（2025）ESPEN指南：外科手术中的临床营养（更新版）解读

2025ESPEN指南：外科手术中的临床营养（更新版）解读欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）每隔3-5年会对外科手术临床营养指南进行更新，2025版更新版在2021版基础上，整合了近4年全球多中心大样本临床研究证据，对围手术期临床营养的多个核心问题进行了推荐调整，更贴合当前加速康复外科（ERAS）理念下的临床实践需求，对全球外科临床营养管理具有重要指导意义。一、指南更新背景与制定基础2021版ESPEN外科手术临床营养指南发布后，全球范围内开展了多项针对围手术期营养干预的大样本随机对照试验（RCT）和真实世界研究，多项研究结果对原有推荐意见形成了新的证据支持或修正，例如不同营养风险人群干预获益的差异、免疫营养的适用范围、术后早期进食的安全性边界等问题都有了新的循证依据。2025版指南采用GRADE分级系统对证据质量和推荐强度进行重新评估，共更新21条推荐意见，新增8条针对新型外科术式（如机器人手术、微创减重手术）的营养管理推荐，整体证据等级较上一版明显提升。二、核心更新内容解读1.营养筛查与评估的流程优化2025版指南明确要求，所有拟接受外科手术的患者，必须在入院24小时内完成营养风险筛查，优先推荐使用NRS2002工具；对于NRS2002评分≥3分的患者，进一步开展全面营养评估，包括体重变化、肌肉量测定、血清白蛋白水平、进食能力评估等。与旧版相比，新版指南首次推荐将骨骼肌含量测定（通过CT或生物电阻抗分析）作为营养评估的常规项目，明确指出低肌肉量是独立于BMI的不良预后预测因子，即使是BMI正常或超重的患者，低肌肉量也提示高营养风险，需要提前进行营养干预。2.营养干预指征的调整旧版指南推荐对于中度营养不良患者术前给予7-14天营养干预，新版指南在此基础上进一步明确：对于NRS2002≥5分或严重营养不良的患者，即使需要限期手术，也推荐术前给予5-7天的营养干预，不会显著增加手术延迟风险，反而可以降低术后并发症发生率。对于低营养风险（NRS2002<3分）的患者，不推荐术前常规给予肠外营养补充，即使是接受大型腹部手术的患者，术前常规营养干预也不会带来额外获益。3.不同术式围手术期营养策略更新针对微创外科手术的普及，新版指南明确：接受常规腹腔镜、机器人辅助微创手术的患者，营养支持路径与开放手术一致，不需要刻意调整干预强度；但对于手术时间超过3小时、预计术后进食延迟超过3天的微创手术患者，仍需要常规计划术后营养支持。对于减重代谢手术，新版指南新增推荐：术前所有患者均需常规筛查维生素D、铁、维生素B12等微量营养素缺乏，术前存在缺乏者需提前补充，术后第一年每3个月复查一次微量营养素水平，长期维持补充，降低远期营养相关并发症风险。对于消化道肿瘤手术，新版指南推荐术前不需要常规因为肠道准备延长禁食时间，除了上消化道大手术，其余手术术前6小时禁食固体食物、术前2小时禁清饮料即可，不会增加误吸风险，同时可以减少术前饥饿感和术后胰岛素抵抗。4.免疫营养的推荐修正免疫营养是既往指南讨论的热点，2025版指南基于新的大样本研究结果，修正了旧版的推荐范围：仅推荐存在中重度营养风险、接受消化道肿瘤大型手术的患者，术前给予5-7天的免疫营养（添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、精氨酸的肠内营养制剂），低营养风险患者接受免疫营养不会降低术后并发症发生率，不推荐常规使用。对于肠外营养中添加谷氨酰胺，新版指南明确仅推荐用于术后需要长期肠外营养支持的低氮血症患者，不推荐常规添加，避免增加医疗负担。5.术后营养支持的路径优化贴合ERAS理念，新版指南进一步强化了术后早期进食的推荐：除了存在吻合口漏高危因素、术后胃排空障碍的患者，所有腹部手术患者术后24小时内即可开始进食清流质，逐步过渡到正常饮食，早期进食不会增加吻合口漏风险，反而可以促进胃肠功能恢复，缩短住院时间。对于术后无法经口进食的患者，优先选择肠内营养支持，推荐术后24-48小时内开始肠内营养，只要胃肠道功能允许，不推荐首选肠外营养。对于术后7天仍无法经口满足能量需求的患者，推荐补充性肠外营养支持，避免长期能量负平衡影响伤口愈合。6.特殊人群的营养管理推荐新版指南新增了老年外科患者、肥胖患者两个特殊人群的营养管理推荐：对于70岁以上接受大型手术的老年患者，推荐常规将肌肉量减少纳入营养评估，即使BMI正常，也需要根据肌肉量情况制定营养干预方案，能量供应推荐按照25-30kcal/kg/d（实际体重）供给，蛋白质按照1.2-1.5g/kg/d供给，高于普通成人的推荐量，帮助维持肌肉量。对于肥胖患者（BMI≥30kg/m²），推荐按照校正体重计算能量供给，蛋白质按照1.5-2.0g/kg/d（实际体重）供给，不推荐术前低热量限制，避免进一步丢失肌肉量。三、对我国临床外科营养实践的启示2025版ESPEN指南基于高质量循证证据对围手术期临床营养管理进行了系统更新，对于我国外科临床实践具有重要的参考价值。首先，我国当前临床中营养筛查和评估的普及率仍有待提升，指南明确的筛查流程和肌肉量评估的推荐，提示临床需要重视术前营养风险的早期识别，尤其是对于正常BMI的低肌肉量患者，避免遗漏高风险人群。其次，针对不同术式和特殊人群的分层管理推荐，符合当前个体化精准医疗的发展趋势，我国临床可以结合国内患者的营养状况特点，参考指南推荐制定本土化的营养管理路径。最后，新版指南进一步强化了肠内营养优先、早期进食的理念，贴合ERAS在我国的推广需求，有助于进一步规范围手术期营养干预，降低不必