（2025）EULAR建议：累及肾脏的系统性红斑狼疮的管理（更新版）解读

2025EULAR建议：累及肾脏的系统性红斑狼疮的管理（更新版）解读2025年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）更新了累及肾脏的系统性红斑狼疮（临床简称狼疮性肾炎，LN）的管理建议，本次更新基于2019版指南发布后5年间新增的高质量循证医学证据，围绕LN的分层治疗、目标设定、新型药物定位、特殊人群管理等多个临床热点问题进行了调整优化，对全球LN的规范化诊疗具有重要指导意义，本文对核心更新内容进行系统解读。一、本次更新的背景与整体定位EULAR自1999年起陆续发布LN管理指南，2019版指南首次明确了LN以「肾脏完全缓解」为核心治疗目标，并对免疫抑制方案进行了分层推荐，奠定了现代LN规范治疗的基础。近5年来，多个针对LN的新型生物制剂大规模随机对照试验（RCT）公布了长期随访结果，同时大样本真实世界研究也为传统免疫抑制剂的安全性、减停策略提供了更多高级别证据，因此EULAR启动本次更新，整合新证据进一步细化推荐条目，更加强调个体化分层治疗、长期预后改善以及疗效与药物安全性的平衡，整体更贴合当前临床实际需求。二、核心推荐更新内容解读1.治疗目标与应答评估的更新本次更新进一步明确了LN治疗的分层目标：对于所有活动性LN，均建议在诱导治疗6-12个月内达到肾脏缓解，其中完全缓解（CR）的定义仍维持蛋白尿<0.5g/24h、血清肌酐稳定或不超过基线值15%，但新增推荐「部分缓解（PR）也可作为无法达到完全缓解患者的可接受目标，可显著降低长期肾脏进展风险」，纠正了临床中仅追求完全缓解的过度治疗倾向，避免为达标过度提升免疫抑制强度带来的安全风险。同时，本次更新强调应每3个月监测一次肾脏应答，对于诱导治疗3个月无任何应答、6个月未达到部分缓解的患者，应及时调整治疗方案，而非等到12个月再调整，这一调整有助于更早干预难治性病例，避免不可逆肾脏损伤，改善长期预后。2.诱导缓解治疗方案的更新对于III/IV型（合并或不合并V型）中重度活动性LN，2019版推荐环磷酰胺（CYC）或吗替麦考酚酯（MMF）作为一线诱导方案，本次更新进一步提升了B细胞靶向生物制剂的一线定位：推荐在糖皮质激素基础上，可选择「MMF+贝利尤单抗」作为一线诱导方案，这一推荐基于BLISS-LN研究4年长期随访结果，证实联合贝利尤单抗相比传统免疫抑制剂单药，可显著提高长期完全缓解率，降低终末期肾病（ESRD）发生风险达50%以上，同时不增加严重感染风险，循证证据充分。对于合并膜性病变的V型LN，本次更新明确推荐钙调磷酸酶抑制剂（CNI，他克莫司/环孢素）联合MMF作为一线方案，对于高风险病例也可联合生物制剂，改变了既往V型LN方案不统一的局面。此外，本次更新进一步优化了糖皮质激素的诱导剂量，推荐起始泼尼松剂量不超过0.5mg/kg/d，相比既往的0.75-1mg/kg/d进一步降低，强调大剂量激素冲击仅用于急性进展性狼疮肾炎，避免了激素过度使用带来的不良反应。3.维持缓解治疗方案的更新维持治疗阶段，本次更新明确了维持治疗的最低时长：建议达到完全缓解后，维持治疗至少持续3年才可考虑逐步减停免疫抑制剂，对于仍存在低疾病活动度、自身抗体持续阳性的患者，建议延长维持时间，降低复发风险。在药物选择上，本次推荐MMF或CNI作为一线维持治疗，对于诱导阶段联合生物制剂达到缓解的患者，建议维持阶段继续使用生物制剂，长期维持可显著降低复发率，不增加安全性风险。此外，本次更新新增了减停推荐：对于持续缓解5年以上、肾损伤完全逆转、自身抗体转阴的患者，可考虑停用所有免疫抑制剂，仅小剂量激素维持或停用激素，这为长期缓解患者的减药提供了明确依据，减少了不必要的长期用药。4.难治性LN的管理更新对于一线诱导治疗无效的难治性LN，本次更新推荐优先使用利妥昔单抗（CD20单抗）作为二线治疗，也可选择泰它西普等新型B细胞靶向药物，不推荐长期使用大剂量激素或重复环磷酰胺冲击，避免严重感染等不良反应的发生。对于合并肾间质血管病变、抗磷脂抗体阳性的LN患者，本次更新强调规范抗凝/抗血小板治疗，降低血栓事件对肾脏预后的影响，填补了既往指南的空白。5.特殊人群管理的更新妊娠相关LN管理是本次更新的重点内容之一，推荐LN患者备孕前必须达到肾脏完全缓解至少6个月，停用致畸药物（如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、ACEI/ARB）至少3个月才可备孕；妊娠期间，推荐羟氯喹、他克莫司、低剂量泼尼松作为安全用药，对于妊娠期间复发的LN，推荐根据病情使用激素控制，必要时可使用利妥昔单抗，明确了既往不明确的妊娠期间用药安全范围，有助于改善妊娠结局。此外，对于老年LN、合并慢性乙肝/结核等感染的LN，本次更新也强调了降低免疫抑制强度、优先选择不良反应更少的生物制剂，进一步平衡疗效与安全性。三、对我国临床实践的启示本次2025EULAR更新的LN管理建议，整合了全球最新的循证证据，更加符合当前精准个体化治疗的理念，对我国LN诊疗有重要参考价值：首先，我国是SLE高发国家，LN发生率可达40%-60%，本次指南更积极推荐早期联合生物制剂的策略，有助于提高我国LN的整体缓解率，降低终末期肾病的发生率，减轻社会疾病负担；其次，指南强调激素剂量优化、尽早减停，有助于减少长期激素带来的骨质疏松、感染、代谢异常等不良反应，改善患者生存质量；最后，本次