（2025）HFA、HFSA、JHFS临床共识声明：左心室射血分数在心衰诊断和治疗中的应用解读

2025HFA、HFSA、JHFS临床共识声明：左心室射血分数在心衰诊断和治疗中的应用解读一、共识发布背景与核心价值2025年由欧洲心脏病学会心力衰竭协会（HFA）、美国心力衰竭学会（HFSA）、日本心力衰竭学会（JHFS）联合发布的这份共识，是首次全球三大心衰学术组织共同针对左心室射血分数（LVEF）这一核心指标发布的跨区域共识声明。近年来，心衰诊疗领域取得突破性进展，LVEF作为心衰分类、诊断和治疗决策的核心指标，其临床应用存在诸多误区：一方面不同中心LVEF测量标准化程度差异大，结果变异率高；另一方面，随着药物和器械治疗的进步，LVEF可发生显著动态改变，原有基于静态LVEF的诊疗逻辑已经无法满足临床需求。这份共识的核心目标就是统一LVEF的测量规范、优化基于LVEF的心衰分类框架、明确LVEF在诊断和治疗中的指导价值，为全球临床实践提供统一标准。二、LVEF概念与测量规范的更新要点共识首先明确了LVEF的定义：LVEF是左心室收缩期每搏输出量占左心室舒张末期容积的百分比，是反映左心室整体收缩功能的最常用指标。在测量规范上，共识做出了明确的强制性要求：首选成像方式为经胸超声心动图，推荐采用双平面Simpson法作为LVEF测量的金标准，不推荐采用M型超声单点测量法用于心衰分类诊断。明确了常见的误差来源：包括心内膜边界显示不清、心室容积估算错误、操作人员技术差异、心律失常（如房颤）干扰等，对于超声图像质量差、测量结果存疑的患者，推荐采用心脏磁共振（CMR）进行LVEF验证，CMR是目前LVEF测量准确度最高的影像学方法。强调了LVEF的动态属性：LVEF不是患者一成不变的固有特征，可随着疾病进展、治疗干预发生显著变化，要求临床对心衰患者定期复查LVEF，根据最新LVEF结果调整诊疗策略，而非依赖初诊时的静态结果。三、基于LVEF的心衰分类框架的优化共识保留了目前全球通用的四分类框架，同时进一步明确了分类的动态规则：维持原有LVEF切点不变，即：①射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF＜40%；②射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF40%~49%；③射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%；④射血分数改善的心衰（HFimpEF）：基线LVEF＜40%，经治疗后复查LVEF≥40%。本次共识最大的分类更新是明确了HFimpEF作为独立分类的临床意义，打破了原有“一次分类终身不变”的静态逻辑。共识强调，所有心衰患者都应在启动规范治疗后3~6个月复查LVEF，对于LVEF较基线升高≥10%且达到≥40%的患者，应单独分类为HFimpEF，这类患者的预后优于LVEF未改善的HFrEF，但疾病并未治愈，需要持续治疗管理。四、LVEF在心衰诊断中的应用更新共识纠正了临床中两个常见的诊断误区：第一，不能仅凭LVEF正常排除心衰。HFpEF患者LVEF多处于正常范围，但存在明显的左室重构、舒张功能异常和心衰症状，因此诊断心衰必须结合症状（呼吸困难、乏力、水肿）、体征、利钠肽水平、心脏结构功能异常四个维度，LVEF只是分类指标，不是排除指标。第二，不能仅凭LVEF降低诊断心衰。无症状性左心室收缩功能障碍患者仅存在LVEF降低，无心衰症状和体征，不能诊断为心衰，仅属于心衰高危人群，需要危险因素干预和定期随访。此外，共识提出对于急性新发心衰患者，应在发病后2~4周复查LVEF，部分一过性LVEF降低（如应激性心肌病、急性心肌炎导致的LVEF降低）可恢复正常，避免长期错误分类。五、LVEF指导心衰治疗的核心推荐共识结合最新临床研究证据，明确了不同LVEF分层的治疗推荐，核心更新包括以下几点：HFrEF（LVEF＜40%）：延续原有四类基础治疗的推荐，即ARNI（或ACEI/ARB不能耐受时）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、SGLT2i，四类药物均为I/A级推荐，应尽早联合启动，无需等待症状加重或LVEF进一步降低。对于符合指征的患者，推荐积极植入ICD预防猝死、CRT治疗纠正心室不同步。HFmrEF（LVEF40%~49%）：本次共识明确推荐所有HFmrEF患者尽早启用上述四类基础药物，既往HFmrEF缺乏明确的治疗证据，最新的多项荟萃分析和随机对照研究显示，四类药物均可降低HFmrEF患者的死亡率和住院风险，因此升级为I类推荐。HFpEF（LVEF≥50%）：共识明确推荐所有HFpEF患者无论是否合并糖尿病，均常规使用SGLT2i，这是目前唯一被证实可降低HFpEF不良预后的药物类别，为I/A级推荐。对于合并高血压的患者积极控制血压，合并房颤的患者规范抗凝和心率管理。HFimpEF（LVEF治疗后≥40%）：本次共识做出了非常重要的临床推荐：HFimpEF患者即使症状完全缓解，也不能停用原有抗心衰治疗，停药会导致LVEF再次下降、心衰复发，死亡率显著升高，需要长期维持原治疗方案，仅可根据患者耐受情况调整药物剂量。六、对我国临床实践的启示与存在的挑战这份共识对我国心衰规范化诊疗具有重要的指导意义，首先需要推广LVEF测量的标准化，我国很多基层医疗机构目前仍采用M型测量LVEF，误差较大，需要逐步推广双平面Simpson法，提高测量准确性；其次，应建立动态监测LVEF的临床习惯，避免静态分类；第三，落实全LVEF范围SGLT2i的应用，无论LVEF高低，确诊心衰后都应启动SGLT2i治疗，同时强调HFimpEF患者长期用药的重要性，避