大连市幼儿园幼儿学籍信息采集单

大连市幼儿园幼儿学籍信息采集单一、基本信息栏项目填写内容备注采集单编号____________幼儿园统一编制幼儿姓名____________需与户口簿/出生证完全一致性别□男□女出生年月____年____月____日精确到日，以户口簿/出生证为准国籍____________如：中国民族____________以户口簿登记为准身份证号码____________有户口必填，无户口暂不填血型□A型□B型□AB型□O型□未知□未定如实选择入园日期____年____月____日以实际入园日为准班级小班（）班/中班（）班/大班（）班由幼儿园填写就读方式□走读□寄宿大连幼儿园以走读为主健康状况□良好□一般□体弱（需说明：）□残疾（附残疾证编号：）有残疾需提供残疾证复印件既往病史及过敏史疾病：________过敏物（食物/药物/其他）：________需如实填写，关联日常饮食安全是否独生子女□是（附独生子女证编号：________）□否有证需提供复印件是否留守儿童□非留守儿童□单亲留守儿童□双亲留守儿童按父母外出情况判定是否进城务工人员子女□是□否户口非本县区者选“是”是否孤儿□是□否二、户籍与居住信息栏项目填写内容备注户口性质□农业□非农业（□城市□县城□乡镇）非农业需细化类型户籍地址____省____市____区____街道____社区____号____单元____室按户口簿红印地址填写出生地____省____市____区（县）以户口簿/出生证为准籍贯____省____市____区（县）以父亲籍贯为准（无户口时）现居住地址____省____市____区____街道____社区____号____单元____室实际居住/租住地址房屋产权情况□自有房产（房产证号：________）□租赁（租赁期限：____年____月至____年____月）自有房产需提供房产证复印件房屋所有权人与幼儿关系____________如：父母、祖父母等三、监护人信息栏（必填2名，优先父母）监护人一（首选父亲/母亲）项目填写内容备注姓名____________与幼儿关系____________如：父亲、母亲身份证号码____________需填写完整学历□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上职业□工人□农民□公务员□军人□教师□医生□自由职业□其他：________□无业按实际职业选择工作单位____________无工作填“务农”或“无”联系电话固定电话：________手机号码：________手机号码需能正常接听是否主要接送人□是□否关联离园交接安全监护人二（次选父母/其他亲属）项目填写内容备注姓名____________与幼儿关系____________如：母亲、祖父身份证号码____________需填写完整学历□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上职业□工人□农民□公务员□军人□教师□医生□自由职业□其他：________□无业按实际职业选择工作单位____________无工作填“务农”或“无”联系电话固定电话：________手机号码：________确保紧急情况可联系委托接送授权□可委托接送□不可委托接送委托接送需另行提交书面授权四、材料提交与核验栏（教师填写）需提交材料清单提交情况（□已交□未交）备注（复印件需与原件相符）幼儿户口簿原件及户主页、幼儿页复印件□□必需材料幼儿出生医学证明原件及复印件□□无户口幼儿必需父母（监护人）身份证原件及复印件□□必需材料房产证/租赁合同原件及复印件□□核实居住地址儿童预防接种证原件及查验证明□□关联健康入园儿童保健手册原件□□必需材料特殊证明材料（独生子女/残疾/低保等）□□有则提交五、承诺与审核栏家长承诺：本人保证所填写信息及提交材料真实有效，如有不实，自愿承担相应责任。家长签名：__________日期：____年____月____日幼儿园审核：□信息完整□材料齐全□信息与材料一致□需补正（补正内容：________）审核教师签名：__________日期：____年____月____日学籍录入状态：□已录入全国学前教育管理信息系统□待录入录入人签名：__________学籍号：__________填写说明本采集单为大连市幼儿园学籍建立必备材料，需由幼儿监护人如实填写，字迹清晰可辨；带“□”项目请打“√”选择，需填写内容不得留白，无相关信息填“无”；复印件