5针免疫程序，而2-1-1免疫程序只适用于我国已批准该程序的狂犬病疫苗。完成全程狂犬病疫苗接种的3个月内再次暴露的患儿不需要加强接种，全程接种后3个月及以上再次暴露的患儿，应于第0天、第3天各加强接种1剂狂犬病疫苗。既往大量研究表明，2-1-1免疫程序和5针免疫程序均有良好的免疫原性和安全性，两种方案的不良反应发生率没有显著差异。但有研究纳入了1109名使用5针免疫程序和1267名使用2-1-1免疫程序接种狂犬病疫苗的学龄前儿童，每次接种疫苗后观察临床症状30min，并在免疫后24、48、72h进行电话随访，结果显示2-1-1方案在首次接种2剂后出现的发热反应发生率显著高于Essen方案首次接种1剂所诱导的反应，这可能与学龄前儿童的代谢率高以及体温调节能力差等相关。也有研究结果显示，2-1-1免疫程序能在较短时间内达到更高的中和抗体滴度和更高的血清阳转率，这对于儿童头面部暴露或全身多发伤口等高风险暴露可能有积极意义。因此接诊医师应根据患儿年龄和暴露风险等情况综合分析后选择免疫程序。狂犬病疫苗应避免注射在患儿臀部，因为臀部脂肪层较厚，脂肪组织内抗原提呈细胞相对较少，可能影响疫苗的免疫原性，而且臀部内侧有坐骨神经，可能造成损伤。对于2岁及以上患儿，狂犬病疫苗应接种在上臂三角肌；对于2岁以下儿童，由于三角肌发育时间较大腿前外侧肌肉晚，疫苗接种部位应在大腿前外侧肌肉。推荐意见8：对于正在进行国家免疫规划疫苗接种的狂犬病暴露儿童，应按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。（证据等级：A，推荐强度：强推荐）目前我国上市的狂犬病疫苗均为灭活疫苗，研究证实灭活疫苗可与其他疫苗（无论灭活或减毒活疫苗）以任意时间间隔接种，不会相互干扰免疫应答，也不会显著增加不良反应风险。部分儿童，尤其是低龄儿童正处于免疫规划疫苗接种期间，一旦发生狂犬病暴露，应立即进行PEP，包括按照正常程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。六、儿童狂犬病被动免疫制剂应用原则推荐意见9：对于狂犬病暴露儿童，如需使用狂犬病被动免疫制剂，条件允许的情况下首选具有明确儿童适应症的狂犬病被动免疫制剂。（证据等级：A，推荐强度：强推荐）狂犬病被动免疫制剂属于外源获得的抗狂犬病中和抗体（rabiesvirusneutralizingantibody，RVNA），无需经过机体免疫应答即可在伤口局部中和病毒，从而在自身免疫屏障建立之前保护机体免于感染。我国《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》规定，对于Ⅲ级暴露者、Ⅱ级暴露且严重免疫功能低下者、头面部Ⅱ级暴露且不能确定致伤动物健康者，应尽早规范使用狂犬病被动免疫制剂。目前我国临床应用的狂犬病被动免疫制剂主要包括狂犬病HRIG和RmAb。HRIG来源于人血，在流行地区通常供应不足，据估计在全球范围内，只有不足2%的Ⅲ级暴露者使用了HRIG。自1974年HRIG上市以来，在多年使用中陆续有HRIG安全性和有效性的研究发表，但关于HRIG在儿童中的研究较少，美国市场的3款HRIG仅有1款发表了儿童的安全性和有效性数据，我国HRIG产品的说明书中儿童用药部分通常表述为“未专门进行该项针对性试验研究，且无系统可靠的参考文献”或“儿童使用本品的安全性和有效性尚未确立，必须使用时请遵医嘱”。RmAb是近几十年来利用现代基因工程技术开发和生产的新型狂犬病被动免疫制剂，被认为具有高纯度、高保护效力、高安全性、低不良反应、可持续大规模生产等优点，在狂犬病PEP的临床应用中具有良好的前景。我国已有2款RmAb产品获批上市，分别是华北制药的奥木替韦单抗注射液（迅可®）和兴盟生物医药的泽美洛韦玛佐瑞韦单抗注射液（克瑞毕®）。作为我国自主研发的RmAb，奥木替韦单抗注射液的抗体基因来源于健康志愿者，是利用基因重组技术制备的全人源单抗，与鼠源单抗及使用人工改造技术生产的人/鼠嵌合单抗、人源化单抗相比，它不含鼠源IgG基因，不存在异源性，因此不良反应发生率大大降低。奥木替韦单抗注射液动物实验已验证其中和能力可覆盖我国全部种群街毒株，并且其Ⅲ期临床试验结果显示第7、14、42天时，奥木替韦单抗注射液+疫苗组的血清阳转率高于HRIG+疫苗组。奥木替韦单抗注射液上市后还进行了儿童Ⅲ期临床试验，结果表明其联合狂犬病疫苗在18岁以下Ⅲ级狂犬病毒暴露人群中有良好的保护效力和安全性。2024年5月，国家药品监督管理局批准奥木替韦单抗注射液适用人群扩展至2岁及以上儿童。RmAb作为一种高度纯化的抗狂犬病病毒IgG1型中和抗体，目前国外已有研究证实其在2岁以下儿童中应用的安全性与有效性，国内奥木替韦注射液的儿童Ⅲ期临床试验中，也有2岁以下的2例儿童进入试验组，无明显不良事件报告，随访期内未发作狂犬病。同时，泽美洛韦玛佐瑞韦单抗注射液的0~17岁儿童临床研究也有2岁以下儿童入组，目前未见明显不良事件报告。因此，对于2岁以下狂犬病暴露风险极高的患儿，为了获得更好的保护，在充分取得其监护人知情同意的基础上，可考虑使用RmAb。推荐意见10：对于暴露风险较高（如头面部暴露），或特殊部位暴露（如手指、脚趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等），或对于疼痛刺激不能耐受，或正在进行国家免疫规划疫苗接种的狂犬病暴露儿童，如需使用狂犬病被动免疫制剂，推荐使用保护效力更高、不良反应发生率更低、对其他疫苗影响更小的RmAb进行PEP。（证据等级：A，推荐强度：强推荐）儿童自身特点导致容易出现风险较高的暴露，如头面部暴露或全身多处暴露，以及受伤后可能出现延迟就诊、不配合查体和伤口处置等情况，狂犬病发病风险也较高，对规范进行暴露后处置造成一定的挑战。头面部暴露风险高、病情进展快的原因包括：①头面部神经丰富，病毒较易从肌肉组织进入神经；②距离中枢神经近，病毒逆行进入的时间短（病毒逆行扩散的速度约为5~100mm/d）。而全身多处暴露容易遗漏伤口，并且进入的病毒数量相对多，也容易发生突破性感染。RmAb的优势包括对疫苗产生的主动免疫影响小、保护效力更高等。如奥木替韦单抗注射液在儿童Ⅲ级暴露人群中的有效性和安全性研究的数据显示，第7天奥木替韦单抗注射液+疫苗组阳转率显著高于HRIG+疫苗组，第14天和第42天奥木替韦单抗注射液+疫苗组中和抗体水平显著高于HRIG+疫苗组。因此，对于暴露风险较高的患儿，RmAb相较HRIG具有明显优势。手指、脚趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等特殊部位暴露在临床中并不少见，这些部位皮下软组织相对较少，能够容纳的液体量较少，限制了被动免疫制剂的注射剂量。这些部位应按局部可接受的最大量使用，以免出现骨筋膜室综合征、组织坏死等不良后果，若全部伤口注射被动免疫制剂后仍有剩余，应将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉内。RmAb的优势在于其产品浓度更高，奥木替韦单抗注射液为200IU/ml（推荐剂量为20IU/kg），泽美洛韦玛佐瑞韦单抗注射液为6mg/2ml（推荐剂量为0.3mg/kg），而HRIG为200IU/2ml（推荐剂量为20IU/kg）。对于同样体质量的患儿，使用RmAb可以较HRIG减少50%的注射药液总体积，使特殊部位局部获得的中和抗体更多，在提高保护效果的同时减少局部不良反应的发生。由于RmAb比活性高，注射进入人体的总蛋白含量少，再加上黏稠度较低，渗透压接近生理渗透压等原因，局部疼痛的不良反应发生率较HRIG低。儿童对于疼痛刺激耐受度普遍较低，使用痛感更低的RmAb有望增加儿童被动免疫制剂注射的依从性。杨磊等研究分析了HRIG和奥木替韦单抗注射液与6种减毒活疫苗（水痘减毒活疫苗1和2、乙型脑炎减毒活疫苗、麻腮风联合减毒活疫苗、冻干甲型肝炎减毒活疫苗及口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗）的结合活性。结果表明HRIG与所选6种减毒活疫苗均有不同程度的结合，而奥木替韦单抗注射液与6种减毒活疫苗均不结合。该研究提示HRIG和减毒活疫苗存在非特异性结合，从而可能影响减毒活疫苗的免疫效果，而奥木替韦单抗注射液对其他疫苗几乎无干扰。因此现行的狂犬病暴露预防处置工作规范和HRIG使用说明中均明确规定注射HRIG后应按要求推迟接种其他减毒活疫苗，但RmAb不需要考虑推迟。因此，为避免对其他疫苗的免疫应答干扰，儿童在按免疫规划程序接种减毒活疫苗的同时发生狂犬病暴露，如需使用被动免疫制剂，建议选择RmAb进行PEP。推荐意见11：对于严重免疫功能低下的狂犬病暴露儿童，无论是否曾全程接种狂犬病疫苗，本次暴露除应进行规范伤口处置、全程接种狂犬病疫苗外，还应使用狂犬病被动免疫制剂，建议被动免疫制剂首选RmAb。（证据等级：A，推荐强度：强推荐）多种病因可造成儿童严重免疫功能低下，如CD4+T淋巴细胞（CD4）计数未达标准的HIV患儿（5岁以下：CD4计数<25%；5岁及以上：CD4计数<200个/mm3）。此类患儿对于狂犬病疫苗可能产生应答不足。WHO推荐应使用最佳的PEP方案，包括非常彻底的伤口冲洗、全程接种高质量的疫苗以及应用高质量的被动免疫制剂，如条件允许，可在2~4周后检测RVNA，以评估是否需要额外剂量的疫苗。目前研究发现RmAb安全性高，对主动免疫影响小，保护效力更强，因此对于此种情况推荐首选RmAb，以期得到最佳保护。推荐意见12：如狂犬病暴露儿童伤口较多，按体质量计算的狂犬病被动免疫制剂不足以浸润注射全部伤口，推荐用0.9%氯化钠溶液适当稀释到足够体积再进行注射。（证据等级：A，推荐强度：强推荐）儿童狂犬病暴露患者，尤其是低龄患儿通常体质量较轻，如果伤口比较深大，或全身存在多个伤口，WHO狂犬病疫苗立场文件以及我国现行狂犬病暴露预防处置工作规范都建议用0.9%氯化钠溶液适当稀释狂犬病被动免疫制剂，以确保所有伤口得到了良好的浸润。如果遗漏伤口未使用被动免疫制剂，存在发生突破性感染的风险。目前对于HRIG和RmAb可以稀释到的最低浓度尚缺乏研究。七、儿童狂犬病暴露的破伤风预防原则推荐意见13：狂犬病暴露儿童应按照国家规范要求预防破伤风。（证据等级：A，推荐强度：强推荐）狂犬病暴露伤口多数由于被哺乳动物唾液污染，属于破伤风高风险暴露，尤其是猫咬伤造成的穿刺伤，不易进行彻底冲洗、消毒，更可能导致破伤风。有研究回顾分析了我国2000年1月1日至2022年10月30日发表的151篇成年人破伤风文献，发现动物致伤引起的破伤风占4.71%，